1、.,1,不 孕 癥Infertility,.,2,概 述,有正常性生活，未經(jīng)避孕1年未曾妊娠者，稱(chēng)不孕癥（infertility）。 原發(fā)不孕：未避孕而從未懷孕者。 繼發(fā)不孕：曾有過(guò)妊娠而后來(lái)未避孕連續(xù)1年不孕者。,BACK,.,3,妊娠的必要條件,精子的產(chǎn)生和排出 卵子的產(chǎn)生與排出 精、卵結(jié)合產(chǎn)生受精卵 受精卵的運(yùn)輸和著床,.,4,病 因,女性因素：40% 男性因素：30-40% 男女雙方因素10-20% 原因不明20%,.,5,病 因,（一） 女性不孕因素 1、 排卵障礙 1） 卵巢病變：多囊卵巢、先天卵巢發(fā)育不良、卵巢功能性腫瘤 2） 下丘腦-垂體-卵巢功能紊亂 3） 腎上腺及甲狀腺功能

2、異常,.,6,2、 輸卵管因素 不孕癥最常見(jiàn)的因素 輸卵管先天發(fā)育不良、狹窄 輸卵管間質(zhì)部息肉或腫瘤 管道狹窄或阻塞 管道梗阻 輸卵管炎 內(nèi)膜纖毛受損 功能受損 僵硬 子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管粘連、扭曲、蠕動(dòng)受限,.,7,輸卵管、卵巢粘連,.,8,3、 子宮因素： 子宮畸形 子宮粘膜下肌瘤 子宮內(nèi)膜炎 子宮內(nèi)膜結(jié)核 子宮內(nèi)膜息肉 宮腔粘連,雙子宮畸形,單發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉,.,9,4、 宮頸因素：,粘液分泌異常 宮頸腫瘤 宮頸炎癥 宮頸狹窄疤痕 宮頸粘液免疫環(huán)境異常 影響精子通過(guò),宮頸腫瘤,.,10,（二） 男性不育因素 生精障礙和輸精障礙 1、精液異常： 無(wú)精、弱精或少精、 精子發(fā)育停滯、 畸精

3、癥、精液液化不全。 2、性功能異常： 外生殖器發(fā)育不良或勃起障礙、早泄、不射精、逆行射精、精子不能射入陰道內(nèi)。 3、免疫因素： 男性生殖道免疫屏障被破壞，精子、精漿在體內(nèi)產(chǎn)生抗精子抗體，使精子不能穿過(guò)宮頸粘液。,.,11,（三） 男女雙方因素 1、性生活不能或不正常 2、免疫因素 （1）同種免疫：精子、精漿或受精卵抗原物質(zhì)經(jīng)破壞，產(chǎn)生抗體，使精子與卵子不能結(jié)合或受精卵不能著床。 （2）自身免疫：不孕婦女血清中存在多種自身抗體，可能阻止精子與卵子結(jié)合而受孕。 3、不明原因不孕癥：經(jīng)臨床系統(tǒng)檢查仍不能確認(rèn)不孕原因。,.,12,檢查步驟與診斷,通過(guò)男女雙方全面檢查找出不孕原因是診斷不孕癥的關(guān)鍵。不孕

4、癥一般檢查程序：,女方檢查 男方檢查 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史 全身檢查、婦科檢查 生殖器檢查 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查 精液常規(guī)分析 特殊檢查 免疫功能測(cè)定,.,13,檢查步驟與診斷,一、男方檢查： 有無(wú)結(jié)核、腮腺炎等病史； 了解性生活情況； 外生殖器有無(wú)畸形、感染和病變； 精液常規(guī)檢查。,.,14,正常精液標(biāo)準(zhǔn),精液量（ml） 2.06.0 精子濃度（10 6/ml） 20200 總精子數(shù)（10 6） 80 精子活率（%） 50 前向運(yùn)動(dòng)率（%） 50 正常精子形態(tài)率（%） 66%-88%,.,15,二、女方檢查 詢(xún)問(wèn)病史：月經(jīng)情況、慢性疾病、性生活情況； 體格檢查：第二性征和內(nèi)外生殖器發(fā)育情況，

