1、.1，3章重癥監(jiān)護(hù)室白雪教授。第2，1節(jié)摘要第2節(jié)呼吸機(jī)功能監(jiān)測(cè)第3節(jié)流通體制功能監(jiān)測(cè)第4節(jié)腎功能監(jiān)測(cè)第5節(jié)其他長期功能監(jiān)測(cè)，章節(jié)清單。第3、1節(jié)概述，為危重患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、促進(jìn)和服務(wù)，對(duì)危重患者進(jìn)行生理功能的持續(xù)監(jiān)測(cè)，必要的生命支持，并發(fā)癥的預(yù)防治療，加強(qiáng)護(hù)理，加快患者康復(fù)，挽救生命、器官、肢體功能，是繼基礎(chǔ)生命支持之后的更高水平的醫(yī)療服務(wù)。近年來，不僅限于重癥監(jiān)護(hù)室、心臟內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸護(hù)理室、新生兒護(hù)理室等專業(yè)領(lǐng)域。成為急救醫(yī)療體系中的重要組成部分，在急診室或急救區(qū)內(nèi)完成了急救和監(jiān)護(hù)功能。胃病的監(jiān)護(hù)，按系統(tǒng)分為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、腎功能系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中心臟、肺、

2、腦、腎監(jiān)測(cè)更為重要。主要設(shè)備可分為監(jiān)測(cè)和治療兩類。常用的監(jiān)測(cè)設(shè)備包括各種顯示器、心電圖、血糖檢測(cè)儀、快速血?dú)夂蜕治鰞x、心臟血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備、便攜式超聲波檢測(cè)設(shè)備等。常用的治療設(shè)備包括輸液微泵、注射器泵、開窗和無創(chuàng)呼吸機(jī)、除顫器、急救藥品、各種護(hù)理機(jī)構(gòu)等。第4，2節(jié)：監(jiān)控呼吸機(jī)功能，監(jiān)控緊急重癥患者的呼吸功能非常重要。氣道阻塞和呼吸停止是威脅生命的最緊急情況。不僅要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病的變化，及時(shí)搶救，還要通過呼吸功能狀態(tài)的變化預(yù)測(cè)病的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整治療方案，評(píng)估治療結(jié)果。呼吸功能監(jiān)測(cè)主要包括林爽癥狀征兆、呼吸功能監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)、肺功能監(jiān)測(cè)、氧療、呼吸治療、胸部影像學(xué)檢查等。5、6，(1)

3、呼吸相關(guān)的林爽癥狀，在病理情況下呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)奏都可以改變，對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察比較直觀。呼吸頻率和深度是反映肺通氣功能的重要指標(biāo)，通過希望、接觸、敲、聽或顯示器可以知道肺通氣、肺擴(kuò)張情況、氣道是否有分泌物等。(1)呼吸頻率：呼吸功能最簡單、最基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，可以通過眼圈或儀器檢查。呼吸頻率的增加或減緩都表明可能發(fā)生呼吸功能障礙。每分鐘肺泡通氣量(MV)=潮氣量(VT)鼻腔量(VD)呼吸頻率(RR)。由此可見，呼吸頻率與肺泡通氣量有明顯的關(guān)系。(2)異常呼吸類型：危重患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸頻率的變化、呼吸困難、濕氣、間歇性呼吸、庫氏呼吸、嘆息呼吸等。(3)出汗、心動(dòng)過速、紅脈、焦躁、煩躁、神志不清，

4、不能安靜地躺著，胸腹式呼吸交替出現(xiàn)(胸部運(yùn)動(dòng)后的腹部運(yùn)動(dòng))、腹部矛盾運(yùn)動(dòng)(呼吸時(shí)腹部向內(nèi)收縮)等機(jī)體可能有呼吸功能障礙。(、7、(2)呼吸功能基本參數(shù)監(jiān)測(cè)、呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括氣道壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性、最大吸氣壓力和最大呼氣壓力、膈壓力監(jiān)測(cè)等。(1)氣道阻力：臨床上代替肺內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，多做食道壓力監(jiān)測(cè)。食管壓力計(jì)導(dǎo)管和流量計(jì)測(cè)量的數(shù)據(jù)可以通過公式計(jì)算華羅杰港。空氣阻力的大小與氣流速度、空氣的管道直徑、形狀和氣體的特性(例如密度、粘度)有關(guān)。氣道粘膜水腫，充血，氣道痙攣，分泌物增加，氣道阻力增加。(2)胸腔、肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)：肺順應(yīng)性分為靜態(tài)順應(yīng)性和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。靜態(tài)肺順應(yīng)性反映肺組織的彈性，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

