1、第一節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人的護理,1,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、鈣質(zhì)沉著、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，使單個或多個心臟瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和/或關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)和功能障礙 風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，為風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，多40歲。在我國仍為主要的心臟病之一。 瓣膜粘液樣變性和老年人的瓣膜鈣化在我國日漸增多。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,3,PPT學(xué)習(xí)交流,三尖瓣及肺動脈瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔側(cè)尖,肺動脈瓣,4,PPT學(xué)習(xí)交流,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,5,PPT學(xué)習(xí)交流,心臟瓣膜(上面觀),前尖,后尖,隔側(cè)尖,前尖,后

2、尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,6,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,風(fēng)濕熱是引起心臟瓣膜病的最常見原因，風(fēng)濕熱可引起心臟炎，包括心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜（瓣膜是心內(nèi)膜的一部分）炎。 二尖瓣受侵犯最常見，其次是主動脈瓣，三尖瓣少見，肺動脈瓣罕見 主要病理改變是瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,病理解剖和病理生理-二尖瓣狹窄,正常46 2 ，當(dāng)瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。輕度：1.5-2.0 2 中度：1-1.5 2 重度： 1.0 2,左房壓 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓慢性 肺淤血 肺血管壁增厚 觸發(fā)小動脈 肺間質(zhì)水腫

3、肺順應(yīng)性 收縮 小氣道阻塞 肺血管床閉塞 呼吸困難 肺動脈高壓,左房壓對肺循環(huán)和呼吸的影響,8,PPT學(xué)習(xí)交流,病理解剖和病理生理-二尖瓣關(guān)閉不全,由于在急性風(fēng)濕性心臟炎過程中，出現(xiàn)二尖瓣葉穿孔或攣縮，瓣環(huán)擴大，腱索、乳頭肌受累后粘連縮短，牽拉瓣膜或瓣膜粘連而使二尖瓣不能完全閉合,收縮期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而擴大 舒張期，左心室接收正常肺循環(huán)回流血液外，還要接受返流到左房的血液，導(dǎo)致舒張期負(fù)荷過重，發(fā)生左室擴大，甚至心衰，最終導(dǎo)致肺淤血和肺動脈高壓。最終也可以導(dǎo)致右心衰。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,病理解剖和病理生理-主動脈瓣狹窄,正常主動脈瓣口面積2.5-3.5 2 輕度狹窄1.

4、5 2；中度狹窄1.0 2;重度狹窄0.4 2,病初（代償期）: 左室壓力向心性肥厚維持正常 室壁應(yīng)力和心排量 左室肥厚順應(yīng)性舒張末壓左房后負(fù)荷左房代償性肥厚維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高 病程晚期：左室舒張末容量室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維化左心衰,10,PPT學(xué)習(xí)交流,病理解剖和病理生理-主動脈瓣關(guān)閉不全,左室舒張期接受左房和主動脈反流來血液 左心室容量負(fù)荷增加 左室擴張、肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭及右心衰竭,11,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-健康史,1、一般資料 2、評估病人的瓣膜性心臟病是否為風(fēng)濕熱引起，可詢問：青少年時期的感染病史；是否出現(xiàn)過多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或邊緣性紅斑、舞蹈癥

5、等風(fēng)濕熱的癥狀；家族史 3、存在的問題 包括發(fā)病、癥狀出現(xiàn)、用藥情況等 4、既往史 5、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系、家庭的經(jīng)濟狀況等,12,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,癥狀：與狹窄程度有關(guān)，不同程度的呼吸困難、咯血、咳嗽及右心衰的表現(xiàn)（上腹部飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐，肝大、腹水等） 體征： 1、二尖瓣面容 2、二狹心臟體征 心尖區(qū)S1亢進及開瓣音 心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導(dǎo)） 3、肺動脈高壓體征 P2亢進、分裂 相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致雜音 4、右心室擴大體征,13,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,癥狀：左心功能不全的表現(xiàn)，后期肺淤血引起呼吸困難，最終出現(xiàn)右心衰竭表

6、現(xiàn) 體征：心尖左下擴大，抬舉樣搏動，舒張期第三心音、心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo),14,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,癥狀：輕度狹窄多無癥狀；中度時可出現(xiàn)疲乏無力、眩暈等；重度狹窄出現(xiàn)三個主要癥狀：心絞痛、暈厥和呼吸困難，可出現(xiàn)猝死 體征：心尖搏動左下移位，胸骨右緣第二肋間聞及響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，脈細(xì)弱、血壓偏低,15,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,癥狀：代償期多無癥狀；失代償期的主要癥狀是充血性左心衰竭的表現(xiàn) 體征：心左下擴大，胸骨左緣第三、四肋間及主動脈瓣聽診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全有周圍血管征如：點頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、股