5、有無(wú)畸形、炎癥、包塊、觸痛、泌乳； 女方不孕特殊檢查。,.,16,女方不孕特殊檢查,卵巢功能檢查 輸卵管通暢試驗(yàn) 宮腔鏡檢查 腹腔鏡檢查 其他,.,17,卵巢功能檢查方法,排卵監(jiān)測(cè)和黃體功能檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定 宮頸粘液結(jié)晶檢查 B型超聲檢測(cè)卵泡發(fā)育 月經(jīng)來(lái)潮前子宮內(nèi)膜活組織檢查 女性激素測(cè)定（卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、催乳素、睪酮、孕酮）,.,18,卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定,排卵,妊娠,月經(jīng),.,19,卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定,無(wú)排卵基礎(chǔ)體溫,.,20,卵巢功能檢查 基礎(chǔ)體溫測(cè)定,黃體功能不足（體溫升高持續(xù)少于14天）,.,21,卵巢功能檢查宮頸粘液結(jié)晶檢查,結(jié)晶（+）（+）,結(jié)晶（

6、+）（+）,結(jié)晶（+）（+）,橢圓體,排卵前,排卵后,.,22,卵巢功能檢查 子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查,(刮取的部分),.,23,排卵監(jiān)測(cè)（卵泡和子宮內(nèi)膜）,增生期（?。?排卵期（三線(xiàn)征） 黃體期（均質(zhì)）,卵泡,.,24,輸卵管通暢試驗(yàn) 適應(yīng)癥：不孕癥、男方正常、疑有輸卵管阻塞。 輸卵管通液 具有治療作用、操作簡(jiǎn)便 子宮輸卵管造影、超聲造影： 損傷小、準(zhǔn)確率達(dá)80%、具有治療作用,.,25,子宮形態(tài)正常、雙側(cè)輸卵管通暢,右 側(cè) 輸 卵 管 積 液、左側(cè)輸卵管峽部阻塞,子宮輸卵管造影術(shù),.,26,腹腔鏡檢查,對(duì)不孕不育患者可明確或排除盆腔疾病，判斷輸卵管通暢情況，明確輸卵管阻塞部位，觀(guān)察排卵狀況，判斷

7、生殖器有無(wú)畸形。,腹腔鏡檢查,左輸卵管卵巢粘連,右輸卵管積液,.,27,宮腔鏡檢查,是應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，通過(guò)光導(dǎo)玻璃纖維和柱狀透鏡將冷光源經(jīng)宮腔鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)，直視下觀(guān)察宮頸管、宮頸內(nèi)口、宮內(nèi)膜及輸卵管開(kāi)口，直接窺視宮腔內(nèi)的生理病理變化，直視準(zhǔn)確取材，也可直視下行宮腔手術(shù)。 檢查時(shí)間：月經(jīng)干凈后1周內(nèi) 術(shù)前禁食6-8小時(shí),.,28,宮腔鏡檢查,正常子宮腔,子宮粘膜下肌瘤,子宮內(nèi)膜息肉,.,29,其他檢查,性交后試驗(yàn)： 性交后2-8內(nèi)取陰道后穹窿內(nèi)檢查有無(wú)活動(dòng)精子，驗(yàn)證性交是否成功。 取宮頸粘液觀(guān)察，每高倍鏡視野有20個(gè)活動(dòng)精子為正常。 磁共振成像： 觀(guān)察女性生殖道形態(tài)和有無(wú)畸形,.,30,治

