1、1,.,第一節(jié) 脊 柱 骨 折,2,.,一、解剖概要 1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點，椎骨的連結(jié) 2、脊柱的三柱的組成,3,.,1.脊柱的組成, 脊柱由7個頸椎，12個胸椎,5個腰椎，5個骶椎及4個尾椎組成，共33塊。 頸胸、腰段為活動部；骶尾段為不活動部；骶、尾椎各融合為1塊。 生理彎曲。,4,.,5,.,2. “三柱”理論,脊柱穩(wěn)定的“三柱”理念（Danis 1984） 前柱：前縱韌帶，椎體前份和椎間盤前份。 中柱：椎體后份，椎間盤后份和后縱韌帶。 后柱：關(guān)節(jié)突、黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶。,6,.,脊椎分柱理論 兩柱概念,前柱 椎體的實體柱 抗壓縮,后柱 圍繞神經(jīng)管的空心柱 抗張力,基

2、于解剖學(xué)概念,7,.,脊椎分柱理論 三柱概念,前柱 前縱韌帶 椎體前半 纖維環(huán)前半,中柱 后縱韌帶 椎體后半 纖維環(huán)后半,不僅是基于解剖更是概念性的 基于生物力學(xué)研究,后柱 椎弓 黃韌帶 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊 棘間韌帶,8,.,二、病因和分類 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。根據(jù)暴力的方向和脊柱的運(yùn)動可以將胸腰椎骨折和頸椎骨折分為六種類型。,9,.,10,.,（一）胸腰椎骨折的分類,11,.,1、單純性楔形壓縮性骨折 前柱損傷，X軸旋轉(zhuǎn) 力量，通常為高空墜落傷， 足、臀部著地，身體猛烈 屈曲。,12,.,2、穩(wěn)定性爆破型骨折 脊柱前柱和中柱損傷。 Y軸的軸向壓縮。破裂的

3、 椎體與椎間盤可以突出于 椎管前方，損傷了脊髓而 產(chǎn)生神經(jīng)癥狀。,13,.,3、不穩(wěn)定性爆破型骨折 是脊柱前、中、后三柱 同時損傷。由于脊柱的不穩(wěn) 定，會出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后 突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。,14,.,4、Chance骨折 椎體水平狀撕裂性損傷，暴力來自沿著X軸旋轉(zhuǎn)的力最大，使脊柱過伸而產(chǎn)生損傷。為不穩(wěn)定性骨折。,15,.,5、屈曲-牽拉型損傷 前柱壓縮，而中、后柱牽 拉，中柱后縱韌帶撕裂， 后柱黃韌帶、棘間韌帶和 棘上韌帶斷裂，關(guān)節(jié)囊破 裂，關(guān)節(jié)突脫位、半脫位 或骨折，為潛在性不穩(wěn)定 型。,16,.,6、脊柱骨折-脫位（移動性損傷） 三柱均有損傷，脫位重于骨折，可有關(guān)節(jié)突交鎖，脊髓損傷難免

4、，預(yù)后差。,17,.,18,.,（二）頸椎骨折的分類,19,.,1. 屈曲型損傷 2. 垂直壓縮所致?lián)p傷 3. 過伸損傷 4. 不甚了解機(jī)制的骨折,20,.,是前柱壓縮、后柱牽張損傷結(jié)果。 前方半脫位 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位 單純性楔形骨折,1. 屈曲型損傷,21,.,1.1 前方半脫位,見于過曲型扭傷，是脊椎后柱韌帶破裂的結(jié)果，是一種隱匿型頸椎損傷。分兩種： 完全性 棘上韌帶、棘間韌帶，甚至脊椎關(guān)節(jié)囊 和橫韌帶都有撕裂。 不完全性 僅有棘上韌帶和部分棘間韌帶撕裂。,22,.,1.2 雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位,因過度屈曲后中后柱韌帶斷裂，暴力使脫位的脊椎關(guān)節(jié)突越至下一個節(jié)段小關(guān)節(jié)的前方與上方。 椎體脫位

5、程度至少要超過椎體前后徑的1/2,脫位椎體的下關(guān)節(jié)突移位于下一個節(jié)段上關(guān)節(jié)突的前方。 大部分有脊髓損傷。,23,.,1.3 單純性楔形（壓縮性）骨折,較為多見。 X-ray：椎體前緣骨皮質(zhì)嵌插成角，或椎體上緣終板破裂壓縮骨質(zhì)疏松癥 病理：椎體骨折、不同程度后方韌帶破裂,24,.,2. 垂直壓縮所致?lián)p傷,暴力系經(jīng)Y軸傳遞，無過屈或過伸力量。 （1）第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折 （2）爆破型骨折,25,.,2.1 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折,又名Jefferson骨折， X線片上很難發(fā)現(xiàn)。 CT：可以清晰顯示 骨折部位、數(shù)量及 移位情況。 MRI:只能顯示脊髓受損情況。,26,.,2.2 爆破型骨折