7、動脈槍擊音等,16,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-輔助檢查,17,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-心理-社會狀況,多數(shù)病人發(fā)病較年輕，病程長，癥狀進行性加重，影響工作和生活，病人常表現(xiàn)為焦慮不安、悲傷，擔(dān)心預(yù)后及以后的生活質(zhì)量，家屬心理壓力也較大。 有些病人需要接受外科手術(shù)治療，對手術(shù)有恐懼心理。術(shù)后擔(dān)心長期服用抗凝劑問題、對人工瓣膜的使用壽命以及不適應(yīng)人工瓣膜啟閉聲音。以及經(jīng)濟壓力等。 護士應(yīng)當(dāng)多與病人及家屬溝通，及時解答病人及家屬關(guān)心的問題，幫助病人和家屬調(diào)整至安靜平和的心態(tài)，與醫(yī)護人員密切配合以爭取最佳療效。,18,PPT學(xué)習(xí)交流,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1、心輸出量減少 與心臟瓣膜病變引起的血

8、流動力學(xué)改變有關(guān) 2、活動無耐力 與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān) 3、氣體交換受損 與肺淤血、肺動脈高壓或急性肺水腫有關(guān) 4、營養(yǎng)不良 與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經(jīng)濟狀況有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥 上呼吸道感染、風(fēng)濕活動、感染新心內(nèi)膜炎 6、潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥常見），與長期服用強心利尿劑有關(guān) 7、知識缺乏 于對風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及對瓣膜手術(shù)前、手術(shù)后的預(yù)防保健知識不了解有關(guān),19,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-目的,內(nèi)科治療在于積極預(yù)防和治療風(fēng)濕活動，避免瓣膜病變加重，預(yù)防并處理并發(fā)癥；外科的瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)為解決慢性瓣膜病的根本措施 最終目的：心功能狀態(tài)改善，活動耐力提高呼吸困難

9、改善營養(yǎng)狀況改善沒有出現(xiàn)上呼吸道感染等潛在的并發(fā)癥可陳述與疾病有關(guān)的保健知識，能決定適合自己的手術(shù)方式平穩(wěn)度過手術(shù)后階段，沒有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、出血或栓塞等并發(fā)癥可自述出院后注意事項,20,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-維護心功能，適當(dāng)活動，減輕呼吸困難,1、休息與活動：對活動的耐受情況活動之間安排休息，避免過度疲倦與病人一起制定活動安排活動前后吸氧保證充足睡眠計劃與實施-維護心功能，適當(dāng)活動限制探視風(fēng)濕活動及心力衰竭病人應(yīng)臥床監(jiān)測體重，發(fā)現(xiàn)水腫 2、緩解呼吸困難： 必要時給與吸氧半臥位體位 3、協(xié)助醫(yī)師進行藥物治療，以緩解心功能不全癥狀： 了解常用藥物的作用、使用方法、不良反應(yīng)、禁忌癥及注意事項

10、合并房顫病人的治療護理原則是控制快速的心室率，爭取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防栓塞并發(fā)癥 4、保持情緒穩(wěn)定 避免因情緒激動而加重心臟負(fù)荷,21,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-適當(dāng)飲食,1、鼓勵病人多進食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物；心衰病人限制食鹽及鈉的攝入；少量多餐，避免過飽 2、預(yù)防便秘,22,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-預(yù)防上呼吸道、風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎,1、防治上呼吸道感染 戒煙、注意冷暖；少出入公共場所，避開污濁環(huán)境及與上感患者接觸；發(fā)生感染，及早治療 2、防治風(fēng)濕活動 經(jīng)常有上感病人建議每月注射長效青霉素120萬u；出現(xiàn)風(fēng)濕活動應(yīng)接受系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療 3、防治感染性心內(nèi)膜炎 徹底治療