5、除了反映肺組織的彈性外，還反映氣道阻力。肺充血、肺水腫、肺泡表面活性物質(zhì)減少時(shí)，肺順應(yīng)性下降。8，(3)肺功能監(jiān)測(cè)，(1)擴(kuò)散功能監(jiān)測(cè)：反映肺通氣功能。肺彌散功能監(jiān)測(cè)方法有重復(fù)吸收實(shí)驗(yàn)、靜息通氣1分鐘吸氧量、肺彌散量等多種多樣。肺分散量是最常用的肺分散功能參數(shù)，一般用一氧化碳測(cè)量分散量，但對(duì)危重患者來說比較困難。(2)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2):監(jiān)測(cè)肺泡內(nèi)的CO2分壓(PaCO2)，不僅反映患者通氣功能，還反映循環(huán)和肺血流情況，確定氣管插管位置，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)故障，調(diào)整呼吸參數(shù)，指導(dǎo)撤離機(jī)。(3)通氣血流比率(V/Q): V/Q以每分鐘肺泡通氣量和肺血流的比率影響氣體交換。比率為0.

6、8表明生理上無效的空洞增加。比率為0.8表示發(fā)生了肺內(nèi)分割。9，肺功能主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正常和林爽意義見表3-2-1。10，(4)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A監(jiān)測(cè)，人體新陳代謝過程中氧氣和二氧化碳的吸收、排泄、輸送等過程是否正常，對(duì)維持人體心肺腦腎等長期功能具有重要意義。如果發(fā)生通氣、通氣、血流、呼吸動(dòng)力功能等障礙，會(huì)引起血?dú)庾兓虼搜獨(dú)夥治龀蔀楸O(jiān)測(cè)呼吸功能的重要方法，危重患者是基本的必要檢查。診斷缺氧及酸堿失衡，指導(dǎo)危重患者的結(jié)構(gòu)具有特殊的意義。(1)SpO2:主要用于監(jiān)測(cè)組織的氧功能，與PaO2有良好的相關(guān)性，在PaO299mmHg中，SpO2能敏感地反映PaO2的變化。缺氧時(shí)PaO2低于60mmHg

7、，此時(shí)SpO2急劇下降，比PaO2下降更敏感。影響SPO2測(cè)定的因素包括膚色、血紅蛋白、注射染料、血管收縮、靜脈充血的影響、探針放置部位。(2)PaO2:主要是實(shí)際溶于血漿的氧分子產(chǎn)生的分壓，與實(shí)際溶于血液的氧平衡的氧分壓反映氣體氧合功能，主要受肺通氣的影響，但肺血流、氧濃度、心輸出量等也會(huì)影響PaO2。(。(3)氧指數(shù)(PaO2/FiO2):監(jiān)測(cè)肺通氣功能的主要指標(biāo)，PaO2/FiO2300mmHg為急性呼吸衰竭，PaO2/FiO2200mmHg為ARDS。(4)PaCO2:反映肺通氣功能的重要指標(biāo)，每分通氣減少50%或增加50%，PaCO2增加2倍或減少2倍。11，血?dú)夥治龅闹饕獏?shù)正常值

8、及林爽意義見表3-2-2，12，13，(5)人工呼吸機(jī)治療，呼吸機(jī)通過機(jī)械通氣，呼吸機(jī)開通裴珉姬，改善通氣，防止二氧化碳積累，糾正組織缺氧，主要是改善通氣功能，保持呼吸系統(tǒng)暢通。改善通風(fēng)功能。減少呼吸孔有助于呼吸肌疲勞恢復(fù)。衰弱的呼吸肌功能恢復(fù)時(shí)，可以考慮撤退。必須遵守的撤離最低標(biāo)準(zhǔn)：林爽癥狀穩(wěn)定或改善，F(xiàn)iO245%，PEEP5cmH2O，PaO255mmHg；最大呼氣后最大吸入負(fù)壓-20 cmh 2o；肺活量10ml/kg；每分鐘通氣量10L，PaO245mmHg。14，(6)影像學(xué)檢查，(1)胸部X線：床邊胸部X線操作方便，即使不移動(dòng)患者，也能快速獲得檢查結(jié)果，可以確定人工氣道位置、肺部

