1、.,1,肝母細(xì)胞瘤診治進(jìn)展,游志恒,.,2,肝母細(xì)胞瘤(hepatoblastoma，HB)是小兒最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤，多見(jiàn)于嬰幼兒，以生后12年發(fā)病最多見(jiàn)，男性明顯多于女性。東南亞地區(qū)的發(fā)病率高于歐洲及北美地區(qū)。HB的詳細(xì)發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但近來(lái)研究認(rèn)為其可能于染色體異常、母體妊娠期不良外界因素等有關(guān)。由于HB早期臨床癥狀少且缺乏特異性，目前尚無(wú)特異性早期診斷方法，臨床上多見(jiàn)的是進(jìn)展期。早期能完整切除者預(yù)后較好，有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者預(yù)后差。,.,3,HB常表現(xiàn)為無(wú)癥狀性上腹部增大包塊，如出現(xiàn)體重減輕、食欲減退、嘔吐、腹痛則預(yù)示病情加重。腫瘤以肝右葉多見(jiàn)，但約35波及雙側(cè)。診斷時(shí)約20患兒

2、存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是腦和骨髓。,.,4,肝母細(xì)胞瘤的診斷,1、B超 2、CT 3、MRI 4、AFP（甲胎蛋白）血清 5、肝核素掃描 6、選擇性肝動(dòng)脈插管造影 7、肝穿刺活檢 8、腹腔鏡活檢或剖腹探查,.,5,1、B超 由于肝母細(xì)胞瘤早期無(wú)特殊臨床癥狀、因此B超無(wú)創(chuàng)傷性檢查對(duì)早期診斷有實(shí)用意義。B超可檢查5mm以上腫塊、并能確定腫瘤部位、大小及囊實(shí)性，對(duì)于上腹脹、肝大的患兒，及早B超檢查有篩選效果。,.,6,CT檢查瘤體表現(xiàn)為較大圓形、以低密度為主的混雜密度腫塊，邊界清楚光滑。 具有“十多、一低、一少”的特點(diǎn)。 “十多”：即單發(fā)病灶多、右葉多、外生型多、跨葉多、瘤體呈圓形

3、多、實(shí)性多、具有假包膜的多、出血壞死多、囊變多、鈣化多。 “一低”即無(wú)論平掃或增強(qiáng)掃描，腫瘤密度及強(qiáng)化程度總是低于正常肝實(shí)質(zhì)，腫瘤與正常肝組織的分界明顯。 “一少”即肝硬變少見(jiàn)，腫瘤周?chē)母谓M織正常。 此外，很少侵犯大血管。CT增強(qiáng)檢查，腫瘤強(qiáng)化程度總是低于正常肝實(shí)質(zhì)，腫瘤與正常肝組織的分界更明顯，假包膜顯示較平掃清晰，瘤內(nèi)壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化，血管內(nèi)瘤栓極少見(jiàn)。,.,7,MRI檢查，瘤體表現(xiàn)為長(zhǎng)Tl長(zhǎng)T2信號(hào)或混雜信號(hào)，瘤內(nèi)有出血或脂肪成分時(shí)，表現(xiàn)為局灶性TI WI高信號(hào)。鈣化灶在MRI上無(wú)信號(hào)，不如CT明顯。腫瘤在T2WI上呈“石榴樣”改變，即瘤內(nèi)見(jiàn)多個(gè)細(xì)小囊狀高信號(hào)，周?chē)械突虻刃盘?hào)的線樣纖維間

4、隔。在T2WI上，腫瘤的假包膜顯示較CT明顯，呈低信號(hào)環(huán)線，可不完整，部分區(qū)域可破壞消失。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示腫瘤早期強(qiáng)化。40病變可有周邊暈環(huán)強(qiáng)化，且迅速消除。對(duì)血管受壓、移位及受侵較CT易顯示，不增強(qiáng)也可顯示。,.,8,AFP作為肝母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物，不但初診時(shí)有重要的預(yù)后意義，而且在整個(gè)肝母細(xì)胞瘤的治療過(guò)程中，AFP始終是患者預(yù)后情況及療效的重要觀測(cè)指標(biāo)。術(shù)后化療時(shí)AFP也是重要的療效觀察指標(biāo)之一。腫瘤完整切除后AFP應(yīng)該逐漸下降至正常，術(shù)后AFP水平暫時(shí)性增高是正常的，但AFP水平不能降至正常，或術(shù)后平穩(wěn)后又上升，則需考慮有腫瘤殘余、復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以便及時(shí)采取補(bǔ)救措施，術(shù)后10 d一2