11、局灶性感染；不明原因的發(fā)熱，及早治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素,23,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-預(yù)防電解質(zhì)紊亂,1、嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)的變化 每日查電解質(zhì)，特別注意血鉀，避免惡性心律失常發(fā)生 2、遵醫(yī)囑補鉀 可給與口服或者鼻飼補鉀，同時靜脈補鉀，定期復(fù)查血鉀，觀察低血鉀征象有無心律失常；鼓勵病人進食高鉀食品,24,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-抗凝治療的護理,1、抗凝劑 人工瓣膜置換術(shù)后須終身抗凝，常用的有華法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林輔助用藥 2、抗凝標(biāo)準(zhǔn) 合理的抗凝治療應(yīng)維持凝血酶原時間（PTT）在18-22秒、凝血酶原活動度（PTA）在35%左右、和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.0-2.5 3、注

12、意觀察有無出血傾向 指導(dǎo)病人預(yù)防各種外傷及觀察出血征象 4、觀察有無栓塞征象 預(yù)防血栓性靜脈炎或肺栓塞的發(fā)生,25,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-健康指導(dǎo)1,1、疾病知識 講解風(fēng)心有關(guān)知識以及治療護理措施，生活注意事項等 2、避孕指導(dǎo) 指導(dǎo)育齡婦女避孕，必要時終止妊娠 3、手術(shù)前指導(dǎo) 介紹瓣膜手術(shù)基本方法、手術(shù)時機、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項；選擇適合自己的手術(shù)方法；介紹經(jīng)驗；鼓勵病人 生物瓣膜：不需終身抗凝，平均壽命相對較短 機械瓣膜：需終身抗凝，,26,PPT學(xué)習(xí)交流,計劃與實施-健康指導(dǎo)2,4、出院后注意事項,休養(yǎng)和活動計劃 根據(jù)心功能和體質(zhì)情況制定活動計劃，換瓣術(shù)后恢復(fù)的快慢及程度取決于心功

13、能狀態(tài)及全身體質(zhì) 飲食 攝取均衡飲食；心功能較差病人應(yīng)限制進水及鈉鹽；對抗凝藥物治療有影響的食物應(yīng)注意不可過多或長期食用 藥物 繼續(xù)服用強心、利尿及抗凝藥物；根據(jù)醫(yī)生要求定期復(fù)查血化驗；月經(jīng)、妊娠和分娩的抗凝問題 注意預(yù)防勞累、受涼、發(fā)熱、感冒 及時發(fā)現(xiàn)并治療各種感染 按時定期復(fù)查 出現(xiàn)心功能不全進展、突發(fā)心律失常、出現(xiàn)感染病灶、懷疑抗凝藥物過量或不足時及時就診,27,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評價,1、病人能否通過服用藥物、攝取適當(dāng)飲食、合理安排活動與休息來減輕心臟負(fù)荷 2、病人能否在身、心狀況最佳的情況下接受手術(shù) 3、心臟瓣膜手術(shù)后病人能否維持生命體征穩(wěn)定，心功能改善，能否預(yù)防手術(shù)后的并發(fā)癥 4

14、、病人出院后能否恢復(fù)正常生活，能否按醫(yī)師處方正確服藥，能否隨身攜帶健康卡，能否按時到醫(yī)院復(fù)查,28,PPT學(xué)習(xí)交流,第二節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護理,29,PPT學(xué)習(xí)交流,概述,感染性心內(nèi)膜炎是是心內(nèi)膜表面感染微生物所導(dǎo)致的炎癥性病變，最常累及心臟瓣膜，也可以發(fā)生在房、室間隔缺損、腱索或心腔壁內(nèi)膜等部位，各種微生物均可感染。 分類：急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，表現(xiàn)為嚴(yán)重中毒癥狀，可表現(xiàn)為數(shù)天或數(shù)周內(nèi)瓣膜破壞和其他組織器官的遷移性感染；亞急性主要由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性球桿菌引起，僅有輕度中毒癥狀，很少引起遷移性感染,30,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,1、疾病或治療因

15、素 多數(shù)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎兒童為先心，其中50%在心外科手術(shù)后發(fā)生，其余與靜脈操作、右心導(dǎo)管檢查有關(guān)。鏈球菌和金黃色葡萄球菌是最常見的兩大致病菌 2、靜脈藥物濫用 金黃色葡萄球菌占一半，多數(shù)累及三尖瓣，一般出現(xiàn)急性表現(xiàn)，近年發(fā)病又增加趨勢 3、接受人工瓣膜術(shù)后 早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜手術(shù)并發(fā)癥引起，以后發(fā)生者稱為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎,31,PPT學(xué)習(xí)交流,發(fā)病機制和病理,損傷心內(nèi)膜的三種血流動力學(xué)狀態(tài) 1、高噴射血流沖擊內(nèi)膜 2、血流從高壓流向低壓腔室 3、血流高速流經(jīng)狹窄的瓣口,病理改變： 1細(xì)菌進入血流后，粘附在損傷的心內(nèi)膜上，繁殖并通過血小板-纖維素聚集而增大，形成血栓贅生物，贅生物