8、 療,增強(qiáng)體質(zhì)和增進(jìn)健康，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和貧血；改正不良生活方式，戒煙、戒毒、不酗酒；掌握性知識(shí)，學(xué)會(huì)預(yù)測(cè)排卵期性交（排卵前2-3日至排卵后24小時(shí)內(nèi)），性交頻度適中，以增加受孕機(jī)會(huì)。,.,31,1、治療生殖道器質(zhì)性病變,1）輸卵管慢性炎癥及阻塞的治療 一般療法：卵巢功能好、不孕年限不長(zhǎng)、生育要求不迫切的年輕患者先行保守治療，口服活血化瘀中藥，中藥保留灌腸，超短波促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消除。 輸卵管成形術(shù)：輸卵管阻塞或粘連可行造口術(shù)、吻合術(shù)、整形術(shù)及輸卵管子宮移植術(shù)。較大輸卵管積水，目前主張切除或結(jié)扎，阻斷積水對(duì)宮腔內(nèi)環(huán)境的干擾。 輸卵管內(nèi)注藥：月經(jīng)干凈2-3日后地塞米松5mg、慶大霉素4萬(wàn)

9、單位加入生理鹽水20ml中，在150mmHg壓力下經(jīng)宮腔緩慢注入，可減輕輸卵管充血、水腫，溶解或軟化粘連。,.,32,1、治療生殖道器質(zhì)性病變,2）卵巢腫瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢腫瘤可能影響卵巢排卵；較大卵巢腫瘤可造成輸卵管扭曲，導(dǎo)致不孕。對(duì)性質(zhì)不明的卵巢傾向于手術(shù)探查，剔除或切除并明確診斷后進(jìn)行不孕治療。 3）子宮病變：子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連等可干擾受精卵著床和配套發(fā)育，可行宮腔鏡進(jìn)行切除、粘連分離或矯形手術(shù)。較大子宮肌瘤影響子宮形態(tài)，可致習(xí)慣性流產(chǎn)，應(yīng)予剔除。 4）陰道鏡：嚴(yán)重陰道炎應(yīng)先針對(duì)病原菌進(jìn)行治療。,.,33,1、治療生殖道器質(zhì)性病變,5）子宮內(nèi)膜異位：導(dǎo)致盆腔

10、粘連、輸卵管不通暢、子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的容受性下降及明顯的免疫反應(yīng)，影響妊娠各環(huán)節(jié)。首診應(yīng)進(jìn)行腹腔鏡診斷和治療，對(duì)中重度病例術(shù)后輔助抗刺激素治療，重癥和復(fù)發(fā)者應(yīng)考慮輔助生殖技術(shù)幫助妊娠。 6）生殖系統(tǒng)結(jié)核：活動(dòng)期應(yīng)行抗結(jié)核治療，用藥期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。因盆腔結(jié)核多累及輸卵管和子宮內(nèi)膜，多數(shù)患者借助輔助生殖技術(shù)妊娠。,.,34,2、誘發(fā)排卵,1）氯米芬： 為誘發(fā)排卵首選藥物。利用其與垂體雌激素受體結(jié)合產(chǎn)生低雌激素效應(yīng)，反饋性誘導(dǎo)內(nèi)源性促性腺激素分泌、促使卵泡生長(zhǎng)。適用于體內(nèi)有一定雌激素水平者和下丘腦-垂體軸反饋機(jī)制健全者。月經(jīng)第5日起，每日口服50mg（最大劑量150mg），連用5日，3個(gè)周期為一療程。

