1、病 情 匯 報(bào),基本資料,床號(hào)：1床 姓名：李慶珍 性別：女 年齡：82歲 付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,主訴及診斷,主訴：胸悶、氣喘2月，加重1天 診斷：1、冠心病，心律失常，房顫 高血壓病2級(jí)，極高危，心功能3級(jí) 2、慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染？ 3、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,現(xiàn) 病 史,患者于2月前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽，無(wú)明顯咳痰，無(wú)明顯發(fā)熱，亦無(wú)頭痛、胸痛等不適。患者數(shù)天前于外院住院治療，期間治療不詳，現(xiàn)患者因癥狀無(wú)明顯改善且1天前胸悶、氣喘加重，要求轉(zhuǎn)院來(lái)我科，門(mén)診以“冠心病，心律失常，房顫，心功能3級(jí)”收入我科。 起病來(lái)，患者精神 、飲食差， 睡眠較差，大小便未見(jiàn)明顯改變， 體力體重有

2、所下降。,既往史： 冠心病、高血壓病史；慢性支氣管炎病史（慢性咳嗽）；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史（長(zhǎng)期關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)紅腫）；否認(rèn)乙肝、結(jié)核及血吸蟲(chóng)等傳染病病史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史。,入院查體,T:36.8，Bp：158/80mmHg，SPO2 95%，P:100次/分，R:18次/分。患者神清，雙瞳等大等圓，直徑約6，對(duì)光反應(yīng)靈敏，咽紅，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)明顯腫大，未見(jiàn)膿點(diǎn)。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，HR100-120次/分，房顫律。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)病理征未引出。,輔助檢查,生化指標(biāo)：TnI ：0.03

3、ng/ml； BNP ：839 pg/ml； 血 常 規(guī)：WBC 9.3 G/L；NE 7.2 G/L； 心電圖示：快速室律房顫 伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 胸部平片示：慢性支氣管炎，肺心病,鑒別診斷,1、明確胸悶氣喘的病因： 慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染？ 心功能不全？ 2、明確是否存在其他系統(tǒng)感染： 主要包括肺部感染、泌尿系及消化 系統(tǒng)感染，特別是肺部感染仍需與 肺結(jié)核及腫瘤等鑒別。,治療,檢查計(jì)劃：完善三大常規(guī)，肝腎糖電解， BNP，血?dú)夥治?，心臟彩超等。 治療措施： 給予抗炎，降壓，祛痰，利尿，持續(xù) 鼻導(dǎo)管吸氧等對(duì)癥支持治療。向上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)病情，根據(jù)檢查結(jié)果及患者病情變化適時(shí)調(diào)整治療方案。 用

4、 藥：抗炎頭孢哌酮他唑巴坦針 降壓甘露醇 祛痰蘇萊樂(lè) 利尿藥用炭片,護(hù)理要點(diǎn),1. 迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，迅速清除毒物，減少毒物吸收。 立即脫去污染衣物，用清水沖洗全身污染部位。 遵醫(yī)囑予以洗胃，導(dǎo)瀉等治療。 2. 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè),3. 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸。 患者氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)正確使用呼吸機(jī)，保證有效通氣，遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，并根?jù)檢查結(jié)果合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式及參數(shù)；正確識(shí)別呼吸機(jī)報(bào)警，及時(shí)排除故障。 保持床頭抬高30,4.用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑定時(shí)應(yīng)用阿托品，注意病人體征是否達(dá)到阿托品化，避免阿托品中毒。 早期遵醫(yī)囑給予足量氯解磷定，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止液體外滲，注意配伍禁忌。 用藥期間注意觀察患者出入量情況,5.基礎(chǔ)護(hù)理 患者帶管期間做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預(yù)防口腔炎。 加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，保持清潔干燥，尿道口消毒，防止發(fā)生尿路感染。 保持保持床單位整潔，定時(shí)協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡。,6.心理護(hù)理 注意與病人家屬的溝通，及時(shí)解釋和說(shuō)明病情，緩解家屬的緊張和焦慮