5、周測(cè)定AFP水平，作為評(píng)價(jià)化療效果的指標(biāo)是可行、有效的。,.,9,放射性核素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(ECT)或單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影(SPECT)可了解肝臟大小、形態(tài)、位置及肝內(nèi)占位性病變并了解肝腫瘤范圍，和CT檢查一樣在肝腫瘤中最為常用。,.,10,選擇性肝動(dòng)脈插管造影可了解肝血管有無(wú)變異。使術(shù)前更好地設(shè)計(jì)肝臟切除范圍，但為有創(chuàng)傷性，有條件者可做此檢查并對(duì)造影發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者可先作介人治療，但不作為常規(guī)。,.,11,B超、CT和肝動(dòng)脈造影均有助于診斷和定位，但均缺乏特異性，如有懷疑則進(jìn)一步作肝穿刺活檢或剖腹探查。SIOP在術(shù)前化療前均作肝活檢。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝內(nèi)病灶穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前確診的

6、有效方法之一，但可能引起內(nèi)出血或瘤細(xì)胞在針道內(nèi)轉(zhuǎn)移。對(duì)已明確診斷或血供豐富的病灶、高度懷疑肝包蟲(chóng)引起的囊腫則不應(yīng)穿刺檢查。,.,12,腹腔鏡活檢或剖腹探查，因肝腫瘤的最后確診有賴于病理診斷，故對(duì)上述檢查尚不能確診者，可行腹腔鏡或小切口開(kāi)腹活檢，既可確診又可幫助確定手術(shù)方式。,.,13,腫瘤的綜合治療,1、化療 2、手術(shù) 3、介入治療 4、肝移植 5、放射治療 6、生物治療,.,14,化療 (1)經(jīng)典化療方案：順鉑+阿霉素 術(shù)前化療方案，患兒5年無(wú)瘤生存率為70。 (2)新方案：由于化療藥物耐藥的增加以及阿霉素不容忽視的心臟毒性作用，許多學(xué)者對(duì)新的化療藥物進(jìn)行了研究，包括5一氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺

7、、長(zhǎng)春新堿。二種方案分別為：A方案(順鉑+VCR+5-氟尿嘧啶)，B方案(順鉑+阿霉素)。二種方案在效果上的差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo)方案的毒性反應(yīng)更重。,.,15,手術(shù)在肝母細(xì)胞瘤的治療 治療肝母細(xì)胞瘤的一個(gè)主要目標(biāo)就是達(dá)到腫瘤完整切除的目的。 腫瘤切除的一般原則： 先化療后手術(shù)； 根據(jù)腫瘤的解剖學(xué)位置來(lái)制定手術(shù)方案； 在手術(shù)前，曾應(yīng)用阿霉素化療的患兒須行心臟B超檢查以評(píng)估患兒的心臟功能；,.,16,介入治療對(duì)于不能完整切除的HB，可選用介入治療。 (1)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化學(xué)栓塞技術(shù)(TACE)：能夠?qū)⒒熕幬镞x擇性地注入腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管，能夠使腫瘤吸收最大劑量的藥物以及最大限度地減少藥物的全身劑量。

8、(2)經(jīng)門(mén)靜脈栓塞技術(shù)(PVE)：主要是用于閉塞一側(cè)腫瘤營(yíng)養(yǎng)血管，促使另一側(cè)正常肝組織生長(zhǎng)，為手術(shù)做準(zhǔn)備。常用于腫瘤巨大，剩余肝組織不多的患者。國(guó)際上多用于肝癌的治療，但有應(yīng)用于兒童肝母細(xì)胞瘤并成功的報(bào)道。,.,17,肝移植對(duì)于不能切除的腫瘤，肝移植也是一種治療方法。 適應(yīng)證： PRETEXT IV組，此組腫瘤可分為多發(fā)病灶組和單發(fā)的巨大病灶組，無(wú)論是哪一組的腫瘤在化療后縮小，即使影像學(xué)上看到有無(wú)腫瘤侵犯的肝區(qū)，但仍很有可能存在腫瘤細(xì)胞的殘留，導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā) 單發(fā)的位于中央的PRETEXT II或III組腫瘤，侵犯主要的門(mén)脈結(jié)構(gòu)或主要的肝靜脈。,.,18,放射治療放射治療在HB的應(yīng)用并不廣泛，國(guó)內(nèi)有報(bào)道巨大肝母細(xì)胞瘤放療存活23個(gè)月1例。,.,19,生物治療 近年來(lái)，HB的生物治療開(kāi)始嶄露頭角。國(guó)外報(bào)道了1例肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的患兒，接受伊立替康治療后，轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，血清甲胎蛋白水平顯著下降。目前，很多學(xué)者都通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)他莫西芬具有降低肝母細(xì)胞瘤HEP G2瘤株的活性并誘導(dǎo)其凋亡的作用。