1、.,1,急性腹痛的診斷與鑒別診斷,主講人： 霍麗娟 教授 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科主任,.,2,主講內(nèi)容,.,3,急腹癥的定義,急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。,.,4,腹部范圍及體表標(biāo)志,上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等,.,5,腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）,通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。,.,6,腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）,上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)

2、髂前上棘連線； 兩條垂直線分別為通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。,.,7,腹部體表分區(qū),右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜； 右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索； 左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜； 左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。,右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，

3、右腎上腺，部分十二指腸； 右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部； 右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索； 上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動(dòng)脈； 中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動(dòng)脈，腸系膜及其淋巴結(jié)； 下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮； 左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺； 左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部； 左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。,四區(qū)法,九區(qū)法,.,8,腹痛分類,按發(fā)?。杭毙? 發(fā)病急，病情重，變化快

4、慢性：起病慢，病程長(zhǎng)，間歇性 按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛） 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲(chóng)癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā) 熱） 按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎 功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征,.,9,腹痛的機(jī)理,.,10,大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū),腹痛的機(jī)理 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo),.,11,腹痛的發(fā)生機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛 臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制 例：闌尾炎,.,12,腹痛的發(fā)生機(jī)制,牽涉痛的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。,.,13,常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位,患病臟

5、器 牽涉痛部位 胃、胰 左上腹、肩胛間 肝、膽 右肩部 消化性潰瘍穿孔 肩頂部 輸尿管結(jié)石 會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè) 闌尾炎 上腹部或臍周 子宮與直腸疾病 腰骶部 急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,.,14,圖 腹痛放射區(qū),.,15,診斷思路,迅速作細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。 綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。,.,16,診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,.,17,一、詢問(wèn)病史,.,18,1、既往史,胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史 膽囊炎膽石癥

6、常有類似發(fā)作史 內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問(wèn)）。 宮外孕破裂有停經(jīng)史 鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。,.,19,2、年齡和性別,年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，如腸套疊、腸蛔蟲(chóng)癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。 性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見(jiàn)于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。,.,20,3.腹痛部位,最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開(kāi)始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。 固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位

7、有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。,.,21,3.腹痛部位,.,22,4.腹痛性質(zhì)及程度,.,23,5.腹痛誘發(fā)和緩解因素,.,24,6.發(fā)作時(shí)間,.,25,7.伴隨癥狀,.,26,8.與體位的關(guān)系,.,27,二、體格檢查,全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值，包括體溫、 脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。 望、聽(tīng)、觸、叩、肛門指檢 望：腹部外型、有無(wú)異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。 聽(tīng)：聽(tīng)腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽(tīng)三分鐘以上。 觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。 叩：移動(dòng)性濁音

8、，肝濁音界。 肛門指診：可提供重要線索,.,28,.,29,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。 （二）生化檢查 急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶升高，有時(shí)酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。 （三）大便檢查 急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲(chóng)癥、蛔蟲(chóng)性腸梗阻可見(jiàn)蟲(chóng)卵。 （四）尿常規(guī) 血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽(yáng)性，可能為梗阻性黃疸。陽(yáng)性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。,.,30,四、腹部B超

9、,對(duì)肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)值，如膽系結(jié)石、膽總管寬度、膽囊大小和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或?qū)嵭浴⒏怪鲃?dòng)脈瘤。是判斷腹腔積液最簡(jiǎn)便的方法。,.,31,五、腹腔穿刺,適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時(shí)腹腔穿刺價(jià)值很大。穿刺液若為全血?jiǎng)t提示內(nèi)臟破裂出血；血性液體見(jiàn)于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見(jiàn)于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。,.,32,六、心電圖,心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。,.,3

10、3,臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷,1.胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷要點(diǎn) 有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā) 作癥狀。 突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至 全腹或右側(cè)腹。 疼痛常并有休克癥狀。 全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。 X線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。,.,34,2.急性胰腺炎： 診斷要點(diǎn) 可有暴飲暴食或酗酒誘因。 突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。 重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。 體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜

11、炎表現(xiàn)。 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。 B超、CT檢查，胰腺?gòu)浡[大。 腹腔穿刺，可見(jiàn)淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。 鑒別診斷與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。,.,35,腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大 (白色箭頭),尤其是胰頭,治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭),.,36,3.急性膽囊炎、膽石癥： 診斷要點(diǎn) 右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。 往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。 黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。 體征:右上腹或上腹部壓痛，

