1、1,營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！,危重患者的營養(yǎng)支持,1.危重癥與營養(yǎng)支持 2.腸外營養(yǎng)支持 3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持 4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題 5.危重病人營養(yǎng)支持原則,1.危重癥與營養(yǎng)支持,1.1流行病學(xué) 1.2營養(yǎng)不良 1.3營養(yǎng)支持概念 1.4危重病人營養(yǎng)支持目的 1.5危重病人營養(yǎng)支持時機 1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 1.7危重病人能量補充原則,1.1流行病學(xué),住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60% 年齡75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65% 呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45% 惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85% ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%,1.2營養(yǎng)不良,1原因 2分類特征 3結(jié)果

2、4篩查和評價,食物的攝入量不足； 營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙； 營養(yǎng)的需求量增加； 營養(yǎng)素的丟失增加； 入院時忽視了病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估。,1、消瘦型營養(yǎng)不良：為能量缺乏型。 表現(xiàn)為人體重明顯下降、肌酐/身高指數(shù) 及其他人體測量值都較低，但血清蛋白水 平可基本正常。 2低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：又稱水腫型或 惡性營養(yǎng)不良：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn) 為血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫 功能下降，但人體測量指標值基本正常。 3、混合型營養(yǎng)不良：兼有上述兩種類型的 特征，屬蛋白質(zhì)能量缺乏型。系一種重的 營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，感染及 并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后較差，是一種極 其嚴重而且危及生命的營養(yǎng)不良。,低

3、蛋白血癥,血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分 血清總蛋白60-80g/l 血清清蛋白40-55g/l 血清總蛋白60 g/l或清蛋白 25g/l稱為低蛋白血癥,營養(yǎng)消耗 營養(yǎng)需求 營養(yǎng)攝入,營養(yǎng)不良,并發(fā)癥,疾 病,并發(fā)癥增加 傷口愈合延遲 吸收不良 死亡率增加 住院期延長,營養(yǎng)不良的結(jié)果,醫(yī)療費用增高,1.病史 營養(yǎng)不良的原因2.靜態(tài)指標人體測量指標,標準值% = 100,體重,實測體重標準或平時體重,體重下降和營養(yǎng)不良狀況 標準值 營養(yǎng)狀況 90 無營養(yǎng)不良 8090 輕度營養(yǎng)不良 6080 中度營養(yǎng)不良 60 重度營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的篩查和評價,營養(yǎng)不良的篩查和評價,體質(zhì)指數(shù)（BMI）

4、BMI=體重（kg）/身高（） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能營養(yǎng)不良 18： 營養(yǎng)不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡風險極大 BMI20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳 老年人BMI22即可提示營養(yǎng)不良,1.3營養(yǎng)支持概念,早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響?，F(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用

5、，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,1.4危重病人營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。,1.5營養(yǎng)支持的時機,1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。 2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。 3、臨床無大出血情況。 4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。

6、 5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療 趨于穩(wěn)定； 6、膽道梗阻解除。,1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。,1.7危重病人能量補充原則,重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kca

7、l/kgday）；被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）。,2 腸外營養(yǎng)支持（PN）,2.1 應(yīng)用指征； 2.2 經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則； 2.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。,2.1應(yīng)用指征,不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）的途徑。主要指 1）胃腸道功能障礙的重癥病人； 2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。 對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不

8、及時有效地給予PN，將使其死亡的風險增加3倍。,胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。,存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡； 嚴重肝功能衰竭，肝性腦??； 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥； 嚴重高血糖尚未控制。,2.2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,【碳水化合物】 碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化

9、合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。,【脂肪乳劑】 脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。,【氨基酸/蛋白質(zhì)】： 一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1: 11: 3。重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0

10、.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1gN。,【水、電解質(zhì)的補充】 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血生化指標。,【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】 重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。,23 腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,ICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)

11、液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。,3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征禁忌征 3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管,3. 1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。,，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、

12、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。,任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominal compartment syn-drome，簡稱ACS）,（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。 （2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。,（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維

13、胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。,（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。,經(jīng)鼻胃管途徑,經(jīng)鼻空腸置管,經(jīng)胃/空腸造口,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù),腸內(nèi)營

14、養(yǎng)的途徑,對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。,33 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險。通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。,在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200m

15、l、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。,3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤 吸、腹脹、腹瀉、便秘 代謝性并發(fā)癥,3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管,1 營養(yǎng)管植入法 2 腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置 3 腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法 4 營養(yǎng)管的護理,3.5.1營養(yǎng)管置入法,術(shù)前將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營養(yǎng)管與胃管分開，在營養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營養(yǎng)管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，尾端在鼻

16、孔外固定。,3.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制,（1）藥廠生產(chǎn)的能全力、瑞素等營養(yǎng)液。 （2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營養(yǎng)液。 （3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營養(yǎng)湯。,3.5.3腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法,術(shù)后第2天經(jīng)營養(yǎng)管注入5% GS 40 ml+10% KCL 10 ml，每天23次，以刺激腸蠕動；第3天營養(yǎng)液注入采用重力勻速滴注或泵持續(xù)泵入，總量約500 ml，以50 ml/h泵入；第4天約1 000 ml，以70 ml/h泵入；第5天約1 500 ml，以100 ml/h泵入，逐日根據(jù)患者情況調(diào)整，但每日總量不超過2 000 ml。同時根據(jù)管喂量適當調(diào)整輸液量，但需保證每天的液體

17、量在2 5003 000 ml。手術(shù)后第6、7天開始經(jīng)口進流質(zhì)飲食后，逐步增加口服量，營養(yǎng)液灌注量應(yīng)逐漸減少，以過渡到順利拔除十二指腸營養(yǎng)管。,3.5.4營養(yǎng)管的護理,（1）術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管帶給患者的好處，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護士保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。 （2）術(shù)后檢查營養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好。 （3）每次給完營養(yǎng)液后都應(yīng)該用溫開水沖洗營養(yǎng)管，以確保營養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。 （4）營養(yǎng)管的留置時間可依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況而定，患者恢復(fù)良好則在術(shù)后1014 d拔除；若患者的聲帶麻痹，飲水嗆咳，為了維持患者每天的液體量，則應(yīng)該等到患者聲帶

18、功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不能經(jīng)口進食，這時就完全靠營養(yǎng)管來給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，直到吻合口瘺愈合并能經(jīng)口進食后再拔除營養(yǎng)管。,對于食管癌和賁門癌患者，均應(yīng)考慮置入營養(yǎng)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既維持了患者營養(yǎng)需要量，促進了傷口愈合，又減少了靜脈輸液的量和時間，而且減輕了患者的負擔。,4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題,4.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用 4.2 重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療,谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。 接受腸外營

19、養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。 靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。 燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。,應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素直接影響各類重癥病人的預(yù)后。 目標血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率。 任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。,危重病人營養(yǎng)支持原則,1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 2：重