1、神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專家共識介紹,山東省交通醫(yī)院朱蕾,1,.,概述,神經(jīng)根型頸椎病是指由于頸椎間盤、椎間關(guān)節(jié)退行性改變累及相應(yīng)節(jié)段頸神經(jīng)根而出現(xiàn)根性壓迫或刺激的相應(yīng)癥狀和體征。 其中退行性改變的病理特征主要為頸椎間盤退變突出、相應(yīng)節(jié)段椎體后緣骨贅形成或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等。 發(fā)病多為單側(cè)，亦可雙側(cè)，多見于40-60歲人群，起病緩慢，長期伏案、駕駛員、長時間低頭等不良姿勢者多發(fā)。多數(shù)患者自然病史具有自限性，癥狀可自行緩解。,2,.,臨床表現(xiàn),癥狀 體征 輔助檢查,3,.,癥狀,1.特征性癥狀為單側(cè)或雙側(cè)沿神經(jīng)根支配區(qū)的上肢麻木和（或）放射痛。 2.頸部疼痛和發(fā)僵常為最早出現(xiàn)癥狀，還可伴有肩部

2、、肩胛內(nèi)側(cè)緣或胸背部疼痛，頸部活動、咳嗽、噴嚏及深度呼吸時可使疼痛加重。 3.頸部活動時可有彈響感。 4.上肢自覺沉重，無力，有時持物墜落。 5.可有血管運動神經(jīng)的癥狀（如手部腫脹感），晚期可有肌萎縮及肌束顫動。,4,.,體征,1.受累神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺改變、肌力減弱、肌肉壓痛和腱反射減弱或消失，痛點封閉無明顯效果。 2.頸部僵直、活動受限，患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、患側(cè)背部肌肉可有壓痛，椎間孔部可有壓痛并可使上肢疼痛加重。,5,.,體征,3.臂叢牽拉試驗：一手扶持頸部做對抗，另一手將患肢外展，反向牽拉，若患側(cè)上肢放射痛或麻木者為陽性。,6,.,體征,4.壓頸試驗/椎間孔擠壓試驗：患者

3、頭略后仰或偏向患側(cè)，用手向下壓迫頭部，患側(cè)上肢出現(xiàn)放射痛為陽性。,7,.,體征,5.頸部牽拉試驗：上牽頭顱，頸及臂痛有緩解者為陽性。 6.頭部叩擊試驗：一手平置于患者頭部，一手輕叩擊手背，頸部不適，疼痛或上肢（一側(cè)或兩側(cè)）痛、酸麻者為陽性。,8,.,體征,7.定位神經(jīng)根受壓迫（在椎間孔區(qū)域為主）所導(dǎo)致的神經(jīng)損害的癥狀和體征,9,.,輔助檢查,1.X線：病變節(jié)段椎間隙變窄，椎體上、下緣及鉤椎關(guān)節(jié)部位骨質(zhì)增生或形成骨贅；側(cè)位片可見頸椎序列改變；過伸、過屈側(cè)位片可有頸椎不穩(wěn)定；雙斜位片可見頸椎椎間孔骨質(zhì)增生或變窄。,10,.,11,.,輔助檢查,2.MRI：病變節(jié)段椎間盤退變突出，后縱韌帶、黃韌帶增

4、厚，椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根及部分硬膜囊受壓，可伴有脊髓局部高信號改變。,12,.,輔助檢查,3.CT：可以顯示病變節(jié)段椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或骨贅形成以及是否存在后縱韌帶骨化。 4.肌電圖（EMG）：對于MRI提示多節(jié)段病變患者，有助于明確責(zé)任神經(jīng)節(jié)段；并有助于與其他神經(jīng)病變相鑒別。,13,.,診斷,1.存在定位性神經(jīng)根性壓迫表現(xiàn)，典型的根性癥狀和體征，且范圍與頸脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致。 2.臂叢牽拉試驗或壓頸試驗陽性。 3.X線及CT檢查提示由于頸椎退行性改變而形成神經(jīng)根周圍的骨質(zhì)增生或骨贅，或椎間孔狹窄表現(xiàn)；MRI提示神經(jīng)根受壓。 4.除外肩周炎、胸廓

5、出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨實質(zhì)性病變（如TB、腫瘤等）等以上肢疼痛為主的疾患。,14,.,診斷,強調(diào)說明： 神經(jīng)根型頸椎病的診斷需要臨床癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果相互符合才能成立；頸痛伴或不伴雙上肢根性癥狀時，應(yīng)考慮C4神經(jīng)根型頸椎病。,15,.,鑒別診斷,一、具有頸部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木等表現(xiàn)的疾病 1.頸肩部肌筋膜炎、肩周圍炎：為慢性勞損性疾病，與長時間的不良姿勢和年齡有關(guān)；表現(xiàn)為非特異性肩臂部疼痛，可通過細致的體格檢查、根性疼痛及感覺異常鑒別。 2.胸廓出口綜合征：由于頸叢神經(jīng)根受到頸肋、束帶、前斜角肌的壓迫或鎖骨下血管壓迫C8、T1神經(jīng)根所致，下頸椎處的血管雜音和X線顯示頸肋有助