6、,為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于C5、C6椎體； 破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，癱瘓發(fā)生率高達(dá)80%； 椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀。,27,.,3. 過伸損傷,（1） 過伸性脫位 （2） 損傷性樞椎椎弓骨折： 又名縊死者骨折，hungman fracture,28,.,3.1 過伸性脫位,機(jī)制：發(fā)生于高速駕駛汽車，急剎車或撞車，由于慣性作用，頭部過度仰伸，接著過度屈曲。 病理：前縱韌帶破裂，椎間盤水平狀破裂上一節(jié)椎體前下緣撕脫骨折和后縱韌帶斷裂。 后果：頸椎向后移動，脊柱后凸，脊髓中央管周圍損傷。 特征性體征： 額面部有外傷痕跡。,29,.,3.2 損傷性樞椎椎弓骨折 （hungm

7、an fracture）,又名溢死者骨折， 多見于交通事故。 暴力來自頜部， 使頸椎過度仰伸， 樞椎后半部形成 強(qiáng)大的剪切力量，使樞椎椎弓發(fā)生垂直骨折。,30,.,4. 不甚了解機(jī)制的骨折,齒狀突骨折，暴力機(jī)制不明。分成三型： 1. 齒狀突尖端撕脫骨折。并發(fā)癥少， 預(yù)后較佳。 2. 齒狀突基部、樞椎體上方橫行骨折。血 供不佳，不愈合率高達(dá)70%，需手術(shù)者多。 3. 樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突，一側(cè)或為雙側(cè)性。骨折穩(wěn)定性好，血供良好，愈合率高，預(yù)后較好。,31,.,(三）臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,32,.,1、有嚴(yán)重外傷史 2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。 3、詳細(xì)詢問

8、受傷方式，受傷時姿勢，傷后有無感覺及運(yùn)動障礙。 4、注意多發(fā)傷，先處理緊急情況，搶救生命。 5、脊柱的檢查。,33,.,6、影像學(xué)檢查：X線，CT、MRI。 頸椎前方半脫位的特征性X線表現(xiàn) 棘突間間隙增寬； 脊椎間半脫位； 脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧； 下一椎體前上方有微小突起。,34,.,四、急救搬運(yùn),正確搬運(yùn)方法為滾動法或平托法。,35,.,五、治療,（一）胸腰椎骨折的治療 1、單純性壓縮性骨折的治療 1.1 椎體壓縮不到1/5：仰臥硬板床 1.2 椎體壓縮高度超過1/5的青少年及中年傷 者：兩桌過仰復(fù)位法，雙踝懸吊法。,36,.,37,.,石膏背心固定圖,38,.,腰背肌功能鍛

9、煉,39,.,五、治療,（一）胸腰椎骨折的治療 2、爆破型骨折的治療： 2.1 椎管內(nèi)無骨塊：雙踝懸吊復(fù)位 2.2 椎管內(nèi)有骨塊和有神經(jīng)癥狀：不可手法復(fù)位，需手術(shù)減壓、椎體間植骨融合，必要時前、后路內(nèi)固定。,40,.,五、治療,（一）胸腰椎骨折的治療 3、Chance骨折，屈曲-牽拉型損傷及脊柱移動性骨折-脫位者，都需作經(jīng)前后路復(fù)位及內(nèi)固定。,41,.,42,.,43,.,44,.,（二）頸椎骨折的治療,1、對頸椎半脫位的病例，石膏頸圍固定3個月 2、對穩(wěn)定型的頸椎骨折 2.1 輕度壓縮：頜枕帶臥位牽引復(fù)位，重量3kg，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。 2.2 壓縮明顯，C1前后弓骨折和有雙側(cè)椎間

