1、.,1,Monitoring of Critical Illness 趙 良73603(O) 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院急救科ICU 上海 200003,危重病監(jiān)測(cè),.,2,危重病監(jiān)測(cè)的內(nèi)容,概 述 分級(jí)監(jiān)測(cè) 系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 組合監(jiān)測(cè),.,3,一、概述,理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn) 危重程度及預(yù)后監(jiān)測(cè),.,4,1.理想監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn),(1) 病人管理的可持續(xù)性。 (2) 技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。 (3) 資料的可解釋性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重復(fù)性。 (6) 實(shí)用性。 (7) 低危。 (8) 廉。,概述,.,5,2. 危重程度及預(yù)后的監(jiān)測(cè),（1）預(yù)后的決定因素 （2）急性生理

2、與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （3）出院死亡率預(yù)測(cè),概述,.,6,（1）預(yù)后的決定因素,病人的因素 (before treatment) 疾病類型 生理儲(chǔ)備 年齡和慢性病 疾病嚴(yán)重程度,治療的因素 (after treatment) 治療類型 治療的使用 治療時(shí)機(jī)和過程 對(duì)治療的反應(yīng),.,7,（2）急性生理與以往健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)（APACHE -）,.,8,（3）出院死亡率預(yù)測(cè),Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危險(xiǎn)性 D=比照特殊疾病的相對(duì)危險(xiǎn)

3、性(范圍 -3.35 to +0.89) s=急診手術(shù)的附加值(0.603) Ln=Loge,.,9,二、分級(jí)監(jiān)測(cè),1.傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo) 2.傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo) 3.僅在特定情況下有價(jià)值 的監(jiān)護(hù)指標(biāo) 4.允許使用但臨床有爭(zhēng)議 的監(jiān)護(hù)指標(biāo),.,10,1.傳統(tǒng)的強(qiáng)制監(jiān)護(hù)指標(biāo),心電圖。 無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。 體溫。 尿量。 精神狀態(tài)。 基礎(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)。 基礎(chǔ)血糖。 血紅蛋白。,.,11,2. 傳統(tǒng)的二級(jí)監(jiān)護(hù)指標(biāo),脈沖氧飽和度,經(jīng)皮/角膜氧合。 左右心灌注壓。 混合靜脈氧胞和度。 氧輸送和氧攝取。 乳酸水平和清除率。,.,12,3.僅在特定情況下有價(jià)值的監(jiān)護(hù)指標(biāo),顱內(nèi)壓。 顱內(nèi)溫。 心動(dòng)圖。

4、 體感和腦干誘發(fā)電位。 潮氣末二氧化碳分壓，尤其時(shí)。 沖擊傷和再灌注后的腔室壓力。 血清滲透壓。,.,13,4.允許使用但臨床有爭(zhēng)議的監(jiān)護(hù)指標(biāo),胃腸粘模內(nèi)p: 對(duì)所有類型的休克。 無創(chuàng)心排量: 對(duì)低血容量和低心排狀態(tài)。 右心射血分?jǐn)?shù): 對(duì)肺梗塞。 持續(xù)動(dòng)脈血?dú)狻?持續(xù)動(dòng)脈化學(xué)。 經(jīng)食道多普勒: 觀察心包填塞和全心功能不全。,.,14,三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 營(yíng)養(yǎng)代謝 血液系統(tǒng),.,15,(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),格拉斯哥積分 (1)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) (2)言語反應(yīng) 能按吩咐動(dòng)作 6 有定向力 5 有局限定位反應(yīng) 5 對(duì)話混亂 4 曲屈逃避反應(yīng) 4 不適當(dāng)?shù)?/p>

5、用語 3 肢體異常曲屈 3 不能理解的言語 2 肢體直伸 2 無言語反應(yīng) 1 肢體無反應(yīng) 1 (3)睜眼動(dòng)作 自主睜眼 4 語言刺激引起睜眼 3 疼痛刺激引起睜眼 2 無反應(yīng) 1,Glassgow Coma Scale,.,16,(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè),換氣功能 通氣功能 通氣貯量 呼吸力學(xué),.,17,1.換氣功能監(jiān)測(cè),肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2 呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O2 /PaO2 ) 動(dòng)脈-肺泡氧分壓比(PaO2 /PAO2 ) 靜脈血摻雜(QVA/Qt )或肺內(nèi)分流(Qs/Qt when FiO2 =1),.,18,（1）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2 ,【適應(yīng)證】判斷低

6、氧血癥的病生機(jī)制,指導(dǎo)呼吸衰竭的治療; 計(jì)算肺內(nèi)分流量,吸純氧時(shí)主要反映解剖分流。 【影響因素】吸空氣時(shí)受 解剖分流(2-3%); V/Q比失調(diào); 彌散障礙的影響。 【方法】在一定吸氧濃度下作動(dòng)脈血?dú)夥治?，再按下式?jì)算： P(A-a)O2 PAO2 - PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 (1FiO2 )R PiO2 (PB PH2O )FiO2 PAO2 為肺泡氧分壓；PiO2 為吸入氣氧分壓；PACO2 為肺泡CO2 分壓，其數(shù)值與PaCO2 相等；FiO2 為吸入氣氧濃度；PB 為大氣壓，海平面約100kPa；PH2O 為飽和水蒸汽壓，37C時(shí)6.3kPa; R為呼吸商，