16、脫落導(dǎo)致血管栓塞 2、受累瓣膜可形成潰瘍，變形甚至穿孔或發(fā)生鄰近組織的膿腫，累及腱索和乳頭肌可導(dǎo)致斷裂 3、持續(xù)的菌血癥還可導(dǎo)致遷移性感染 4、免疫系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)脾腫大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等病變,32,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-健康史,1、有無先心病、風(fēng)心病等病史，有無心臟手術(shù)史 2、有無皮膚或者其他組織器官感染 3、是否接受過口腔或者其他創(chuàng)傷性檢查和治療 4、是否有靜脈濫用藥物史 5、是否有周身不適、厭食、疲倦無力、高熱伴寒戰(zhàn)病史，體重是否下降，有無栓塞病史 6、以往就診的檢查資料 7、病人的生活居住環(huán)境、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系以及精神壓力狀況等,33,PPT學(xué)習(xí)交流,護理

17、評估-身體狀況,全身感染 1、發(fā)熱：是最常見的癥狀和體征。急性感染時起病急驟，體溫難以控制，伴隨癥狀較多。老年人、心衰、嚴(yán)重衰弱或腎衰竭病人可無發(fā)熱或輕微發(fā)熱。亞急性感染發(fā)熱較低，一般無寒戰(zhàn) 2、貧血：感染抑制骨髓造血功能導(dǎo)致。表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良、軟弱無力、面色蒼白、皮膚干燥，呈現(xiàn)惡病質(zhì) 3、杵狀指：20%-40%可出現(xiàn) 4、脾腫大：發(fā)生率大約50%-70%,34,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,全身栓塞 1、腦栓塞：可引起各種短暫或持久性神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)多種感染，甚至中毒性腦病 2、腎栓塞：表現(xiàn)為腎區(qū)疼、血尿、蛋白尿甚至腎衰、 3、脾栓塞：表現(xiàn)為左上腹疼、左肩疼 4、肺栓塞：突發(fā)呼

18、吸困難、胸疼、發(fā)紺或咳血 5、冠狀動脈栓塞：心肌梗死表現(xiàn) 6、四肢動脈栓塞：皮膚變白、發(fā)冷，肢體無力和疼痛 7、腸系膜動脈栓塞：腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性 8、Osler結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)等,35,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-身體狀況,心臟變化 1、心力衰竭：最常見并發(fā)癥，主要由于瓣膜破壞或變形、腱索斷裂、冠脈栓塞以及基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致 2、心臟雜音：贅生物的發(fā)生、脫落以及組織壞死引起心臟瓣膜穿孔或腱索斷裂而使心臟雜音發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音，是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn),36,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-輔助檢查,1、常規(guī)檢查 繼發(fā)性貧血，血沉增快；尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿或血尿，晚期出現(xiàn)腎衰 2、學(xué)培

19、養(yǎng) 是診斷的最重要的依據(jù)。應(yīng)用抗生素前24-48小時至少做3次血培養(yǎng)，取血時間在寒戰(zhàn)或體溫驟升時為佳。至少2次培養(yǎng)出同一細(xì)菌，才可確診 3、超生心動圖 可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)、瓣膜上或血管內(nèi)有無贅生物，瓣膜毀損情況、腱索是否斷裂及有無心包積液和心功能狀態(tài)等 4、磁共振成像 可發(fā)現(xiàn)瓣周感染的范圍、主動脈根部瘤等,37,PPT學(xué)習(xí)交流,護理評估-心理-社會狀況,本病病情危重，病情進展快，并發(fā)癥較多，病人和家屬思想負(fù)擔(dān)重，悲觀失望，病人甚至表現(xiàn)為拒絕治療、不合作 擔(dān)心手術(shù)效果，恐懼手術(shù) 經(jīng)濟壓力,38,PPT學(xué)習(xí)交流,護理診斷及醫(yī)護合作性問題,1、體溫過高 與存在感染有關(guān) 2、心輸出量減少 與疾病晚期心功能衰竭有關(guān) 3、營養(yǎng)失調(diào) 與發(fā)熱、能量消耗和營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥 栓塞和梗死、脾腫大、貧血、腎衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 5、焦慮 與缺乏診斷及治療相關(guān)知