9、感染與否、肺內(nèi)、肺內(nèi)、氣胸等病變，采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｐ夭縓線可以直接得到肺部病變的性質(zhì)，持續(xù)的對(duì)比可以反映病變和林爽處理后的變化。(2)床邊超聲檢查：床邊便攜式超聲儀操作簡單、方便，隨時(shí)可以在床邊進(jìn)行胸腔探查和心臟功能判定，并通過超聲波定位指導(dǎo)胸腔穿刺等創(chuàng)造性操作。(3)胸部CT:醫(yī)院的發(fā)現(xiàn)、定位和定量診斷比較穩(wěn)定，可以檢測(cè)X線胸部未發(fā)現(xiàn)的隱性疾病的原因。有助于對(duì)x線胸部發(fā)現(xiàn)的一些問題(如腫塊為囊性、實(shí)質(zhì)、脂肪、鈣化等)進(jìn)行定性診斷。明確腫塊的位置和范圍，查明腫塊和縱隔的解剖聯(lián)。15，3節(jié)流通體制功能監(jiān)測(cè)，傳統(tǒng)的循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括意識(shí)表情、膚色、皮膚溫度、觸摸周圍動(dòng)脈搏動(dòng)的頻率和節(jié)奏、動(dòng)

10、脈血及中心靜脈壓測(cè)量等。這些都是評(píng)價(jià)心臟功能和循環(huán)功能的非常有價(jià)值的指標(biāo)。但是危急的重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)，周圍脈搏難以觸及，需要有效的監(jiān)視手段。根據(jù)監(jiān)視路徑，常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)視方法可以分為創(chuàng)造性監(jiān)視和非創(chuàng)造性監(jiān)視。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心率、血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺循環(huán)阻力、尿量、肢體溫度等。16、17，(a)心率和心率：心率可以通過脈搏接觸、心臟聽診或心電圖監(jiān)測(cè)獲得，是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一。低血壓休克時(shí)的心率/收縮率，即休克指數(shù)正常值為0.5(0.45-0.210.45 0.21)。緊急重癥患者的心率通過監(jiān)視器得到很多。心率監(jiān)測(cè)在及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響致命心率異

11、常、血流動(dòng)力學(xué)的節(jié)律變化方面，對(duì)電、心跳、抗心律藥物治療有重要作用。18，(b)血壓：血壓是重要的生命體征之一，是心臟泵血功能、血管外周阻力、全身血容量等指標(biāo)的重要參數(shù)，反映人體心臟和血管的功能狀態(tài)。監(jiān)測(cè)血壓可以知道患者的循環(huán)狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血壓監(jiān)測(cè)可以從是否給患者造成創(chuàng)傷的角度分為有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)方法有動(dòng)脈置管和心電圖監(jiān)視器檢查。無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)包括心電圖監(jiān)視器和血壓計(jì)測(cè)量。電子將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，作為直接測(cè)量血壓的監(jiān)測(cè)方法，持續(xù)準(zhǔn)確地提供收縮壓力、松弛壓力和平均動(dòng)脈壓力數(shù)據(jù)，同時(shí)繪制動(dòng)脈壓力曲線，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，可以進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯皇苁謩?dòng)壓力減壓、袖帶寬度和

12、緊張度的影響，可以作為監(jiān)測(cè)危重患者的首選方法。動(dòng)脈導(dǎo)管一般位于橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈。目前，許多心電圖監(jiān)視器具有動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)功能，可以與心電圖同時(shí)顯示動(dòng)脈壓力曲線，通過這兩種聯(lián)合分析，可以評(píng)估心臟的電活動(dòng)和機(jī)械功能狀態(tài)、外周循環(huán)狀態(tài)。19，(3)中心靜脈壓(CVP):指右心房和上下靜脈的胸腔段壓力，是評(píng)價(jià)右心室前負(fù)荷、右心室功能、周圍血管張力的指標(biāo)。正常值為412cmH2O(0.391.18KPa)?？梢苑从丑w內(nèi)血液容量、靜脈的漢血量、右心室充電壓力或右心心功能的變化，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)血、補(bǔ)液的數(shù)量和速度、預(yù)防心臟過載、引導(dǎo)強(qiáng)心臟、利尿、血管擴(kuò)張等緊急處理具有重要的參考意義。在CVP0.39KPa中，

13、血壓降低，小便量減少，說明血液容量不足，需要快速補(bǔ)充。以CVP0.39KPa為例，如果血壓升高(其中松弛壓力明顯上升)，告訴周圍血管收縮，兒茶酚胺分泌可能會(huì)增加，需要補(bǔ)充液、擴(kuò)張管、鎮(zhèn)靜處理。CVP1.47KPa提示血壓升高，小便量增加時(shí)血液容量過剩，因此應(yīng)減緩輸液速度或暫時(shí)停止排尿等相應(yīng)處理。血壓下降，表明有可能發(fā)生明顯的心臟功能不全和肺水腫，此時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制液體量，處理強(qiáng)心臟、利尿等。中心靜脈壓是用靜脈置管的巧妙方法測(cè)量的，包括肘靜脈、大隱靜脈、頸內(nèi)靜脈、外靜脈、鎖骨下靜脈。20，(4)血氧飽和度(SpO2):血氧飽和度SpO2是血液中與氧氣結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量，所有血紅蛋白

