1、.1，糖尿病腎病，2，更新糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病概念糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病治療。3，30年間DN的累積率最高可達(dá)40，10年，如果出現(xiàn)微量蛋白尿，2025，1型糖尿病，2型糖尿病，糖尿病腎病發(fā)病率，糖尿病腎病發(fā)病率2010。4，更新糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病概念，糖尿病腎病最新指南糖尿病腎病治療，5，糖尿病腎病，傳統(tǒng)概念糖尿病腎病(DN) 2007年K/DOQI指南的新概念糖尿病腎病(DKD)糖尿病腎病(diabetic glomerulopathy)kdo qi clinical practice guige lines and clinical practice reco

2、mmendation s for diabetes and chronic kidney diseans DIS，2007，49(2 sun，6，糖尿病腎病(DKD)，DKD定義包括尿白蛋白排泄率提高：(1)微量蛋白尿：腎功能穩(wěn)定(腎功能穩(wěn)定)，national kidney foundation . kdo qi clinical praction，7，定義尿白蛋白排泄異常，尿白蛋白排泄變異性大，至少兩次以上樣品結(jié)果(首選早尿，檢查間隔滯留前24小時(shí)內(nèi)體力活動(dòng)，感染，發(fā)燒，充血性心力衰竭，明顯高血糖，妊娠，明顯高血壓，尿路感染，血尿均增加)，8，箭頭表示階段之間的切換，向后箭頭表示患者可以在

3、此階段停留更長(zhǎng)時(shí)間。指向死亡的箭頭的寬度表示在這個(gè)糖尿病腎病階段患者死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過程，9，糖尿病腎病的檢查和診斷，糖尿病患者每年都要檢查糖尿病腎病。第一次檢查從(1)1型糖尿病診斷后5年(A級(jí)證據(jù))開始。(2)診斷2型糖尿病后(b級(jí)證據(jù))。鑒定應(yīng)包括(1)測(cè)定點(diǎn)尿標(biāo)本的尿白蛋白/肌酐比率(ACR) (B級(jí)證據(jù))。(2)測(cè)量血清肌酐水平，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR) (B級(jí)證據(jù))。36個(gè)月后ACR復(fù)查，ACR增加2次，排除尿路感染，蛋白尿診斷(B級(jí)證據(jù)):(1)微量蛋白尿：ACR為30300mg/g。(2)大量蛋白尿定義為ACR300mg/g。糖尿病患者的CKD可能是DKD，也

4、可能不是DKD。10，2型糖尿病患者發(fā)生白蛋白尿的情況比較復(fù)雜，只有約40%的患者腎臟活檢病理顯示1型糖尿病患者的典型病理變化約30%的患者活體檢查結(jié)果正?；驇缀跽?。其他30%患者的小管間質(zhì)病變、血管和/或小球硬化性病變的嚴(yán)重性增加，但與經(jīng)典的糖尿病腎小球病變不同。總的來說，目前1型糖尿病患者中確立的腎臟結(jié)構(gòu)功能之間的聯(lián)系仍然適用于2型糖尿病患者，但這種聯(lián)系的準(zhǔn)確度相對(duì)較低。具有典型糖尿病腎小球病變的微量蛋白尿或蛋白尿的2型糖尿病患者GFR下降最快。11，在大多數(shù)糖尿病患者中，以下情況下腎病是因?yàn)樘悄虿。?(1)存在大量蛋白尿(B級(jí)證據(jù))。(2)伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變(B級(jí)證據(jù))或1型糖尿病患

5、者10年以上(A級(jí)證據(jù))的微量白蛋白尿。在以下情況下，應(yīng)考慮腎病的原因非糖尿病(B級(jí)證據(jù))。(1)糖尿病視網(wǎng)膜病變不足。(2)GFR迅速減少。(3)蛋白尿或腎病綜合征迅速增加。(4)頑固性高血壓。(5)有活動(dòng)性尿沉渣。(六)其他系統(tǒng)疾病的癥狀或征象。(7)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)后，23個(gè)月內(nèi)將GFR減少30%，12，糖尿病腎病分期，莫根森根據(jù)T2DM的病理生理過程，將糖尿病腎病分為5期。期間：腎小球高灌注，高濾過，腎臟肥大期GFR增加，腎臟活檢沒有明顯的組織病理?yè)p傷。吉日：正常蛋白尿尿尿蛋白質(zhì)排泄率(UAE)20ug/min或30mg/24h，G