6、于診斷本病。,16,.,鑒別診斷,3.進行性肌萎縮：進行性、對稱性、近端為主的遲緩性癱瘓和肌肉萎縮為特征的下運動神經(jīng)元疾病，且具有一定的遺傳性；肌肉萎縮多自手的小肌肉開始，腱反射消失，可伴誘發(fā)性背部“肌肉震顫”表現(xiàn)，但無感覺障礙；胸鎖乳突肌肌電圖有助診斷。,17,.,鑒別診斷,4.尺神經(jīng)炎：無名指，小指麻木和手內(nèi)在肌萎縮，可有肘部外傷病史；肘部神經(jīng)溝處壓痛，尺管Tinel征陽性，有時可觸摸到索狀變性的尺神經(jīng)，無前臂麻木。 （與肘管綜合征不同的是尺神經(jīng)的手背支無病變，手背尺側(cè)無感覺異常，尺神經(jīng)的Tinel征在腕關(guān)節(jié)最大掌屈及最大背屈時癥狀加重。）,18,.,鑒別診斷,5.肱骨外上髁炎：又稱“網(wǎng)球

7、肘”，肘部外上方局部疼痛，用力時加重；多有肘部反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)用力勞損史，肱骨外上髁處壓痛，Mills征陽性。（伸肌腱牽拉試驗：肘伸直，握拳，屈腕。然后將前臂旋前，能誘發(fā)肘外側(cè)劇痛者為陽性）,19,.,鑒別診斷,6.腕管綜合征：由于腕管內(nèi)容積減少或壓力增高，使正中神經(jīng)在管內(nèi)受壓引起；以橈側(cè)3-4個手指麻木、疼痛，拇指外展、對掌無力，動作不靈活為主要表現(xiàn)；腕管Tinel征陽性，Phalen征陽性。 （沿正中神經(jīng)走行從前臂向遠端叩擊，如果在腕管區(qū)域叩擊時出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木不適感，為Tinel征陽性。敏感度和特異度不高，不單獨作為診斷的依據(jù)。） （Phalen試驗是讓患者手腕保持于最大屈曲位，

8、如果60秒內(nèi)出現(xiàn)橈側(cè)三個手指的麻木不適感，則為陽性。66%-88%的腕管綜合征患者可出現(xiàn)Phalen試驗陽性，但10-20%的正常人也會出現(xiàn)Phalen試驗陽性。）,20,.,鑒別診斷,7.心絞痛：可有肩背部劇烈疼痛，常伴心前區(qū)疼痛及胸悶氣短表現(xiàn)，心電圖有明顯改變，服用硝酸甘油類藥物可緩解癥狀。,21,.,鑒別診斷,二、其他類型頸椎病 1.頸型頸椎?。赫聿考邦i肩部疼痛，頭頸活動受限，頸肌緊張，多無上肢癥狀；X線檢查可見頸椎序列改變及退行性變。 2.脊髓型頸椎?。荷现珶o力、不靈活，下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)，嚴重者伴有大小便功能障礙，四肢腱反射亢進，肌張力增高，病理征陽性，MRI檢查提示有明顯的頸椎退行

9、性脊髓壓迫。,22,.,鑒別診斷,3.交感型頸椎病：頸型眩暈并與體位改變相關(guān)，同時可有心悸、血壓不穩(wěn)或視物不清等多種癥狀；X線檢查可見頸椎椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。,23,.,鑒別診斷,三、頸椎骨質(zhì)病變 1.頸椎結(jié)核：既往不明原因發(fā)熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒癥狀，夜間疼痛或持續(xù)性疼痛明顯，影像學(xué)檢查可見椎間破壞為主要表現(xiàn)，可形成后凸畸形或頸椎病變節(jié)段序列差。 2.頸椎腫瘤：頸部疼痛呈持續(xù)性，漸進性加重表現(xiàn)，可伴有運動、感覺障礙。影像檢查可見椎體骨質(zhì)破壞、腫瘤組織壓迫入椎管內(nèi)等。,24,.,評價標準,對神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)進行治療前、后的量化評估。 常用的評分標準包括： VAS疼痛評分、 NDI頸椎功能

10、障礙指數(shù)頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）調(diào)查問卷.docx Odom臨床療效評定標準。,25,.,治療及預(yù)防,一、非手術(shù)治療原則：適用于診斷明確，癥狀較輕或出現(xiàn)時間較短者，為手術(shù)治療的基礎(chǔ)。 1.頸部制動：癥狀較輕或站立活動時佩戴頸托制動；癥狀較重或臥床休息推薦平臥硬板床制動并使用低硬枕，治療期間盡量臥床，減少坐位及屈頸動作，1-3周。 2.物理治療：持續(xù)枕頜帶牽引、針灸、紅外線頻譜照射等。,26,.,治療及預(yù)防,3.藥物治療：建議時限2周 1）非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥NSAIDs、COX-2抑制劑、阿片類止痛藥； 2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物； 3）肌肉松弛劑（選擇性推薦） 4）脫水藥物（選擇性推薦） 5）類固醇類藥物（選擇性推薦） 6）活血化瘀類中藥（選擇性推薦） 4.心理治療：病程久者予以重視，必要時抗抑郁治療。,27,.,治療及預(yù)防,二、手術(shù)治療 1、適應(yīng)癥 1）頸肩痛明顯，疼痛，麻木向一側(cè)或雙側(cè)上肢放射持續(xù)8周以上經(jīng)保守治療無效，或患者明確要求； 2）頸肩痛及上肢麻木、疼痛反復(fù)發(fā)作半年以上，嚴重影響工作、生活，近期加重者； 3）有明顯上肢放射痛、麻木，并伴一側(cè)肌肉萎縮及肌力下降，影像檢查提示病變節(jié)段頸椎間盤突出或椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成壓迫神經(jīng)根或硬膜囊者，或病變節(jié)