1、.,1,第14章 急癥,.,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1了解急癥的含義和特點(diǎn)；理解休克的概 念、臨床表現(xiàn)和治療原則；了解心肺腦 復(fù)蘇的概念、診斷依據(jù)，掌握初期復(fù)蘇 的操作方法； 2了解后期復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理原則,.,3,第1節(jié) 概 述,急癥是指發(fā)病急驟、病情危重、需要立即處理的危急病癥。急癥屬于急救醫(yī)學(xué)處理的主要對象，若得不到及時有效的急診救治，可能會危及病人的生命健康。,.,4,急癥的主要特點(diǎn)有： 突發(fā)性；緊急性；嚴(yán)重性。 一般分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性急癥指各類急性外傷，平時和戰(zhàn)時均可能發(fā)生；非創(chuàng)傷性急癥則指突發(fā)急性病癥和各種危象等。,.,5,急癥醫(yī)學(xué)又稱急救醫(yī)學(xué)或急診醫(yī)學(xué)，它是研究與處理急、危

2、病人及傷員急救、途中監(jiān)護(hù)治療、醫(yī)院內(nèi)治療，及其組織和管理等問題的專門學(xué)科。急救醫(yī)學(xué)的核心是急救醫(yī)療服務(wù)體系(EMSS)，這是一個把院前急救、院內(nèi)急診科和重癥監(jiān)護(hù)病房治療有機(jī)地聯(lián)系起來，以更加有效地救治急危重癥傷病員的服務(wù)體系。,.,6,急癥醫(yī)學(xué)運(yùn)作流程圖,.,7,目前，世界上發(fā)達(dá)國家都已建立了完善的急救醫(yī)療服務(wù)體系。按照衛(wèi)生部的統(tǒng)一要求，我國已由全國縣級以上醫(yī)院急診科和各急救中心組建了全國急救服務(wù)網(wǎng)，使我國急診急救工作走上了規(guī)范化、現(xiàn)代化的道路。國家統(tǒng)一規(guī)定的急救專用電話號碼是120。一旦發(fā)生任何急癥，只要撥打急救電話，就能得到當(dāng)?shù)丶本炔块T的及時救助。,.,8,急癥救治特點(diǎn)：,(1)急癥病人起

3、病突然、病情嚴(yán)重而復(fù)雜多變，需要連續(xù)動態(tài)觀察，以便于做出準(zhǔn)確診斷并采取及時有效的救治。 (2)應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)療儀器和設(shè)備較多，搶救人員必須熟悉其性能和正確操作方法，并注意日常保養(yǎng)和維修，使其始終處于良好的工作狀態(tài)。 (3)救護(hù)過程中，除醫(yī)生、護(hù)土外，還應(yīng)有其他人員，如醫(yī)技師、藥師、司機(jī)等參與，需要發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，做到步調(diào)一致，才能有條不紊地救治每一位急癥病人。,.,9,第2節(jié) 休 克,一、概 述 休克是指機(jī)體受到強(qiáng)烈有害因素刺激后，因有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足，進(jìn)而細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的臨床危急綜合征。休克不是一種獨(dú)立的疾病，而是臨床許多嚴(yán)重疾病發(fā)展到一定階段所出現(xiàn)的一個共同病理生理過程

4、。,.,10,(一)病因及分類 1病因 任何造成有效循環(huán)血量減少的原因都會引起休克。有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，反映血液循環(huán)的實(shí)際功能狀態(tài)。具體病因有：,.,11,(1)血容量不足：急性失血，如肝脾破裂大出血、嚴(yán)重骨折、主動脈瘤破裂等；大量失液，如大面積燒傷、急性腸梗阻、腹膜炎和嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等。,.,12,(2)血管容量擴(kuò)大：嚴(yán)重感染、藥物過敏、麻醉失誤和劇痛都會使血管床過度擴(kuò)張，造成血容量相對不足而引起休克。,.,13,(3)心排血量下降：如急性心力衰竭、心包填塞等使心臟泵血功能出現(xiàn)障礙。,.,14,2類型 (1)低血容量性休克 (2)血管源性休克 (3)心源性