6、FR增加或正常，腎小球基底膜(GBM)增厚，系膜基質(zhì)開始增加。期間：早期DN，微量蛋白尿UAE20ug/min或30mg/24h，GFR大體正常，GBM增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，發(fā)生部分小球結(jié)節(jié)硬化。期間：林爽DN，大量白蛋白尿期UAE 200ug/min或0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管堵塞，腎小球動(dòng)脈硬化，玻璃狀改變，腎小球部分丟棄。v期：ESRD期(尿毒癥)GFR進(jìn)行性下降，末期10毫升/分鐘，大量蛋白尿，腎小球被廣泛硬化和丟棄。13，2020/7/15，Mogensen DN分期的評(píng)價(jià)特征大致反映了DN發(fā)展過程中病理變化、GFR和蛋白尿排泄率之間的關(guān)系。以尿蛋

7、白排泄量為主線，IV期GFR從100%下降到25%(30%)以下。每個(gè)林爽階段都沒有GFR的診斷觸點(diǎn)。大學(xué)本科教材第6版：III期：早期腎病，微量白蛋白尿，即尿白蛋白排泄率在20199ug/min繼續(xù)。IV期：臨床腎病，尿白蛋白持續(xù)200 ug/min(300mg/24H)，GFR下降V期：尿毒癥大學(xué)本科教材第7版：III期：早期腎病，微量白蛋白尿發(fā)生，即尿白蛋白排泄率為20199ug，14，DKD根據(jù)新的分類方法、活檢結(jié)果將DKD分為4類。嚴(yán)重程度最低的腎小球基底膜增厚無系膜擴(kuò)張，系膜基質(zhì)結(jié)節(jié)增加2級(jí)硬度(2a)或重癥(2b)的系膜擴(kuò)張，美國(guó)腎病學(xué)會(huì)雜志2010年2月18日在線發(fā)表，15，2

8、020/7/15，16、更新慢性糖尿病腎病的流行病學(xué)糖尿病腎病的概念，最新ADA指南糖尿病腎病的低血糖治療。18，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA) 2013年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南，19，20，2007年糖尿病及慢性腎病臨床實(shí)踐指南2012年糖尿病及慢性腎病臨床實(shí)踐指南(KDOQI)，21，簡(jiǎn)介，糖尿病和慢性腎病臨床實(shí)踐指南(KDO QI)，21，簡(jiǎn)介納爾遜和KR。Tuttle兩位主席共同承擔(dān)的是糖尿病并發(fā)慢性腎病患者的第一個(gè)指南。22，目錄，血糖調(diào)節(jié)，血壓調(diào)節(jié)，血脂調(diào)節(jié)，營(yíng)養(yǎng)治療。23、控制血糖，建議7%糖尿病(包括DKD)糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)，預(yù)防和減緩伴隨CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥(1A)有

9、低血糖危險(xiǎn)的患者不推薦7%糖化血紅蛋白控制目標(biāo)。(2C)，2012版，2007版，24，血糖控制，25，控制血壓，26，調(diào)節(jié)血脂，推薦降低LDL-C的藥物(他汀或他汀聯(lián)合艾塞替米韋)(1B)接受透析治療的糖尿病患者，他汀藥物治療(1B)，27，營(yíng)養(yǎng)療法，不推薦28。JNC8(美國(guó)高血壓指南)秋山幸二意見表，2014年。29，33、34，成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表(包括糖尿病腎病患者的血壓控制目標(biāo))。35、36、更新糖尿病腎病的流行病學(xué)、糖尿病腎病概念，更新糖尿病腎病最新ADA指南、糖尿病腎病治療、嚴(yán)格的血糖控制，對(duì)糖尿病腎病有明顯的好處?？刂坪醚?，可以有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生

10、和發(fā)展。糖尿病腎病要加強(qiáng)血糖早期良好的血糖控制。對(duì)預(yù)防和治療微血管病變有后續(xù)作用。血糖控制可以改善ESRD預(yù)后，降低死亡率。39，糖尿病腎病血糖控制目標(biāo)，40、腎功能正常的情況下，所有口服降糖藥如果輕度或中度腎功能不全，根據(jù)情況，胰島素(首先)和腎臟排泄不足的藥物，特別是中后期患者應(yīng)停用口服降糖藥，選擇胰島素治療。糖尿病腎病的蛋白尿可以通過胰島素強(qiáng)化治療大大改善。糖尿病腎病不同時(shí)期低血糖方式的選擇。41，糖尿病腎病患者的胰島素治療，42、正常人的胰島素代斯，F(xiàn)ig. 1胰島素和C肽的代斯去除，內(nèi)源性胰島素主要在肝臟分解，腎臟在分解C肽和外源性胰島素中發(fā)揮更大作用。DIG Obesity and

