1、機械通氣的臨床應(yīng)用,常用的機械通氣方式 機械通氣的臨床應(yīng)用 機械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥 機械通氣參數(shù)的設(shè)定 進行機械通氣時的幾個具體問題 機械通氣的撤離,機械通氣,常用通氣模式,控制通氣 輔助通氣 輔助-控制通氣 同步間歇指令通氣 壓力支持通氣,控 制 通 氣（controlled ventilation, CV）,呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣 量均有呼吸機控制，屬于完全的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者 需要抑制患者較強的自主呼吸,控 制 通 氣,容量控制通氣（VCV） 呼吸機按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時 間等完成通氣支持。 壓力控制通氣（

2、PCV） 呼吸機按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。,輔 助 通 氣（assisted ventilation, AV）,在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部 分通氣支持。 呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時， 導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。,最常用的輔助通氣壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）,患者開始吸氣時，呼吸機提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。,輔助-控制通氣（assist-control ventilation, A/C）

3、,CV和AV的有機結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。,同步間歇指令通氣（Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV）,呼吸機以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進行。,機械通氣常用通氣模式選擇,A/C 或 PC SIMV+PSV PSV,呼吸機的參數(shù)設(shè)定,潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率 吸呼比（吸氣流速） 吸氣壓力 吸氧濃度 觸發(fā)靈敏度（Trigger) 報警界限,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)： 4

4、00500ml f （頻率）: 1220次/min Vi （吸氣流速）：40100L/min Ti （吸氣時間）: 0.81.2s FiO2（吸氧濃度）：40-60% PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2O I：E（吸呼比）： 1：1.5-2,潮氣量（Tidal volume, VT）,VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重 VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。 VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。,呼吸頻率（Respiratory rate, RR）,呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。 呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中 毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。

5、 呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧 血癥、增加呼吸功。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te） （1）吸呼比一般選擇1：1.52。 （2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：22.5。 （3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：11.5。 （4）必要時，可應(yīng)用反比通氣12：1。,吸氣末屏氣時間,可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，促進肺泡中氧向血液彌散，減少無效腔通氣，提供測定氣道阻力和靜態(tài)順應(yīng)性的機會。 吸氣末屏氣時間過長，會增加平均氣道壓，加重心臟負擔(dān)，一般不超過呼吸周期的20%。,吸氣流速（Inspiratory flo

6、w rate）, 在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在40-100L/min 高流速，可以減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。 低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險，但是同時減少呼氣時間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。,吸氣流速（Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸時，一般設(shè)定在30-60L/min,流速過快,峰壓上升,肺內(nèi)氣體分布不均,吸氣時間延長,流速過慢,吸氣壓力（inspiratory pressure, IP）,壓力控制呼吸時，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。 根據(jù)患者的實際潮氣量大小和氣道壓力情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能

7、保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2O左右。,壓力支持水平 （pressure support, PS） 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。 根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時，可以考慮停用壓力支持。,吸氧濃度（Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者處于明顯低 氧血癥，起始吸氧濃 度可大于60%，甚至 100%，PaO2應(yīng) 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時,觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity),壓力觸發(fā)時，靈敏度一般設(shè)定在-0.5-1.5cmH2O。 流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定

8、基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。 靈敏度太高，可導(dǎo)致自動切換。 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動通氣。,呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。 壓力和功能殘氣容積（FRC）的曲線形態(tài)類似“S”形趨勢，在此曲線上，存在兩個轉(zhuǎn)折點，在下轉(zhuǎn)折點之上1-2cm處，為最佳PEEP。 應(yīng)用外源性PEEP對抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。,何為最佳PEEP,使肺泡最大開放（尚未過度擴張）的最低PEEP 值即為最佳PEEP。 最佳PEEP時，肺的順應(yīng)

9、性最佳。 逐漸增加PEEP值，并計算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達到 最大的靜態(tài)順應(yīng)性時的PEEP值即為最佳PEEP。,報 警 設(shè) 置,每分通氣量的報警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%30%左右。 氣道壓力報警上限為氣道峰壓之上 510cm左右。 呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設(shè)定值的上下5 次/分鐘,常用監(jiān)測指標(biāo),生命體征、生理功能狀態(tài)、胸片 血氣監(jiān)測指標(biāo) 呼吸功能監(jiān)測指標(biāo),呼吸狀況評價,呼吸機本身的監(jiān)測參數(shù),潮氣量（每分通氣量） 呼吸頻率 吸呼比 吸氣峰壓 平均氣道壓 平臺壓 PEEP 順應(yīng)性 吸氧濃度 波形,機械通氣期間的壓力監(jiān)測,吸氣峰壓 平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓 平均氣道壓,吸氣峰