5、休克 (4)復(fù)合性休克,.,15,(二)臨床表現(xiàn) 根據(jù)休克的病理變化，休克臨床分為休克早期、休克期和休克晚期三個階段。 1休克早期 主要表現(xiàn)為機(jī)體代償現(xiàn)象?；颊弑憩F(xiàn)出煩躁不安、面色蒼白、肢冷、多汗、尿少、過度換氣、心跳加快、脈壓縮小等。,.,16,2休克期 主要表現(xiàn)為機(jī)體失代償現(xiàn)象。標(biāo)志是血壓下降，同時有表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、面色蒼白、發(fā)紺、皮膚濕冷、呼吸淺速、脈搏快弱、尿量減少等表現(xiàn)。,.,17,3休克晚期 主要表現(xiàn)為器官功能衰竭現(xiàn)象。如昏迷、血壓不升甚至測不到、脈搏摸不清、缺氧難以糾正、出血傾向、應(yīng)激性潰瘍、少尿或無尿等。,.,18,(三)診斷 休克的早期診斷，是決定病情預(yù)后的關(guān)鍵。診斷要點(diǎn)

6、是： (1)凡存在引發(fā)休克的原發(fā)病，如急性大出血、嚴(yán)重感染、損傷、過敏和嚴(yán)重心臟病等應(yīng)想到并發(fā)休克的可能。 (2)有休克早期的臨床表現(xiàn)，如煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、尿少等應(yīng)疑有休克。 (3)脈壓 20mmHg(267kPa)，或收縮壓降至 90mmHg(120kPa)即可診斷為休克。,.,19,(四)監(jiān)測 實(shí)施休克監(jiān)測，是及時動態(tài)把握休克病情變化的重要措施。主要指標(biāo)有： 1一般監(jiān)測 精神狀態(tài) ; 皮膚溫度、色澤 ; 血壓; 脈搏 ; 尿量 .,.,20,2特殊監(jiān)測 中心靜脈壓(CVP) 肺動脈楔壓(PCWP) 血乳酸值,.,21,(五)治療 治療原則 (1)盡早去除病因、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量

7、(擴(kuò)容、調(diào)節(jié)血管張力、強(qiáng)心)、糾正酸中毒、解除微循環(huán)障礙、積極保護(hù)內(nèi)臟功能。 (2)一般首先抗休克，待休克好轉(zhuǎn)后再行病因治療；但有些休克病因若不去除則休克難以救治，應(yīng)在積極抗休克的同時進(jìn)行病因處理。,.,22,方法 1一般處理：為暫時的緊急處理措施，包括： 制止活動性出血、創(chuàng)傷制動、適當(dāng)止痛及保持呼吸道通暢； 采取平臥位或下肢抬高15o 20o 、頭和軀干抬高20o 30o體位； 保持正常體溫，但切忌體表加溫； 持續(xù)高流量吸氧； 用35的高滲鹽水快速靜脈注射，可反射性提高血壓。,.,23,2病因處理 積極消除引發(fā)休克的各種原發(fā)病，是控制休克的重要措施。如有效控制出血(包括手術(shù)止血)；控制感染；

8、及時治療急性心肌梗死和阻斷過敏原的接觸等。,.,24,3補(bǔ)充血容量 是糾正休克的基本措施，主要通過積極輸血輸液完成，立即建立兩條靜脈輸液通路，一條用于輸液擴(kuò)容，另一條用于輸入血管活性藥。通常首先輸入等滲或高滲鹽溶液(如平衡液35鹽溶液)，然后輸全血、血漿、右旋糖酐等膠體液；輸液量和速度通過休克監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整。,.,25,4應(yīng)用血管活性藥 5強(qiáng)心劑 6糾正酸中毒 :休克時因組織缺氧而產(chǎn)生大量乳酸等酸性物質(zhì)發(fā)生酸中毒，重度休克應(yīng)早期使用堿性藥糾正之，常用5碳酸氫鈉溶液輸入，以協(xié)助改善心肌和血管功能，但應(yīng)注意不可使用乳酸鈉。 7激素治療 8其他輔助用藥,.,26,二、低血容量性休克 低血容量性休克是因

9、急性大失血和失液所引起的一類休克，以低CVP、低心排血量為基本特征。臨床常見于各種外傷或手術(shù)大出血、嚴(yán)重?zé)齻?、急性腹膜炎和腸梗阻等多種疾病。,.,27,(一)失血性休克 主要臨床特點(diǎn)：多見于食管靜脈曲張破裂，肝、脾破裂，骨盆骨折，手術(shù)等造成的急性大出血；有失血及休克表現(xiàn)，如外出血、胸腹腔和消化道大出血，同時有面色蒼白、頭暈乏力、出冷汗、脈搏快而弱、血壓波動、脈壓變小等；實(shí)驗(yàn)室檢查見紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容和血紅蛋白含量呈進(jìn)行性下降；及時控制出血包括手術(shù)止血和積極補(bǔ)充血容量是重要治療措施。輸液的同時應(yīng)注意適量輸血，以提高血液運(yùn)送氧氣的能力。,.,28,(二)創(chuàng)傷性休克 主要臨床特點(diǎn)：常見于多發(fā)性骨