7、通常以0.8計(jì)算。,.,19,2、呼吸指數(shù)（PaO2/FiO2）與GOCA分類系統(tǒng),.,20,（3）動(dòng)脈-肺泡氧分壓比(PaO2 /PAO2 ),【適應(yīng)證】低氧血癥；氧療中。 【方法】 PaO2 值也由血?dú)夥治鰷y(cè)得，PAO2 的計(jì)算同上。 【意義】 PaO2 /PA O2 和P(A-a)O2 均反映換氣功能，但 前者更恒定，故常用于估計(jì)改變FiO2 對(duì)PaO2 的影響；PaCO2 或V/Q改變時(shí)，PaO2 /PAO2 會(huì) 發(fā)生變化。 【正常值】約為0.8。任何吸氧濃度下的參照低限為0.75。,.,21,(4)靜脈血摻雜(QVA/Qt )或肺內(nèi)分流(Qs/Qt when FiO2 =1),【適應(yīng)

8、證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDS；難以糾正的低氧血癥。 【方法】 吸純氧15mim后作動(dòng)脈血和混合靜脈血（經(jīng)飄浮導(dǎo)管）血?dú)夥治?按下式計(jì)算: Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100% Qt (CaO2CvO2 )0.0031P(A-a)O2 對(duì)未插飄浮導(dǎo)管者，(CaO2CvO2 )正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估計(jì)。 【意義】 10% 正常 10-19% 很少需要支持治療 20-29% 心肺功能受限的病人要威脅生命 30% 通常需要顯著的心肺支持,.,22,不準(zhǔn)確的 SpO2 的讀數(shù)可能發(fā)生

9、在,黃疸 心輸出量染料 碳氧血紅蛋白水平升高 甲床光澤 異常血紅蛋白血癥,直接強(qiáng)光照射 皮膚色素沉著 灌注受損 低 SaO2 心動(dòng)過緩,.,23,低SpO2的原因,全身氧合障礙包括 乏氧性缺氧，嚴(yán)重貧血，低血壓或休克，組織中毒等； 局部循環(huán)障礙包括 局部壓迫，動(dòng)脈狹窄或栓塞，手指皮膚角化過度或增生，甲癬等； 干預(yù)因素包括 吸痰，血管活性藥的作用，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)取?.,24,2.通氣功能監(jiān)測(cè),（1） CO2 分壓(PaCO2 ，tc-PCO2 ，PECO2) 【注意點(diǎn)】未經(jīng)校正的tc-PCO2 值約為PaCO2 的1.5倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時(shí)tc-PCO2 不能反映

10、血?dú)馇闆r；PECO2 受死腔量影響，一般為PaCO2 的0.7倍。 （2）潮氣量(VT )和每分鐘呼氣量(VE ) （3）死腔量潮氣量(VD /VT ) 【方法】 VD/VT (PaCO2PECO2 )PaCO2 【參考值】0.20.4。,.,25,3.通氣貯量監(jiān)測(cè),【適應(yīng)證】呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢復(fù)期；長(zhǎng)期機(jī)械通氣者撤機(jī)前后；氣管導(dǎo)管拔除前。 【方法】測(cè)定肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV1 %)。,.,26,4.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè),(1)用力吸氣負(fù)壓 (2)有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst )和氣道阻力(Raw ) (3)靜態(tài)與動(dòng)態(tài)順應(yīng)性曲線,.,2

11、7,(三)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1.一般監(jiān)測(cè) 意識(shí) 體溫 脈搏 生命體征 呼吸 血壓 尿量,2.特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓 肺動(dòng)脈嵌壓 心輸出量 血管阻力 心室作功,.,28,1.一般監(jiān)測(cè),表 休克的分期分度和臨床表現(xiàn) 分 分 臨 床 表 現(xiàn) 估計(jì)失血量 期 度 意識(shí) 口渴 皮色 皮溫 脈搏 血 壓 甲皺 頸靜脈 尿量 （%） 代 神清 正常 收縮壓 ls內(nèi) 20% 償 輕 緊張 口渴 蒼白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 發(fā)涼 脈壓小 充盈 800ml 神志 很渴 蒼白 發(fā)冷 100- 90 遲緩 塌陷 25-35 20-40% 抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600m

12、l 制 模糊 更渴 顯著 細(xì)弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或無 蒼白 濕冷 或 空虛 或 期 昏迷 主訴 青紫 不清 8kPa 遲緩 無尿 1600ml,.,29,HR快的常見原因分析,血容量不足 心功能不全 心律失常 發(fā)熱 缺氧,電解質(zhì)紊亂 阻塞性休克 干預(yù)操作 藥物 甲亢,.,30,持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)SWAN-GANZ導(dǎo)管,.,31,SWAN-GANZ導(dǎo)管留置圖,.,32,2.特殊監(jiān)測(cè),(1)中心靜脈壓（CVP） 反映相對(duì)血容量和右心功能。 影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、胸腔積液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，動(dòng)態(tài)和連續(xù)觀察。,.

