1、.,1,跟腱斷裂的診斷與治療,楊樹東,.,2,.,3,.,4,男女比例約1.7:1-30:1 發(fā)病人群呈雙峰分布 30-45歲 60-80歲,.,5,人體最長、最強(qiáng)壯的肌腱 起于腓腸肌和比目魚肌 止于跟骨結(jié)節(jié) 長約 15cm 功能：踝關(guān)節(jié)跖屈，完成腳尖站立、正常走路、跑、跳、上下樓梯等動(dòng)作,解剖,.,6,層次 皮膚 皮下 腱外膜（深筋膜） 腱周組織 跟腱,.,7,跟腱獲得血液供應(yīng)的途徑有三種: 肌肉肌腱結(jié)合部； 周圍結(jié)締組織； 腱骨結(jié)合部；,.,8,斷裂容易發(fā)生于偶爾參加運(yùn)動(dòng)的中年人，所以也稱這類人為“周末運(yùn)動(dòng)員” 踝在過伸位突然用力，斷裂多發(fā)生在 跟腱止點(diǎn)上方26cm,.,9,跟腱自上而下逐

2、漸變窄增厚，跟骨結(jié)節(jié)上方26cm最窄，此處最薄弱 跟腱營養(yǎng)動(dòng)脈造影顯示，下段區(qū)域血供相對較少 跟腱中的血管數(shù)隨年齡的增大而逐漸減少 跟腱長期慢性牽拉勞損，產(chǎn)生跟腱炎、腱周炎，跟腱組織變脆，影響跟腱血供,發(fā)生機(jī)制,.,10,內(nèi)部因素 全身 全身血流灌注 系統(tǒng)性疾病 性別/年齡/體重 局部 外翻足/平足 肢體長度,外部因素 全身 皮質(zhì)醇激素 喹諾酮類藥物 藥物/毒品 運(yùn)動(dòng) Training errors 過度負(fù)荷 環(huán)境,發(fā)生機(jī)制,.,11,病理變化,.,12,臨床表現(xiàn),跟腱部腫脹、疼痛，足跖屈無力。 查體：連續(xù)性中斷，局部凹陷，趾屈力量明顯減弱，提踵試驗(yàn)陽性，Thompson試驗(yàn)陽性 患者經(jīng)常訴腳

3、后跟被人踢了一腳，或棒擊感,.,13,Thompson試驗(yàn),腓腸肌擠壓試驗(yàn)，稱作Thompson試驗(yàn)，患者俯臥于檢查臺(tái)上，雙足置于臺(tái)邊，擠壓腓腸肌，如跟腱完好，由于腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱通過跟腱與跟骨相連，所以足可跖屈。跟腱斷裂后，其不能將腓腸肌比目魚肌聯(lián)合腱與跟骨相連，當(dāng)與健側(cè)做同樣試驗(yàn)時(shí)，足不能跖屈,.,14,跟腱斷裂后，足跖屈活動(dòng)不完全消失 跟腱斷裂后，部分患者仍能站立跛行,漏診,.,15,輔助檢查：超聲,完全跟腱斷裂：肌腱纖維完全中斷不連續(xù)，邊緣呈鋸齒狀，由于組織水腫，肌腱斷端收縮，超聲學(xué)上表現(xiàn)肌腱回縮增粗，肌絲缺如，由于出血和滲出，裂隙中間為低回聲區(qū)或無回聲區(qū) 部分跟腱撕裂：跟腱纖維的

4、部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周圍可見低回聲區(qū)或無回聲區(qū),.,16,MRI,跟腱撕裂 MRI評價(jià)標(biāo)準(zhǔn): (1)完全撕裂:跟腱增粗, 腱束分離, 局部T1WI、 T2WI信號均勻增高或局部信號不均勻增高, 腱束重疊交織但不連續(xù) (2)部分撕裂: 跟腱增粗, 局部T1WI、T2WI信號不均勻增高,內(nèi)見部分連續(xù)的腱束影,.,17,X線片,了解跟腱有無鈣化，止點(diǎn)撕脫骨折等,.,18,可以考慮保守治療的 24小時(shí)內(nèi)，有凹陷，跖屈位凹陷消失，斷端不清晰， MRI腱圍完整 7-14天，腫脹，無凹陷，腱圍完整 大于14天 有不利的合并癥:糖尿病，足癬，皮膚破損等,.,19,傾向手術(shù)治療的 大

5、多數(shù)急性期的跟腱斷裂（小于10天？14天？） 對功能要求較高的患者，如運(yùn)動(dòng)員，體育愛好者 既往有跟腱炎，局部封閉治療史,.,20,手術(shù)方式,傳統(tǒng)開放手術(shù) 微創(chuàng)手術(shù) 小切口手術(shù) 經(jīng)皮手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù),手術(shù)治療顯著降低再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),.,21,開放手術(shù),手術(shù)切口的選擇： 選擇后內(nèi)側(cè)縱切口，而不推薦后正中切口 后正中切口會(huì)伴發(fā)鞋子磨損問題以及切口瘢痕破潰問題 避開腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈,縫合方法： 改良Kessler縫合法或Bunnell縫合法,.,22,改良Kessler縫合法,.,23,Bunnell縫合法,.,24,三束縫合法,.,25,經(jīng)皮跟腱縫合,腓腸神經(jīng),.,26,

6、.,27,手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防,手術(shù)時(shí)機(jī)：跟腱斷裂應(yīng)在腫脹出現(xiàn)前手術(shù)，否則應(yīng)待腫脹消退、皮膚皺褶出現(xiàn)后 跟腱內(nèi)側(cè)縱切口 應(yīng)銳性切開至深筋膜（腱外膜），避免鈍性剝離造成的皮下營養(yǎng)血管網(wǎng)破壞和脂肪液化，從而減少切口皮膚壞死、感染和和粘連； 保護(hù)腱周組織，避免破壞其從腹側(cè)進(jìn)入跟腱的血管束； 修復(fù)后跟腱應(yīng)有足夠強(qiáng)度且張力不可過大，以免阻斷斷端血供，影響愈合；術(shù)后石膏托固定于屈膝、跖屈位減輕吻合處張力； 線結(jié)包埋于斷端，腱外膜間斷縫合使線結(jié)位于皮下組織中，可減少線結(jié)刺激。 皮膚縫合不建議連續(xù)皮內(nèi)縫合,.,28,陳舊性跟腱斷裂,發(fā)生原因: 保守治療失敗 誤診 處理不當(dāng) 其中以誤診所致的陳舊性病例最多,.,29

7、,陳舊性跟腱斷裂,傾向于手術(shù)治療 修復(fù)與重建方法比較多，如：,直接端端吻合 V-Y法 肌瓣翻轉(zhuǎn) 腓骨短肌法 趾長屈肌法 踇長屈肌法,游離股薄肌法 闊筋膜法 同種異體肌腱法 人工材料法 組織工程法還處在實(shí)驗(yàn)室中,對于已經(jīng)愈合的、跖屈乏力的，可考慮“Z”字短縮術(shù)。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)征,.,30,分型,Myerson分型： 型，缺損長度 5 cm；,.,31,分型,根據(jù)Myerson分類選擇治療方案： 型，端端修復(fù)縫合并做后方間隔部筋膜切開術(shù)； 型，用V-Y延長縫合法，采或不用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)； 型，用單純肌腱橋接法或加用V-Y延長縫合法；,.,32,Lindholm法,.,33,踇長屈肌,踇長屈肌