10、壓（Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸機向患者送氣時，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達到的最大值即為PIP，正常值9-16 cmH2O。 PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。 PIP不宜過高，最好限制在40cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。,平臺壓（Plateau Pressures，Pplat）,在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個平臺壓，正常值5-13 cmH2O。 Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pplat越高。 Pplat能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pplat小于30cmH2O，

11、以減少氣壓傷。,平均氣道壓（mean airway pressure）,連續(xù)數(shù)個呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣 峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)。 吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓 時間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高。 應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。,氣道阻力Raw,氣體在氣道內(nèi)活動所產(chǎn)生的摩擦阻力，為氣道壓力差與氣流流量的比值 機械通氣時的Raw患者Raw呼吸機管路阻力氣管導(dǎo)管阻力 呼吸機直接監(jiān)測或（PIP平臺壓）/氣流流量 正常值23 cmH2OL1s1 ：氣道內(nèi)分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸,順應(yīng)性（C）,單位壓力改變下肺容積的變化，CV

12、/P 動態(tài)和靜態(tài)之分（Cdyn和Cst） Cst：在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得的，主要反映肺組織的彈力，CstVT/平臺壓，或 VT/（平臺壓PEEP） Cdyn：在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得的， CdynVT/PIP，或 VT/（PIPPEEP） 胸部總C（CT），1/ CT 1/CL1/Cc，正常值100ml /cmH2O ARDS或肺水腫時CT1030ml/cmH2O，如2.5 ml/ cmH2O，則撤機無望 可指導(dǎo)PEEP的設(shè)定,出現(xiàn)報警怎么辦,很快找出原因 短時內(nèi)未能查出原因 糾正原因 斷開呼吸機 繼續(xù)通氣 簡易呼吸器手工通氣 確定報警原因,氣源報警 氣道壓力報警 病人窒息報警

13、 每分鐘通氣量報警 濕化器,呼吸機常見報警的原因及處理,原因 處理方法 氧氣管、壓縮空氣管接口 氣源壓力 壓縮空氣機 中心供氣壓力 空氧混合器,氣源報警怎么辦,連接好接口 更換呼吸機,原因 處理方法 氣管插管與呼吸機脫離 病人回路漏氣 濕化器、積水瓶、接頭 氣道漏氣 氣囊漏氣、氣囊破裂,低壓報警怎么辦,重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管,氣道問題 氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。 氣管套管的位置改變氣管痙攣。 呼吸機問題 氣路進水。 濕化罐水過高、 呼氣活瓣堵塞或閉合 霧化吸入引起過濾器藥物積聚 管道打折,充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應(yīng)用祛痰劑，配合物理療法,

14、高壓報警怎么辦,原因 處理方法,在輔助方式機械通氣時 病人無力觸發(fā)、潮氣量 過低、呼吸頻率過慢； 呼吸管道漏氣或連接處 脫開,根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道,原因 處理方法,病人窒息報警怎么辦,每分通氣量報警怎么辦 高限報警 低限報警 下調(diào)TV 上調(diào)TV 下調(diào)呼吸頻率 上調(diào)呼吸頻率 抑制自主呼吸 檢查氣囊、管道是否漏氣,通氣不足與通氣過度 低血壓 氣道痙攣 痰液粘稠 人機對抗 呼吸機相關(guān)性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺損傷,呼吸機使用中常見問題及處理,通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時

15、清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。 通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,通氣過度與通氣不足,氣道平均壓7cmH2O或PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。 機械通氣后收縮壓40mmHg可 造成臟器灌注不良， 應(yīng)降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液，補充 血容量或適當(dāng)使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護 官的灌注。,心輸出量下降，低血壓,出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦,調(diào)整氣管插管位置 靜脈應(yīng)用氨茶堿 應(yīng)用激素 霧化吸入受體激動劑、抗膽堿能藥物 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,痰液粘稠怎么辦,保證每日液體入量 保證氣道濕化 霧化吸入祛痰藥

16、氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉,出現(xiàn)人機對抗怎么辦,調(diào)整呼吸機的設(shè)置 檢查氣管插管的位置 應(yīng)用同步性能好的呼吸機 吸痰，保持氣道通暢 充分鎮(zhèn)靜,如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 1 ）,氣管插管注意無菌操作 呼吸機的管道要定期消毒 吸痰時注意無菌操作 濕化時選用無菌蒸餾水 注意口腔護理 控制胃內(nèi)容物反流 清除聲門下分泌物,洗手，不同病人之間處理時換手套 床頭30 重新評估預(yù)防應(yīng)激性出血的需求和藥物使用 及早拔除胃管或鼻管飼 防止胃過度擴張,如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 2 ）,使用運動治療和胸部理療 經(jīng)口插管（非經(jīng)鼻），避免不必要的反復(fù)插管 保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力 有臨床指征時及早拔除氣管導(dǎo)管