11、 Metabolism，10，2008，811823，43，GFR20ml/min胰島素劑量應(yīng)減少25%。GFR小于10ml/min時(shí)胰島素劑量應(yīng)減少50%，腎功能衰竭時(shí)胰島素去除應(yīng)減少，預(yù)混合胰島素是個(gè)人對(duì)治療反應(yīng)經(jīng)常監(jiān)視和調(diào)節(jié)的原則，即速效胰島素類似物。45、血壓控制、血壓升高不僅是加快糖尿病腎病進(jìn)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。在2型糖尿病腎病患者中，血壓對(duì)腎功能的影響更加明顯，收縮壓力超過140 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的患者，腎功能每年減少13.5%，而收縮壓力140 mmHg是每年腎功能下降的速度1%。46，血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者的血壓控制

12、目標(biāo)為140/90 mmHg，年輕患者或合并腎病的血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg。降壓藥物的選擇：ACEI或ARB在糖尿病腎病中起到調(diào)節(jié)血壓、減少蛋白尿、減緩腎功能進(jìn)展的作用，目前治療糖尿病腎病的藥物中林爽證據(jù)最多，被推薦為治療糖尿病腎病的一線藥物。糖尿病腎病或糖尿病合并高血壓的患者更喜歡其中之一，不能忍受的時(shí)候，作為其他替代方法使用，在使用過程中要監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀水平。如果ACEI或ARB降壓效果不好，可以同時(shí)使用鈣通道阻斷劑(CCB)、噻嗪或利尿劑、受體阻斷劑等抗高血壓藥。47，糾正脂質(zhì)代謝障礙的高脂血癥不僅直接參與糖尿病胰島素抵抗和心血管并發(fā)癥的發(fā)生，還通過低密度脂蛋白膽固醇(L

13、DL-C)作用于腎小球系膜細(xì)胞的LDL受體，導(dǎo)致系膜細(xì)胞和足細(xì)胞損傷，加重蛋白尿和腎小球及腎小管間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。糖尿病患者會(huì)發(fā)生腎病綜合癥和腎功能衰竭，進(jìn)一步加重高脂血癥。因此，積極糾正糖尿病腎病患者體內(nèi)脂肪代謝紊亂，對(duì)糖尿病腎病也具有重要意義。48，血脂控制目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療接觸點(diǎn)：血液LDL-C 3.38MMMOL/L (130MG/DL)，甘油(TG)2.26 mmol/L(2000 mmol/L)脂質(zhì)降壓藥的選擇：研究表明，他汀類藥物可以減少糖尿病血管疾病的發(fā)生率和腎功能下降，所有糖尿病患者建議首選口服他汀類藥物，TG上升時(shí)首選貝特類脂肪藥。2型糖尿病患者常見的復(fù)合性

14、高脂血癥。在大量使用單脂肪藥時(shí)，不良反應(yīng)增加，為了提高脂肪調(diào)節(jié)治療的投標(biāo)率，經(jīng)常需要同時(shí)應(yīng)用多種脂肪調(diào)節(jié)劑。(圣雄甘地、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑)他汀類和貝特類的結(jié)合：復(fù)合高脂血癥可以考慮由單用他汀類或貝特類的未達(dá)標(biāo)者聯(lián)合治療兩種藥物。49，2型糖尿病患者經(jīng)?；加谢旌闲愿咧Y。在大量使用單脂肪藥時(shí)，不良反應(yīng)增加，為了提高脂肪調(diào)節(jié)治療的投標(biāo)率，經(jīng)常需要同時(shí)應(yīng)用多種脂肪調(diào)節(jié)劑。(圣雄甘地、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑、脂肪調(diào)節(jié)劑)他汀類和貝特類的結(jié)合：復(fù)合高脂血癥可以考慮由單用他汀類或貝特類的未達(dá)標(biāo)者聯(lián)合治療兩種藥物。目前有證據(jù)表明兩種藥物合理結(jié)合是安全的(ACCORD已經(jīng)被證明是安全的)，但除非是嚴(yán)重的復(fù)合性血脂異常，否則一般要用單藥治療。必要時(shí)仔細(xì)結(jié)合，但劑量要小。兩種藥分別按時(shí)服用。當(dāng)他汀類和貝特類結(jié)合時(shí)，更喜歡匹諾貝特。50，腎臟替代治療GFR低于15 mlmin-11.73 m-2的糖尿病腎病患者，如果條件允許，可以選擇腎臟替