10、關(guān)節(jié)脫位：持續(xù)顱骨牽引，重量3-5kg，可增至6-10kg，復(fù)位后頭頸胸石膏固定3個月。 2.3 有四肢癱及牽引失?。菏中g(shù)復(fù)位，必要時內(nèi)固定。,45,.,頜枕帶牽引,46,.,頜枕帶牽引,47,.,48,.,頭頸胸石膏,49,.,（二）頸椎骨折的治療,3、單側(cè)小關(guān)節(jié)脫位可無神經(jīng)癥狀，牽引復(fù)位，如困難需手術(shù)復(fù)位，植骨融合。 4、爆破型骨折有神經(jīng)癥狀者，原則上早期手術(shù)治療，減壓，植骨融合及內(nèi)固定術(shù)。 5、對過伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療。,50,.,（二）頸椎骨折的治療,6、齒狀突骨折的治療： 第1型、第3型和沒有移位的第2型，牽引復(fù)后頭頸胸石膏固定3個月， 第2型骨折如移位超過4mm， 一般主張

11、手術(shù)治療。,51,.,脊髓損傷,52,.,脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。 截癱：胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙。 四肢癱瘓(四癱）：頸段脊髓損傷后雙上肢及下肢神經(jīng)功能障礙。,53,.,病理,1.脊髓震蕩 最輕微的脊髓損傷。傷后立即發(fā)生馳緩性癱瘓，感覺、運(yùn)動、反射、括約肌功能暫時喪失，數(shù)分鐘或數(shù)小時恢復(fù)。脊髓組織形態(tài)學(xué)無改變。 2.脊髓挫傷出血 脊髓實質(zhì)性破壞，外觀完整，但脊髓內(nèi)可有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞、神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束中斷。損傷不同，預(yù)后不同。 3.脊髓斷裂 脊髓的連續(xù)性中斷。恢復(fù)無望，預(yù)后惡劣。,54,.,4.

12、脊髓受壓 碎骨片、破碎的椎間盤、黃韌帶、血腫均可壓迫。及時去除，可部分或全部恢復(fù)；壓迫時間過久，可發(fā)生軟化、萎縮或疤痕形成，難以恢復(fù)。 5.馬尾神經(jīng)損傷 L2以下骨折脫位可發(fā)生，受傷平面以下弛緩性癱瘓。完全斷裂者少見。 6.脊髓休克 各種較重的脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下弛緩性癱瘓。2-4周后可根據(jù)脊髓實質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。與脊髓震蕩完全不同。,55,.,臨床表現(xiàn),1. 脊髓損傷 休克期表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，2-4周后痙攣性癱瘓。上頸椎，四肢癱均為痙攣性；下頸椎，上肢弛緩性，下肢痙攣性。 脊髓半切征（Brown-Sequard征） 損傷平面以下同側(cè)肢體的

13、運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛覺和溫覺消失。 脊髓前綜合征 脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時有淺感覺。 脊髓中央管周圍綜合征 過伸性損傷。損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒有感覺分離，預(yù)后差。,56,.,2. 脊髓圓錐損傷 L1骨折可發(fā)生，會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢感覺和運(yùn)動正常。 3. 馬尾神經(jīng)損傷 起自L2的骶脊髓，終止于S1下緣，為不完全性，弛緩性癱瘓。 4. 截癱指數(shù) 記錄自主運(yùn)動、感覺及兩便的功能情況，0，1，2。,57,.,診斷,病史 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺、運(yùn)動、反射、病理征和括約

14、肌功能檢查，有定位意義。反復(fù)檢查、記錄、標(biāo)記遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓轉(zhuǎn)換（3-6周） 輔助檢查：,58,.,感覺：痛、觸、溫、感覺平面 運(yùn)動：肌肉 反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射 電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位 X線片及椎管內(nèi)造影 MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位及程度,59,.,60,.,61,.,并發(fā)癥： 1、呼吸衰竭與呼吸道感染：頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。 氣管切開，輔助呼吸 指征：1、上頸椎損傷； 2、出現(xiàn)呼吸衰竭者； 3、呼吸道感染、痰液不易咳出者； 4、已有窒息者 翻身、拍背、吸痰 霧化吸入、化痰藥 防止肺不張、感染、抗生素 護(hù)理：口腔衛(wèi)生、消毒、氣溫,62,.,2、泌尿生

15、殖道的感染和結(jié)石 保持局部清潔 導(dǎo)尿管管理：無菌、防返流、定期開放更換 膀胱沖洗 膀胱訓(xùn)練：尿管夾閉、壓迫排尿 防結(jié)石：沖洗、飲水、食物,63,.,3、壓瘡 可分四度 1）皮膚發(fā)紅，周圍水腫； 2）皮膚出現(xiàn)水皰，色澤紫黑，有淺層皮膚壞死，有淺二度與深二度之分； 3）皮膚全層壞死； 4）壞死范圍深達(dá)韌帶與骨骼。 4、體溫失調(diào),64,.,治療原則,1、合適的固定、防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。采用頜枕帶或者持續(xù)的顱骨牽引。,65,.,治療原則,2、減輕脊髓水 腫和繼發(fā)性損害的方法： （1）地塞米松：1020mg iv drip 57d后改0.75mg，T. i . d 維持2w左右 （2

