1、.,1,呼吸機(jī)的使用,.,2,一、呼吸機(jī)治療目的和指征,.,3,使用呼吸機(jī)的目的,1、糾正低氧血癥 2、緩解呼吸窘迫 3、預(yù)防或治療肺不張 4、改善呼吸肌疲勞 5、保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑安全應(yīng)用 6、維持胸壁的穩(wěn)定性,.,4,呼吸機(jī)的適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 嚴(yán)重呼吸困難，有輔助呼吸肌參與呼吸；呼吸頻率35次/分或 6次/分；致命性低氧血癥PaO240mmHg或PaO2/FiO2(氧合指數(shù)）200mmHg；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒PH7.20；神志和意識障礙；呼吸不規(guī)則。 禁忌癥(相對性)： 1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭，氣道梗阻未解除。 2、嚴(yán)重的血氣胸、張力性氣胸、縱膈氣腫、大量胸腔積液

2、、肺大皰、肺囊腫、支氣管胸膜瘺未經(jīng)適當(dāng)處理前不宜使用正壓通氣。 3、低血容量休克、急性心肌梗死、氣管食管瘺。,.,5,二、呼吸生理,.,6,動力學(xué)角度 主動系統(tǒng)（泵）-呼吸肌 被動系統(tǒng)-肺、胸廓、氣道 主動系統(tǒng)克服被動系統(tǒng)產(chǎn)生有效通氣,.,7,三、呼吸機(jī)類型及連接方式,.,8,呼吸機(jī)類型,按吸、呼氣相的轉(zhuǎn)換方式分類: 定壓型 定容型 定時型 新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式,.,9,按“由什么來觸發(fā)通氣”，“由什么來限制吸氣流速”，“由什么來切換通氣”的不同方式分為：指令（控制）通氣、輔助通氣、支持通氣和自主呼吸。 “觸發(fā)”可由機(jī)器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。“限

3、制”一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進(jìn)行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進(jìn)行。,.,10,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者,.,11,呼吸機(jī)與病人呼吸道的連接,.,12,四、呼吸機(jī)模式與參數(shù)設(shè)定,.,13,呼吸機(jī)板面按鈕,Vt潮氣量,Tinsp吸氣時間,f 呼吸頻率,O2氧氣濃度,Pinsp吸氣壓力,旋轉(zhuǎn)和按壓控制旋鈕,待機(jī)與通氣切換鍵,PASB自主呼吸壓力支持,主電源 外接直流電 內(nèi)置電池,消除報警聲音2分鐘,PEEP呼氣末正壓,確認(rèn)報警信息鍵,防止任意改動鍵,.,1

4、4,設(shè)置鍵：其它通氣參數(shù)設(shè)置,報警鍵：設(shè)置和顯示報警限值,參數(shù)鍵：數(shù)值顯示鍵,配置鍵：系統(tǒng)設(shè)置鍵,IPPV,SIMV,CPAPASB,BIPAP,.,15,霧化鍵：打開或關(guān)閉藥物霧化器,吸痰鍵：開始或結(jié)束吸痰程序,吸氣保持鍵：手動激活吸氣和延長吸氣時間,將屏幕和顯示亮度設(shè)置為亮或黑,選擇主頁面，以顯示壓力流量波形,.,16,一、呼吸機(jī)模式,1、間歇指令正壓通氣（IPPV) 不管患者自主呼吸如何，通氣機(jī)以一定形式有規(guī)律地強(qiáng)制性地向患者送氣，不受患者自主呼吸影響，所有參數(shù)均由通氣機(jī)提供。 適用于呼吸停止、嚴(yán)重呼吸功能低下，如麻醉、中樞病變、神經(jīng)肌肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴(yán)重胸部損傷等，對慢性

5、阻塞性肺炎及其他呼衰伴有嚴(yán)重呼吸肌疲勞的患者，這種方式也為首選。,.,17,特點：病人幾乎不做呼吸功，呼吸肌能夠得到充分的休息，改善呼吸肌疲勞，但是也會完全抑制呼吸肌做功，造成肌肉功能的廢用，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)困難，即使有自主呼吸的恢復(fù)，也會被完全抑制，多出現(xiàn)人機(jī)對抗現(xiàn)象；能夠迅速改善通氣不足，但是也容易造成通氣過度。,.,18,2、同步間歇指令通氣(SIMV) 指通氣機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)（呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等）給予患者指令通氣，但指令性通氣在發(fā)生前后的一段時間內(nèi)可感知有無自主呼吸，并隨自主呼吸出現(xiàn)適當(dāng)提前或延后，即在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸，便協(xié)助患者完成自主呼吸，如觸發(fā)窗內(nèi)無自

6、主呼吸，則在觸發(fā)窗結(jié)束時給予間隙正壓通氣。 適用于自主呼吸能力不夠的常規(guī)通氣，也用 于脫機(jī)前的訓(xùn)練和過渡。,.,19,特點：是指令呼吸與自主呼吸有機(jī)結(jié)合，能夠保證病人的有效通氣，存在自主呼吸，在一定程度上增加了病人呼吸功，但是如果應(yīng)用不當(dāng)，將會導(dǎo)致呼吸肌疲勞，指令呼吸頻率設(shè)定多少，取決于亦決定于自主呼吸的通氣水平，決定著呼吸肌肉的鍛煉程度，還可與PSV、CPAP模式聯(lián)合應(yīng)用。,.,20,3、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) 患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動力和適當(dāng)?shù)某睔饬?，在整個呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，并提高氧合作用。 適用于彌漫性肺實質(zhì)