14、(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，是呼吸循環(huán)的重要生理參數(shù)。正常人體動(dòng)脈血的血氧飽和度為98%，靜脈血為75%。通常，SpO2被認(rèn)為是94%以上，94%以下的氧氣不足等。PaO290mmHg在臨床上處于缺氧狀態(tài)，嚴(yán)重低氧血癥是麻醉死亡的常見原因，占心臟驟停或嚴(yán)重腦細(xì)胞死亡的三分之一至三分之二。SpO2監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥，調(diào)節(jié)患者的吸氧量、支氣管插管、氣管切開和拔管，為及時(shí)吸痰提供科學(xué)依據(jù)，為機(jī)械通氣患者選擇呼吸系統(tǒng)提供參考，為安全轉(zhuǎn)移患者提供依據(jù)。21，血氧飽和度測(cè)量方法，傳統(tǒng)血氧飽和度測(cè)量方法是先進(jìn)行人體采血，然后使用血?dú)夥治鰞x進(jìn)行電化學(xué)分析，測(cè)量血氧分壓PO2，計(jì)算血氧飽和

15、度。這個(gè)方法比較麻煩，不能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)控。目前的測(cè)量方法是使用手指組光電傳感器，將傳感器套在人的手指上，用手指作為裝血紅蛋白的透明容器，用波長660 nm的紅光和940 nm的近紅外作為入射光源，測(cè)量組織床的光電強(qiáng)度，計(jì)算血紅蛋白濃度和血氧飽和度，儀器將顯示人體的血氧飽和度，為臨床提供持續(xù)的無損血氧圖，具有非侵入性和連續(xù)測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)，成為重癥室的必備設(shè)備。但受四肢末端血液循環(huán)、外發(fā)光、血紅蛋白量、膚色差異、肢體位置變化或脈搏異常等因素的影響。22，混合靜脈血氧飽和度(SVO2)，混合靜脈血氧飽和度(SVO2)是指從肺動(dòng)脈或右心房采集血液測(cè)量的血氧飽和度，顯示全身注入血管的混合靜脈血氧飽和度的平均值

16、，反映全身氧氣供應(yīng)和氧氣需求的平衡。SvO2不僅反映了呼吸功能、氧氣狀態(tài)，還反映了循環(huán)功能變化和機(jī)體組織的氧氣消耗，是組織氧利用的綜合標(biāo)志，具有一定的穩(wěn)定性，可以提前預(yù)測(cè)心肺功能不完全，通常在血液動(dòng)力學(xué)變得明顯之前，可以報(bào)警。目前，這種監(jiān)測(cè)方法應(yīng)用于心臟外科患者比較普遍。23，(5)心電圖量(CO):影響因素包括靜脈回流血量、心包壓栓、心率緩慢、小動(dòng)脈收縮狀態(tài)、心肌收縮力大小等。其中靜脈回流和心肌收縮力是最重要的因素。心臟排放監(jiān)測(cè)方法有無創(chuàng)性和未創(chuàng)性，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方面有食管多普勒超聲、胸腔電阻導(dǎo)航、指示劑稀釋法、部分二氧化碳再吸收技術(shù)、脈搏波形分析等。非窗心排放監(jiān)測(cè)方法具有操作簡單、方便、無創(chuàng)傷及

17、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，但由于相關(guān)技術(shù)的限制和外部影響因素，在測(cè)量準(zhǔn)確度方面與創(chuàng)造監(jiān)測(cè)有一定的差異。(24)，(6)肺動(dòng)脈插管和壓力監(jiān)測(cè)：用帶懸浮氣球的導(dǎo)管進(jìn)入肺毛細(xì)血管，切斷肺動(dòng)脈血流時(shí)測(cè)量的肺毛細(xì)血管壓力，正常值為1218mmHg(1.602.40KPa)。直接監(jiān)測(cè)右心房壓力、肺動(dòng)脈壓力、肺動(dòng)脈楔壓、心臟輸出量等指標(biāo)。肺小動(dòng)脈楔形(PCWP)是左室前負(fù)荷和左心功能狀態(tài)的指標(biāo)，反映了左房室旁壓和左室充壓。如果PCWP升高，則表明肺循環(huán)阻力增加，或者肺挫傷和左室功能不良。林爽適應(yīng)癥包括心肌梗塞、心力衰竭和心血管手術(shù)。肺栓塞，呼吸衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷，多種類型的休克；鉻細(xì)胞瘤及其他內(nèi)外危重患者。25，(7)其他監(jiān)測(cè)，(1)尿量：尿量是衡量心臟功能和心臟排放量是否正常的簡單而有意義的指標(biāo)之