12、腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽囊。 B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影。 鑒別診斷與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。,.,37,4.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎： 診斷要點(diǎn) 常有多次發(fā)作史。 右上腹或上腹劍突下絞痛。 疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcots綜合征。 感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。 體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。 鑒別診斷與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等鑒別。,.,38,膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療,.,39,5.肝、脾破裂： 診斷要點(diǎn) 有外傷史。 突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹

13、，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。 并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。 體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。 X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。 腹腔穿刺有新鮮血液。 鑒別診斷 與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。,.,40,6.急性胃炎、胃痙攣： 診斷要點(diǎn) 常有不潔飲食史。 中上腹陣發(fā)性絞痛。 惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。 上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張。 鑒別診斷 當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。,.,41,7.大葉肺炎、胸膜炎 診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可

14、有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。 上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。 呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。 無(wú)明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。 肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。 胸部X線檢查有肺部炎癥陰影。 鑒別診斷 與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。,.,42,.,43,8.心肌梗塞： 診斷要點(diǎn) 突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。 部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。 多為高齡患者，有心絞痛病史。 上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。 心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變

15、可確立診斷。 鑒別診斷 疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。,.,44,臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷,1.急性腸梗阻： 診斷要點(diǎn)典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。 常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。 體征：腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。 絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。 X線腹部透視或腹平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或

16、為較大液平面等征象。 鑒別診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。,.,45,腸梗阻（腸脹氣）,腸梗阻（左上腹腸曲）,.,46,2.腸套疊 診斷要點(diǎn) 多發(fā)在小兒，2歲以下多見(jiàn)。 陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。 嘔吐，及血性粘液糞便。 體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。 鋇灌腸X線檢查可見(jiàn)套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影。 鑒別診斷與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。,.,47,3.腎、輸尿管結(jié)石： 診斷要點(diǎn) 陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。 惡心、嘔吐及尿頻或血尿。 體征:腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎

17、區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。 尿檢查有紅細(xì)胞。 X線平片可顯示結(jié)石陰影。 鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。,.,48,腎結(jié)石,腎結(jié)石,.,49,4.急性壞死性腸炎： 診斷要點(diǎn) 兒童及青少年多見(jiàn)。 腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。 發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。 體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。 鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。,.,50,5.腸蛔蟲(chóng)癥： 診斷要點(diǎn) 多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲(chóng)史。 腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。 腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)

18、可觸及蛔蟲(chóng)團(tuán)索條狀包塊。 鑒別診斷當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別,.,51,6.過(guò)敏性紫癜： 診斷要點(diǎn) 多有藥物、飲食或寄生蟲(chóng)過(guò)敏史。 腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。 嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。 可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。 體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。 半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多 鑒別診斷 與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。,.,52,7腹主動(dòng)脈瘤小破裂(夾層動(dòng)脈瘤) 診斷要點(diǎn) 患者高齡，常有動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病史 劇烈腹痛，背部痛，向下肢放射 腹深部腫物，常位于臍周，搏動(dòng)性，有雜音 出現(xiàn)失血性休克的癥狀 下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征） 腹部超聲、血管

19、造影有助診斷 鑒別診斷與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等鑒別。,.,53,動(dòng)脈瘤壁鈣化,.,54,臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷,1.急性闌尾炎： 診斷要點(diǎn) 腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹。 右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽(yáng)性。 早期無(wú)體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時(shí)則體溫升高。 小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。 老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。,.,55,妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。 鑒別診斷與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸

20、向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等鑒別。,.,56,2.腸系膜淋巴結(jié)炎： 診斷要點(diǎn) 兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史。 常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。 右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。 腹肌緊張不明顯。 有時(shí)可們及腫大淋巴結(jié)。 鑒別診斷 與急性闌尾炎鑒別。,.,57,2.右腹股溝嵌頓疝： 診斷要點(diǎn) 局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。 腹部有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。 腹股溝處有腫塊，局部壓痛。 鑒別診斷腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無(wú)并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對(duì)急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。,.,58,3.急性盆腔炎： 診斷要點(diǎn) 女性患者持續(xù)性下腹部疼痛，多為兩則。 早期高熱。 有月經(jīng)不詢及白帶增多。 兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部