13、,33,2.特殊監(jiān)測(cè),（2）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） 較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDP）圖。 影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣 病變等。 正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。 意義：4kPa（30mmHg），表示肺水腫； 0.8kPa（6mmHg），相對(duì)容量不足。,.,34,圖：肺動(dòng)脈嵌頓時(shí)PAWP與LVEDP的關(guān)系,.,35,2.特殊監(jiān)測(cè),（3）心排量（C0） 熱稀釋（Thermodi1ution） 計(jì)算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2,.,36,2.特殊監(jiān)測(cè),（4）血管阻力 (MAP-

14、CVP) SVR(I)=80(60) CO(CI) =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) CO(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2),.,37,2.特殊監(jiān)測(cè),（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2,.,38,(四)腎功能的監(jiān)護(hù),1.尿量、尿比重、尿滲透壓 2.自由水清除率(Clearance of free H2 O) CH2 O =UO/hr(1-Uo

15、sm/Posm) -25-30:腎功能改變; -15-25:輕中度損害; 0-15:嚴(yán)重?fù)p害. 3.濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa ) (U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻. 100% (U/P)Cr 1:腎前性氮質(zhì)血癥,急性腎小球腎炎 4.腎衰指數(shù) UNa (mmol/L) 2:ARF (U/P)Cr 1:非ARF,.,39,(五)胃腸功能監(jiān)護(hù),胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）- 胃腸粘膜張力導(dǎo)管 胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查 大便培養(yǎng)和球桿比 糞常規(guī)和腸鳴音 腸腔內(nèi)壓力,.,40,1.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管,理論依據(jù):假設(shè)空腔臟器組織中和腔內(nèi)CO2的彌散處于一種平衡狀態(tài)；組

16、織內(nèi)的HCO3-濃度和動(dòng)脈血的HCO3-濃度是一樣的。由亨-哈方程推導(dǎo)： HCO3-a 測(cè)量公式 pHi = pKa +log - - - - - - 公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a為動(dòng)脈血?dú)夥治鲋械奶妓釟涓x子濃度，PrCO2為局部空腔臟器內(nèi)CO2濃度，為CO2在導(dǎo)管尖端氣囊內(nèi)不同溶液（生理鹽水-0.03或磷酸緩沖液）中的溶解系數(shù)，F(xiàn)為不同平衡時(shí)間（至少60分鐘）的校正因子。 意義:一般認(rèn)為pHi7.32為異常，數(shù)值越低，預(yù)后越差；pHi7.24一般都有消化道出血。,.,41,1.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管,注意事項(xiàng) 表 參數(shù)混淆的鑒定 容易混淆的因素 注

17、意 事 項(xiàng) 導(dǎo)管位置 用X線檢查正確的位置。 H2受體阻斷劑或 常規(guī)使用不需要；若胃液pH4，給一個(gè)靜脈劑量并觀 質(zhì)子泵抑制劑 察反應(yīng)60-90分鐘。 吸引 正常人主動(dòng)吸引對(duì)胃PCO2無影響；停止吸引30-60分 鐘觀察PgCO2的反應(yīng)。 PgCO2PaCO2 檢查張力導(dǎo)管有無泄漏；對(duì)張力儀進(jìn)行定標(biāo)；從胃內(nèi) 吸引任何吸入的氧氣（如氧氣袋、面罩等）。,.,42,（六）營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè),表 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)正常值和營(yíng)養(yǎng)不良的數(shù)值 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 項(xiàng)目 正常值 輕 中 重 三頭肌皮皺厚度 M10mm 40-50% 30-39% 13mm 上臂中部肌肉周長(zhǎng) M20.2 40-50% 30-39% 18.6 肌酐身高指

18、數(shù) 1 60-80% 40-59% 2000 1200-2000 900-1200 900 免疫皮膚試驗(yàn) + + + - 氮平衡 1g -5-10 -10-15 -15,.,43,(七）血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè),（一）一級(jí)過篩實(shí)驗(yàn) 毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)，出血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝塊抽提試驗(yàn)。 （二）二級(jí)過篩實(shí)驗(yàn) 通過三“T”試驗(yàn)將凝血因子缺陷分成5組 PTT PT TT ,.,44,四、組合監(jiān)測(cè),(一)組織氧合 1.輸入變化 (1) 動(dòng)脈血氧分壓 PaO2 和氧飽和度SaO2 (2) 氧輸送(DO2 ) 2.經(jīng)皮氧分壓 tPO2 3.利用變化 (1) 氧消耗 (VO2 ) (2) 氧攝取率 (O2ER) 4.輸出變化 (1) 混合靜脈血氧分壓 PvO2 和氧飽和度 SvO2 (2) 乳酸 5.終末器官功能,.,45,四、組合監(jiān)測(cè),(二)持續(xù) SvO2 監(jiān)測(cè) 1.SvO2 的價(jià)值 SvO2 與PvO2 處在氧離曲線的線性相關(guān)部