10、折、多臟器損傷和嚴(yán)重?cái)D壓傷等；出血和滲液使血容量減少以及疼痛、繼發(fā)感染等因素均參與休克的發(fā)生；救治原則是積極止血止痛，如固定骨折、傷口包扎、適當(dāng)應(yīng)用止血止痛藥物；輸液輸血恢復(fù)血容量，適當(dāng)應(yīng)用抗生素防治感染等。,.,29,三、感染性休克 感染性休克是因急性嚴(yán)重感染位未能及時治療控制所引起，臨床各種細(xì)菌病毒感染均可能引發(fā)，多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染。,.,30,臨床特點(diǎn)是：有各種嚴(yán)重感染病史，如敗血癥、燒傷創(chuàng)面感染、急性重癥膽管炎、彌漫性腹膜炎、中毒性菌痢、嚴(yán)重肺炎等；,.,31,按血流動力學(xué)變化分為高排低阻型(暖)休克和低排高阻型(冷)休克兩種類型，前者主要由革蘭陽性球菌感染所

11、致，患者表現(xiàn)高熱面紅、肢溫干燥、白細(xì)胞明顯升高和尿量減少不明顯等；后者則主要由革蘭陰性桿菌、真菌和病毒感染所致，患者表現(xiàn)體溫不升、面色灰暗、四肢冰涼、白細(xì)胞不升或下降和早期尿量明顯減少等；,.,32,治療必須采取積極的綜合措施，抗休克、抗感染、抗毒(激素)和糾酸應(yīng)同時并重，其中急性重癥膽管炎和腸壞死者，及時手術(shù)處理病灶不失為控制休克的重要措施。,.,33,病案討論,男性，30歲，左上臂下段外傷，肱動脈裂傷，出血量1200ml。現(xiàn)場對傷肢包扎止血后轉(zhuǎn)來我院，已查血型和輸入5GNS1000ml。測血壓10.1/6.7kPa(76/50mmHg)，脈率110次/分。該病人診斷是什么？如何救治？,.,

12、34,第3節(jié) 心肺腦復(fù)蘇,一、概 述 心肺腦復(fù)蘇(CPCR)是指對心跳呼吸驟停患者，為迅速恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能所采取的急救措施。,.,35,心搏驟停后人體生理功能發(fā)生的改變 3秒頭暈 10秒意識喪失，突然倒地。 30秒瞳孔散大并全身抽搐。 60秒自主呼吸逐漸停止，大小便失禁。 3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫。 6 分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡。 8分鐘“腦死亡”“植物狀態(tài)”。,.,36,(一)心跳呼吸驟停的常見原因 1意外事故 如嚴(yán)重創(chuàng)傷、溺水、電(雷)擊、窒息(自縊、氣管異物)等。 2嚴(yán)重心臟病變 如急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯等。 3血流動力學(xué)變化 如各種大出血、麻醉失誤、手術(shù)過

13、度牽拉等。 4藥物中毒過敏及嚴(yán)重體液失調(diào) 如有機(jī)磷、銻劑、洋地黃、奎尼丁中毒；青霉素、 血清制品過敏；嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒等。,.,37,(二)心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn) 1患者意識突然喪失。 2大動脈搏動消失(或全身麻醉患者手術(shù)野滲血停止)及無自主呼吸，此時要立即實(shí)施復(fù)蘇搶救，切忌反復(fù)測血壓、聽心音、觀察瞳孔、做心電圖而延誤搶救時機(jī)。,.,38,二、初期復(fù)蘇 初期復(fù)蘇(BLS)是對心跳呼吸驟停患者進(jìn)行的現(xiàn)場急救措施。其目的是通過建立人工呼吸和循環(huán)暫時維持患者生命的延續(xù)，以爭取機(jī)會對患者施行進(jìn)一步的救治。,.,39,初期復(fù)蘇步驟有： A(air way)保持呼吸道通暢； B (breathing)

14、人工呼吸； C(circulation)心臟按壓三項(xiàng)措施。,.,40,(一)保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是進(jìn)行有效人工呼吸的先決條件。心跳驟停病人容易氣道梗阻，原因多為舌根后墜或呼吸道異物、分泌物等。故應(yīng)拉直氣道、清除異物以解除梗阻。,.,41,拉直氣道主要方法有： （1）仰面（頭、額）舉頦法； （2）仰面（頭、額）抬頸法； （3）雙手拉頜法 注意：頭后仰的程度要求下頜角與耳垂之間連線與地面垂直。,.,42,(二)人工呼吸 現(xiàn)場最常應(yīng)用口對口人工呼吸法。具體操作方法是： (1)操作者一于托住患者頸部、一手壓額捏鼻，繼續(xù)維持患者頸后仰體位。,.,43,(2)先深吸口氣，對準(zhǔn)病人口部用力吹入，成

