1、.,1,上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage,.,2,概 念,上消化道出血 Treitz韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的吻合口及空腸病變出血。常表現(xiàn)為急性大出血。 上消化道大出血 短期內(nèi)失血量超過(guò)1000ml和（或）循環(huán)血容量的20%。,.,3,病 因,一、上胃腸道疾病 二、門脈高壓引起的食道胃底曲張靜脈破裂或門脈高壓性胃病 三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 四、全身性疾病,.,4,病 因,一、上胃腸道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍 食管損傷： 物理性食管賁門黏膜撕裂（Mollory-

2、weiss）綜合癥、器械、異物、放射等 化學(xué)性強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、其他化學(xué)劑,.,5,病 因,2.胃十二指腸疾病 酸相關(guān)：PU、AGML、Zolliger-Ellison綜合征、吻合口病變 腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌 炎癥： 息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎,.,6,病 因,血管異常：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂（Dieulafoy?。?組織形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝 其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺炎,.,7,二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 三、上消化道鄰

3、近器官或組織的疾病 1.膽道出血結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥 2.胰腺疾病炎癥、膿腫、腫瘤 3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃和十二指腸 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管,病 因,.,8,四、全身性疾病 1.血管性疾病過(guò)敏性紫癜、遺傳性 出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Rendu-Qsler-Weber?。?、彈性假黃瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、動(dòng)脈硬化等 2.血液病血友病、血小板減少性紫癜、白血病、DIC,病 因,.,9,3.尿毒癥 4.結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE、其他血管炎等 5.急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病 6.應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷,病 因,.,10,臨床表現(xiàn)的輕重取決于出血

4、的速度和量 一、嘔血與黑便 二、失血性周圍循環(huán)衰竭 三、貧血 四、發(fā)熱 五、氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn),.,11,一、嘔血與黑便 特征性表現(xiàn) 1.嘔血 嘔血多棕褐色咖啡樣血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。 量大可呈鮮紅或血塊。 出血部位在幽門以上者常伴嘔血，但量少速度慢可無(wú)；反之，量達(dá)速度快的幽門以下的出血也可出現(xiàn)嘔血。,臨床表現(xiàn),.,12,2.黑便 大便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮HGB的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。 量大可呈暗紅色。,臨床表現(xiàn),.,13,二、失血性周圍循環(huán)衰竭 貧血 頭昏、心悸、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。 休克 煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇

5、發(fā)紺、呼吸急促。BP下降（收縮壓 80mmHg）、脈壓差?。?25-30mmHg）、心率加快（120次/min）、尿量減少。,臨床表現(xiàn),.,14,三、血象變化 血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù) 貧血在34h后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況。 一般為正細(xì)胞正色素性，可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血,臨床表現(xiàn),.,15,三、血象變化 網(wǎng)織紅（RC）出血后24h升高，4-7d高達(dá)515%，以后漸降至正常 RC持續(xù)增高提示繼續(xù)出血。 WBC出血后2-5h升達(dá)1020109/ L，2-3d恢復(fù)正常,臨床表現(xiàn),.,16,四、發(fā)熱 24h內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般38.5，持續(xù)3-5d降

6、至正常 可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能衰竭有關(guān),臨床表現(xiàn),.,17,五、氮質(zhì)血癥 腸性氮質(zhì)血癥：出血后數(shù)小時(shí)上升，2448h達(dá)高峰，一般 6.7mmol/L，34d降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致 腎性氮質(zhì)血癥：出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭 若腎功正常BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血,臨床表現(xiàn),.,18,一、UGH診斷的確立 二、出血量的估計(jì) 三、出血是否停止的判斷 四、出血的病因診斷,診 斷,.,19,一、UGH診斷的確立 1.診斷依據(jù)： 嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)； 嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性； HGB、RBC