16、）甘露醇：250ml iv drip Bid連續(xù)57次 （3）甲潑尼龍沖擊療法：30mg/kg，iv（15分鐘），休息45分鐘，后23小時以5.4mg/(kgh) iv drip，適用于受傷8小時以內(nèi)者。 （4）高壓氧治療：46h內(nèi)應(yīng)用效果好。,66,.,治療原則,3、手術(shù)治療 解除脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,67,.,骨盆骨折 Fracture of the Pelvis,68,.,骨盆骨折多為強(qiáng)大的外力所致。由于骨結(jié)構(gòu)堅 固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因 此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的 骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬37/10萬人，約占 所有骨折的0.3%6%

17、。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損 傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病 死率為31.1%。,69,.,骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜 落沖撞所致。運(yùn)動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突 然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能 量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相 對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機(jī)動車交通傷 多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛 的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。因此， 骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨 折者為20%，機(jī)動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%84.5%。 骨盆骨折是機(jī)動車事故死亡的三大原因

18、之一，僅次于顱 腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出 血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴(yán)重的骨 盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療 合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。,70,.,一、 骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)特征,71,.,(一) 骨盆的結(jié)構(gòu) 骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè) 的髖骨組成，借助堅強(qiáng)有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為 一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為 軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的 外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。骶骨位于骨 盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè) 髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬

19、 真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動。,72,.,關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶 髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正 中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其 間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周圍還有 前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的 恥骨聯(lián)合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷 端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相 關(guān)。,73,.,74,.,(二) 骨盆的生物力學(xué)特征,骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性 骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為 前、后兩部分。骨盆

20、后部是承重的主要部分，故稱承 重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩 個承重弓來完成的，骨盆傳遞應(yīng)力部位的骨小梁呈弧 形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐 骨結(jié)節(jié)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂 骨后部及髖臼至股骨， 該承重弓稱為骶股弓 。坐位 時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶 坐弓。,75,.,骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的 弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個，個 經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個經(jīng)恥骨體及 其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學(xué)作用是穩(wěn)定 和加強(qiáng)主弓。 骨盆骨骼在力線經(jīng)過的部位骨質(zhì)增厚，骨小梁亦 按應(yīng)力線排列。

21、主弓骨質(zhì)粗厚堅實，副弓則較薄弱。 因此，骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓 常多同時骨折。承重弓骨折將破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性， 影響承重功能。有關(guān)骨盆環(huán)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，是對 這類損傷評估和治療的基礎(chǔ)。,76,.,77,.,骶股弓：站立時承重,78,.,骶坐弓：坐位時承重,79,.,二、骨盆骨折的分類,80,.,（一）按骨折位置與數(shù)量分類 1.骨盆邊緣撕脫性骨折 髂前上棘撕脫：縫匠肌收縮 髂前下棘撕脫：骨直肌收縮 坐骨結(jié)節(jié)撕脫：腘繩肌收縮 髂骨翼骨折：直接暴力所致,81,.,82,.,2.骶尾骨骨折：骶骨翼部 骶骨骨折： ：骶孔處 尾骨骨折 ：正中骶管區(qū) 3.骨盆環(huán)單處骨折：不引起骨盆環(huán)的變

22、形 髂骨骨折 閉孔環(huán)處有1-3處骨折 輕度恥骨聯(lián)合分離 輕度骶髂關(guān)節(jié)分離,83,.,84,.,4.骨盆環(huán)雙處骨折：多伴有骨盆環(huán)的變形 雙側(cè)恥骨上、下支骨折 一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離 恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位 恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折 髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位 恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,85,.,86,.,（二）按暴力的方向分類,1.暴力來自側(cè)方：、型 LC-型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮骨折。 LC- 型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折及髂骨骨折。 LC- 型：恥骨支橫行骨折，同側(cè)骶骨翼部壓縮性骨折；髂骨骨折；對側(cè)恥骨支骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂以及骶髂關(guān)節(jié)輕度分離。,87,.,2.暴力來自前方：、型 APC-型：恥骨聯(lián)合分離。 APC-型：恥骨聯(lián)合分離，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶斷裂，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，前方韌帶已斷，后方韌帶仍保持