15、人每次吹氣量為8001200ml，繼而放松鼻孔，讓肺泡氣呼出。,.,44,(3)如此重復(fù)吹氣1216次分(兒童1824次分)。 注意：人工呼吸有效的指標(biāo)是以胸壁抬起為有效。,.,45,(三)心臟按壓 心臟按壓是通過胸外心臟按壓或直接擠壓心臟來建立人工循環(huán)的方法。其中胸外心臟按壓是現(xiàn)場最實(shí)用而有效的心臟復(fù)蘇方法。,.,46,1方法 (1)操作者站或跪于患者一側(cè)，兩手掌根部相互重疊置于患者胸骨中13段與下13交界處。 (2)使肘關(guān)節(jié)伸直，通過變換自身重心向脊柱按壓。,.,47,(3)按壓使胸骨下陷45cm后放松，使胸廓復(fù)原(但手掌不可離開胸壁)。按壓與放松時間之比為1:1(小兒為0.6:0.4)。

16、 (4)模擬心臟節(jié)律按壓，頻率80100次分(兒童100次分，嬰兒120140次分)。,.,48,2心臟按壓的有效標(biāo)志 能夠觸及大動脈搏動。有效的初期復(fù)蘇必須是人工呼吸與心臟按壓相互配合的連續(xù)過程，即單人操作者每吹兩口氣心臟按壓15次(2：15)，雙人操作者每吹一口氣心臟按壓5次(1：5)。,.,49,3初期復(fù)蘇成功的標(biāo)志 出現(xiàn)大動脈搏動；收縮壓60mmHg(80kPa)；瞳孔縮小，發(fā)紺減輕；自主呼吸或心跳恢復(fù)等。,.,50,三、后期復(fù)蘇 后期復(fù)蘇(ALS)是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，應(yīng)用器械和復(fù)蘇藥物對生命進(jìn)一步支持的過程。主要措施包括用器械繼續(xù)維持呼吸循環(huán)功能、藥物治療、除顫起搏等。,.,51,

17、(一)繼續(xù)維持呼吸功能 (二)復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,.,52,小結(jié),休克是機(jī)體血液循環(huán)的急性衰竭狀態(tài)。其病因有血容量不足、血管容積擴(kuò)大和心排血量 下降；分為低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克和復(fù)合性休克四種類型；主要表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、血壓波動或下降、脈壓變小等；診斷主要依靠原發(fā)病史結(jié)合臨床表現(xiàn)；治療應(yīng)采取原發(fā)病處理、迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量、糾正代謝性酸中毒和應(yīng)用激素等綜合措施。,.,53,心肺腦復(fù)蘇是指對心跳呼吸驟停者所采取的急救措施，分初期復(fù)蘇、后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理三階段。初期復(fù)蘇為現(xiàn)場復(fù)蘇急救，應(yīng)在心跳呼吸驟停后6分鐘內(nèi)即開始實(shí)施，越早效果越好，步驟有：保持呼吸道通

18、暢(拉直氣道、清除口鼻腔異物和分泌物)；口對口人工呼吸；胸外心臟按壓。人工呼吸與心外按壓應(yīng)同時進(jìn)行，比例是單人2：15，雙人1：5。后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后處理是在初期復(fù)蘇的基礎(chǔ)上進(jìn)一步急救處理。,.,54,目標(biāo)檢測,單項(xiàng)選擇題 1.防治休克的措施中錯誤的是 ( ) A.汽車運(yùn)送時，病人頭部置于車頭方向 B.保 暖、止痛 C.輸液、輸血 D.控制原發(fā)疾病 E.預(yù)防過敏反應(yīng) 2下列哪項(xiàng)是休克早期的表現(xiàn) ( ) A血壓下降 B，脈壓變小 C皮膚瘀斑 D體溫不升 E.無尿,.,55,3抗休克的最基本措施是 ( ) A.應(yīng)用血管活性藥 B.擴(kuò)充血容量 C.糾正酸中毒 D.應(yīng)用抗生素 E.增強(qiáng)心功能 4各種類型休克的共同特點(diǎn)是 ( ) A.心排出量減少 B.有效循環(huán)血量減少