11、排卵率達(dá)80%，妊娠率為30-40%。用藥后超聲進(jìn)行排卵監(jiān)測(cè)，卵泡成熟后用絨促性素（hCG）5000單位一次肌注，36-40小時(shí)后誘發(fā)排卵。排卵后加用黃體酮20-40mg/d或hCG 2000單位，隔3日一次肌注，維持黃體功能。,.,35,2、誘發(fā)排卵,2）絨促性素（ hCG ）： 結(jié)構(gòu)與黃體生成素（LH）相似，常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000-10000單位，模擬內(nèi)源性L(fǎng)H峰，誘導(dǎo)卵母細(xì)胞減數(shù)分裂和排卵發(fā)生。 3）尿促性素（HMG）： 又稱(chēng)絕經(jīng)促性素，75單位制劑中含F(xiàn)SH和LH各75單位，促使卵泡發(fā)育成熟。于月經(jīng)第2-3日起，每日或隔日肌注HMG75-150單位，直至卵泡成熟。用藥

12、期間需超聲和血雌激素水平監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，卵泡發(fā)育成熟后hCG5000-10000單位一次肌注，促進(jìn)排卵及黃體形成。,.,36,2、誘發(fā)排卵,4）黃體生成激素釋放激素（LHRH）： 為下丘腦分泌的十肽激素，LHRH脈沖療法適用于下丘腦性無(wú)排卵。采用微泵脈沖式靜脈注射，脈沖間隔90分鐘，連續(xù)脈沖用藥17-20日。 5）溴隱亭： 屬多巴胺受體激動(dòng)劑，能抑制垂體分泌催乳激素（PRL）。適用于高泌乳素血癥導(dǎo)致排卵障礙者。從1.25mg/d開(kāi)始，酌情增加到2.5mg/d，分兩次口服，PRL降至正常水平后繼續(xù)用藥1-2年，每3-6個(gè)月復(fù)查血清PRL水平?；謴?fù)排卵率為75-80%，妊娠率為60%。,.,37

13、,3、免疫性不孕的治療,因抗精子抗體陽(yáng)性與不育關(guān)系尚不確定，目前缺乏肯定有效地治療方法和療效措施。對(duì)抗磷脂抗體綜合癥陽(yáng)性的自身免疫性不育癥患者，應(yīng)在明確診斷后，采用潑尼松每次10mg，每日3次，加阿司匹林80mg/d，孕前和孕中期長(zhǎng)期口服，防止反復(fù)流產(chǎn)和死胎發(fā)生。,.,38,4、輔助生殖技術(shù),1）人工受精 是將精子通過(guò)非性交方式放入女性生殖道內(nèi)使其受孕的技術(shù)。 包括丈夫精液人工受精（AIH）和用供精者精液人工受精（AID）。 2）體外受精與胚胎移植 指從婦女卵巢內(nèi)取出卵子，在體外培養(yǎng)一段時(shí)間，再將發(fā)育到一定時(shí)期的胚胎移植到宮腔內(nèi)，使其著床發(fā)育成胎兒的全過(guò)程。通常被稱(chēng)為“試管嬰兒”。 常見(jiàn)并發(fā)癥

14、：卵巢過(guò)度刺激綜合癥、多胎妊娠。,.,39,4、輔助生殖技術(shù),3）卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子注射 主要用于重度少、弱、畸形精子癥的男性不育患者。 4）胚胎植入前遺傳學(xué)診斷 是從體外受精第3日的胚胎或第5日的囊胚中取1-2個(gè)卵裂球或部分細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞和分子遺傳學(xué)檢測(cè)，檢出帶致病基因和異常核型胚胎，將正?；蚝秃诵团咛ヒ浦?，得到健康下一代。 主要解決由嚴(yán)重遺傳性疾病風(fēng)險(xiǎn)和染色體異常夫婦的生育問(wèn)題。 許多單基因疾病和染色體異常核型均能在胚胎期得到診斷，阻斷部分嚴(yán)重遺傳學(xué)疾病在自帶的傳。,.,40,人工受精,.,41,1988年3月10日中國(guó)大陸首例 “試管嬰兒” 鄭萌珠出生,體外受精-胚胎移植俗稱(chēng)試管嬰兒,1979年在英國(guó)首先建立，第一例試管嬰兒名路易斯，給不孕患者帶來(lái)了新的希望。 我國(guó)第一例試