7、/間質(zhì)病變引起的呼吸衰竭，特別低氧血癥時；還可以用于打鼾導(dǎo)致夜間呼吸睡眠暫停的人群和急性心力衰竭的搶救。,.,21,4、壓力支持通氣（PSV） 以患者自主呼吸為前提，每次吸氣時呼吸機(jī) 提供一恒定的氣道正壓，以幫助克服氣道阻力及使肺擴(kuò)張，吸氣時間、呼氣時間、流速由患者自身決定，當(dāng)流速下降到峰值的25%時壓力支持停止，輔助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加病人的吸氣深度和吸氣力量。 適用于各種急、慢性呼吸衰竭，脫機(jī)前準(zhǔn)備，人機(jī)對抗時。,.,22,特點：患者自主決定呼吸頻率、潮氣量和流量，患者感到舒適，呼吸機(jī)幫助克服了氣管及管道系統(tǒng)的氣流阻力（約7cmH2O），擔(dān)當(dāng)部分的吸氣力量，臨床上很少單獨應(yīng)用PSV，

8、多與SIMV、CPAP聯(lián)合應(yīng)用，這樣可以增加PSV通氣模式應(yīng)用的安全系數(shù)，也可以彌補(bǔ)其它某些通氣模式單獨應(yīng)用的不足。,.,23,5、雙水平氣道正壓通氣（BIPAP) 壓力控制通氣的一種變化形式，在每次呼吸情況下，根據(jù)設(shè)定的參數(shù)，呼吸機(jī)都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和呼氣相的有效氧合。 適用范圍廣泛，從完全不能自主呼吸的患者到拔管前能自主呼吸的患者均適用。在此模式中，患者始終可以自主呼吸。,.,24,IPPV-VCV,PSV,SIMV+PSV-VCV,SIMV,.,25,二、基本參數(shù)的設(shè)置,1、Vt（潮氣量） 潮氣量決定呼吸的大小，在容量控制形式中應(yīng)用，成人潮氣

9、量一般為5-15ml/kg，8-12ml/kg是最常用的范圍；根據(jù)病人病理生理調(diào)整，特別指出限制性肺疾病如ARDS應(yīng)采用小潮氣量，給予4-7ml/kg。,.,26,2、f（呼吸頻率） 呼吸頻率決定呼吸周期，設(shè)定數(shù)值取決于模式與自主呼吸的強(qiáng)弱，常用范圍8-20次/分，限制性肺疾病如ARDS常采用高頻率，設(shè)置20次/分。,.,27,3、Ti/I:E（吸氣時間/吸呼比） 吸氣時間是氣體分布的時間，正常范圍Ti 0.8-1.2秒，IE 1:1.5-2.0，但應(yīng)根據(jù)病人病理生理給予調(diào)整，如：COPD、哮喘等阻塞性通氣障礙病人，設(shè)置較大潮氣量，較慢呼吸頻率，IE可設(shè)置為1:2.0-3.0；ARDS、胸膜增

10、厚等限制性通氣障礙病人，設(shè)置較小潮氣量，較快呼吸頻率，IE設(shè)置為1:1.0-1.5，甚至吸呼反比2.0-4.0:1；心功能不全病人，縮短吸氣時間，IE=1:1.5。,.,28,4、FiO2（氧濃度） 長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在50%以下, 以免發(fā)生氧中毒，在急救中如果需要在50% 以上時, 持續(xù)時間盡可能不要超過24小時。如果氧濃度在50%以上，血氧飽和度仍低于60mmHg，應(yīng)加大通氣量或加PEEP。,.,29,5、Pinsp（吸氣壓力） 既要保證足夠的潮氣量，又要避免對循環(huán)功能的不利影響，正常范圍在10-20cmH2O ，如氣道阻力增大，肺順應(yīng)性下降，可提高到20-30cmH2O ，但一般

11、在35cmH2O以下，實際還需要看病人的潮氣量。,.,30,6、Pasp above peep（自主呼吸壓力支持） 常規(guī)設(shè)置為10-20cmH2O，平臺壓不超過35-40cmH2O ；峰壓不超過40cmH2O 。,.,31,7、PEEP（呼氣末正壓） 可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡動脈血氧分壓差，提高血氧分壓的效果，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣，正常范圍3-5cm H2O，應(yīng)根據(jù)病人實際情況調(diào)整,當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時（ARDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在5-10cmH2O，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20cmH2O以上。,.,32,Trigge

12、r （觸發(fā)靈敏度） 壓力觸發(fā)-0.5- -1.5cmH2O；流量觸發(fā)3-5L/min。 FlowAcc （流量加速） 可以更改吸氣開始時的壓力增幅和流量增幅，設(shè)置范圍40-100cmH2O/s，一般初始為60cmH2O/s。 VTApnoea（窒息通氣潮氣量） fApnoea（窒息通氣頻率）,三、其他參數(shù)設(shè)置1/1,.,33,報警參數(shù)設(shè)置可用20%的原則來設(shè)置。 Paw（氣道壓力）：高（低）于平均氣道壓510cmH2O（上限30-40cmH2O,下限PEEP下2-3cmH2O）。 MV（分鐘通氣量）上限MV實測+2-4L/分，下限MV實測-2-4L/分（或上限10L/min，下限4L/min）。 Tapn（窒息時間）：20-30秒。 ftot（總呼吸頻率）：設(shè)定值上（下）5bpm（或上限30-35次/分,下限6-8次/分）。,四、報警設(shè)置,.,34,Ppeak 氣道峰壓 Vte 呼氣潮氣量 Pplat 吸氣末氣道壓 MV 每分鐘通氣量 Pmean 平均氣道壓 MVspn分鐘通氣量自主部分 PEEP 呼氣末正壓 FiO2 吸入氧濃度,五、實際參數(shù),.,35,ftot 總呼吸頻率 Flowpeak 峰值流速 fspn 自主呼吸頻率 R 阻力 I：E 呼吸比 C 順應(yīng)性 Tp