17、早期氣管切開 禁止在兩個病人間交換呼吸機或相關(guān)裝置,如何預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎（ 3 ）,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣 胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值40- 50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。 出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流 同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能 達到通氣需要的最低水平為度。,肺氣壓傷,機械通氣的臨床應(yīng)用,一、機械通氣的適應(yīng)證、禁忌證和常見并發(fā)癥 （一）應(yīng)用機械通氣的呼吸生理指標(biāo)： 自主呼吸頻率35 次/min或正常的1/3者。 自主呼吸的潮氣量3ml/kg或正常的1/3者。 肺活量1015ml/kg者。 每分鐘通氣量3或20

18、L/min者。 最大吸氣負壓不能達到1.96kpa（20cmH2O）者。, 生理無效腔 / 潮氣量0.6者。 第1秒用力呼氣量10ml/kg者。 自主呼吸狀態(tài)下，動脈血氣分析結(jié)果： PaO28.0kpa（60mmHg）； PaCO28.0kpa(60mmHg)，且有繼續(xù)升高趨勢者。 心排血量2L/min或心臟指數(shù)1.2L/（min m2）者。,（二）應(yīng)用機械通氣的禁忌證：（無絕對禁忌癥） 張力性氣胸病人。 血容量不足的休克病人。 伴有肺大泡和肺氣腫的呼吸衰竭病人。 急性心肌梗死并發(fā)呼吸衰竭時。 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 浸潤性肺結(jié)核活動期。,（三）應(yīng)用機械通氣常見的并發(fā)癥及其防治

19、： 肺部感染。 通氣不足或通氣過度。 氣壓傷。 肺不張。 心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。 上消化道出血。 其它：如長期氣管插管引起喉或氣管損傷，氣管導(dǎo)管的堵塞、脫出及套囊破裂，深部靜脈血栓形成，胃腸脹氣，顱內(nèi)壓增高，高濃度氧對肺的損害等。,二、機械通氣參數(shù)的設(shè)定,（一）分鐘通氣量或潮氣量： 定容型呼吸機可以直接預(yù)設(shè)分鐘通氣量或潮氣量， 每分鐘通氣量呼吸頻率潮氣量。 成人每分鐘通氣量可按體重（）100ml計算， 兒童為120130ml/kg， 嬰兒為130150m/lkg。 成人潮氣量可按712ml/kg計算。,（二）呼吸頻率： 成人呼吸頻率一般控制在820次/min， 最常采用的呼吸頻率為1016次/m

20、in 。 年齡越小則通氣頻率越快， 兒童的呼吸頻率可設(shè)為2030次/min ， 嬰幼兒可設(shè)為3040次/min 或更快。,（三）吸呼比值（IE）： 可調(diào)范圍一般為11 1（34）， 有的呼吸機IE的范圍為6116，具有反比通氣功能。有的呼吸機IE固定在12，也有的呼吸機IE是通過調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率和峰流量共同決定的。 通常使用的IE為11.512，或直接設(shè)于12。 對于慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血癥的病人，呼氣時間可適當(dāng)延長，IE可調(diào)到12.54，以利于CO2排出； 對于限制性呼吸功能障礙及堿中毒的病人，IE可調(diào)至11。,（四）通氣壓力： 對于定壓型呼吸機而言，實際輸送給病人的通氣量取決于預(yù)

21、設(shè)的壓力水平、氣道阻力、肺內(nèi)順應(yīng)性和自主呼吸方式，通氣壓力一般設(shè)定在0.981.96kpa（1020cmH2O），但應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測病人的潮氣量。,（五）吸入氣氧濃度（FiO2）： 可調(diào)節(jié)的范圍為21%100%。 通常使用的FiO2為40%60%。 調(diào)節(jié)的原則是以最低的FiO2來達到理想的PaO28.012.0kpa（6090 mmHg）。 （六）加溫濕化器： 一般設(shè)于3235，不宜超過40。,三、進行機械通氣時的幾個具體問題 （一）使用前應(yīng)對呼吸機進行全面、系統(tǒng)、細致的檢查，重點注意幾個問題： （二）氣道的建立： （三）氣道沖洗： （四）自主呼吸與機械通氣相互對抗的處理：,四、機械通氣的撤離 （一）撤離機械通氣的指征 撤離機械通氣的基本指征： 病人全身情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，感染控制，呼吸功能明顯改善； 病人神志清醒，安靜而無汗； 循環(huán)功能平穩(wěn)，末梢紅潤； 血氣分析結(jié)果在一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定； 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)得到糾正； 腎功能基本恢復(fù)正常； 血紅蛋白保持在100g/L以上。,撤離機械通氣的呼吸生理指標(biāo)： 自主呼吸頻率25次/分； 用力吸氣負壓1.96kpa（20cmH2O）； 自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量10ml/kg； 肺活量1015ml/kg； FiO240%時，PaO28.0kpa（60mmHg），PaCO26.67kpa（50mmHg）； 無效腔/潮氣量（VD/VT）