7、、HCT下降。,診 斷,.,20,2. 消化道以外的出血因素： 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等 3.與下消化道出血相鑒別： 嘔血、黑便-UGH，血便-LGH UGH量大亦可出現(xiàn)暗紅色甚至鮮紅色血便 高位LGH停留時(shí)間長(zhǎng)可出現(xiàn)黑便,診 斷,.,21,二、出血量的估計(jì) 最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 糞便OB陽(yáng)性：510ml/d 黑便：50100ml/d 嘔血：胃內(nèi)潴留250300ml,診 斷,.,22,出現(xiàn)全身癥狀：400500ml 周圍循環(huán)衰竭：1000ml 休克狀態(tài)：SBP 90mmHg，P120/min，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清 緊急輸血：平改坐

8、血壓下降1520mmHg、心率加快10次/分,診 斷,.,23,三、出血是否停止的判斷 黑便不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（積血3d排盡） 出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小,診 斷,.,24,三、出血是否停止的判斷 下列情況出血的可能性較大 多次大出血史 本次量大 24h內(nèi)反復(fù)大出血 食道靜脈曲張出血 有高血壓或明顯動(dòng)脈硬化者,診 斷,.,25,三、出血是否停止的判斷 下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血 嘔血及黑便次數(shù)增多，大便稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴音亢進(jìn)； 積極搶救周圍循環(huán)衰竭無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化； 經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)； HGB、RBC、HCT繼續(xù)下降，RC持續(xù)上升； 在

9、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次升高。,診 斷,.,26,四、出血的病因診斷 1.既往史、癥狀和體征提供線索 PU：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛 AGML：服用NSAIDs或應(yīng)激狀態(tài)者 肝硬化：病毒性肝炎、血吸蟲或酗酒史 消化道腫瘤：中年以上，近期出現(xiàn)腹痛伴厭食、明顯消瘦者 賁門撕裂癥：發(fā)病前有劇烈嘔吐者,診 斷,.,27,四、出血的病因診斷 2.確診原因和部位靠器械 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 急診胃鏡檢查出血后1248h內(nèi)進(jìn)行。先糾正休克、補(bǔ)充血容量、糾正貧血、有備而查。 X線鋇餐：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。 其他：選擇性腸系膜血管造影、核素,診 斷,.,28,抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位 一、一

10、般緊急措施 二、積極補(bǔ)充血容量 三、止血措施,治 療,.,29,一、一般急救措施 1. 三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜 2. 血型、交叉配血 3. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：心率、血壓、呼吸、尿量、神志變化（心電監(jiān) 護(hù)、吸氧、SpO2、CVP） 4. 定期復(fù)查HGB、RBC、HCT、BUN 5. 禁食水 6. 抗生素：短期使用抗生素，可以預(yù)防出血后感染，提高止血率，降低死亡率。,治 療,.,30,二、積極補(bǔ)充血容量 改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是足量輸血 尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo) 等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水 如遇血源缺乏，可先用血漿代用品替代輸血（羥乙基淀粉氯化鈉、右旋糖酐）,治 療,

11、.,31,緊急輸血指征 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快 SBP90mmHg和（或）基礎(chǔ)壓下降25% HGB70g/L和（或）HCT25% 注意避免因輸血、輸液過(guò)快、過(guò)多而引起的急性心衰、肺水腫,治 療,.,32,三、止血措施 1.食道、胃底靜脈曲張破裂大出血 血管活性藥物 生長(zhǎng)抑素（somatostatin） 垂體后葉素（VP） 三腔兩囊管壓迫：壓迫時(shí)間最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò) 24h 內(nèi)鏡：硬化和套扎 外科和介入（Tips）,治 療,.,33,三、止血措施 2.急性非靜脈曲張性出血 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI）血小板和血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH6.0時(shí)才能有效發(fā)揮， pH4.0時(shí)，新形成的凝血塊迅速消化 內(nèi)鏡：止血夾、 激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物 手術(shù) 介入栓塞治療,治 療,.,34,處理流程,上消化道出血,出血量大,急診內(nèi)鏡檢查,食管胃底靜脈曲張,內(nèi)鏡下治療,預(yù)防：內(nèi)鏡下套扎+受體阻滯劑,內(nèi)鏡