1、.,1,新春快樂！,.,2,危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn),.,3,背景,醫(yī)院發(fā)生過 醫(yī)院：門診量45萬、住院1.8萬；急、內(nèi)、外、兒；轉(zhuǎn)送1人/天以上、（急2、內(nèi)1、兒） 聶鑫-(2013.01.06，19:20工貿(mào)新城，120-呼吸心跳停止、19:53復(fù)蘇，無自主呼吸-呼吸囊、四肢癱，CT（呼吸機(jī)）：C2、3骨折、移位；手術(shù)、01.15雙車-連成機(jī)場北京) 提示：院前-院內(nèi)-院際轉(zhuǎn)運(yùn)；科間協(xié)作（專業(yè)：龍巖、福州）；北京專家嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)作風(fēng) 危重患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)-醫(yī)療安全的重要組成,.,4,危重病患者,定義：危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器，需要監(jiān)測和治療,.

2、,5,危重患者的特點(diǎn),生命體征不穩(wěn)定 昏迷、躁動 抽搐 氣管插管 帶有創(chuàng)壓力檢測管 使用鎮(zhèn)靜藥 靜脈使用調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)藥物,.,6,轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的并發(fā)癥,.,7,與病情相關(guān)的危險事件,循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、其他心律失常 呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁 其他：出血、高熱等,.,8,與設(shè)備相關(guān)的危險事件,通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣原不足、電池不足 輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長度不足、輸液架出現(xiàn)問題 監(jiān)護(hù)儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕數(shù)據(jù) 負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓吸引或吸引力不足,.,9,最安全的地方

3、在哪里？,最安全的地方是在監(jiān)護(hù)病房（ICU） 護(hù)士 醫(yī)生 監(jiān)測 呼吸機(jī) 輸液泵 各類搶救儀器,.,10,禁止轉(zhuǎn)運(yùn),心跳、呼吸停止 有緊急插管指征，但未插管 血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管,.,11,轉(zhuǎn)運(yùn),病人離開這些安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)到放射科、 手術(shù)室或其他科室甚至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率,.,12,轉(zhuǎn)運(yùn)類型,院前轉(zhuǎn)運(yùn) 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn) 院際轉(zhuǎn)運(yùn),.,13,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟,決定 計劃 實(shí)施 轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)測 交接,.,14,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟-決定,目的？（獲得更好的診治措施） 風(fēng)險利益（但轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險，因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險 ） 通常：在現(xiàn)有條件下積極處理后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定；

4、不能維持有效氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉(zhuǎn)運(yùn)？（視情況定?。?取得家屬的理解和同意并簽字,.,15,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟-計劃、實(shí)施,預(yù)測可能的并發(fā)癥 轉(zhuǎn)運(yùn)方式選擇 人員安排 設(shè)備 藥品 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 與接收方溝通，確認(rèn)后行動,.,16,轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備,評估患者的氣道安全性，對于高風(fēng)險的患者，為確保氣道的通暢，應(yīng)積極建立人工氣道，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不推薦使用喉罩 (PaO2)60 mm Hg， (SaO2)0.90 轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)保持兩條通暢的靜脈通路 (SBP)90 mm Hg，(MAP)65 mm Hg 轉(zhuǎn)運(yùn)前對原發(fā)疾病需有針對性地進(jìn)行處理,.,17,轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)出科室需與相關(guān)人員聯(lián)系確保運(yùn)輸工具就位，檢查所有轉(zhuǎn)運(yùn)

5、設(shè)備功能良好；（預(yù)向-評估-溝通-明確-確定） 與接收科室醫(yī)師全面溝通患者病情，了解床位、設(shè)備準(zhǔn)備情況，告知出發(fā)時間及預(yù)計到達(dá)時間 接收方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時接受監(jiān)測治療或檢查,.,18,人員,具備重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的醫(yī)務(wù)人員 至少有1名具備重癥護(hù)理資格的護(hù)士，并根據(jù)病情需要配備的醫(yī)師或其他專業(yè)人員。轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機(jī)械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備,.,19,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟-轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)測,合理有效地循環(huán)呼吸功能檢測 不間斷的生命支持，保證充足的氧供和盡量好的組織灌注 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,.,20,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟-

6、轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)測,重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、血壓及呼吸頻率 機(jī)械通氣患者需要記錄氣道插管深度，監(jiān)測呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、吸呼比，氧氣供應(yīng)情況等 轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)將患者妥善固定，防止意外事件的發(fā)生，特別注意防止氣管插管的移位或脫出、靜脈通道的堵塞和滑脫等。部分特殊患者可能需要監(jiān)測顱內(nèi)壓 盡可能降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程對患者原有監(jiān)測治療的影響，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施,.,21,轉(zhuǎn)運(yùn)步驟-交接,通過醫(yī)-醫(yī)或護(hù)-護(hù)交接以落實(shí)治療的延續(xù)性 當(dāng)?shù)竭_(dá)接受科室醫(yī)院后，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)與接收科室醫(yī)院負(fù)責(zé)接收的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正式交接以落實(shí)治療的連續(xù)性，交接的內(nèi)容包括：患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、

7、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn),.,22,轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)量管理,記錄 不良事件報告 培訓(xùn) 傳染病人的轉(zhuǎn)運(yùn) 轉(zhuǎn)運(yùn)人員的安全,.,23,院前轉(zhuǎn)運(yùn)1,院前遇到的情況： 確保適當(dāng)生命體征的前提下轉(zhuǎn)運(yùn) 使用頸托和保持脊柱穩(wěn)定的措施，長骨骨折應(yīng)行夾板固定 因高熱驚厥、癲癇可嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)。因此，轉(zhuǎn)運(yùn)前必須控制其發(fā)作并預(yù)防復(fù)發(fā) 顱內(nèi)高壓患者需經(jīng)適當(dāng)處理后方能轉(zhuǎn)運(yùn) 腸梗阻和機(jī)械通氣的患者需要安置鼻胃管 轉(zhuǎn)運(yùn)時間較長或使用利尿劑的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)前需要安置尿管,.,24,院前轉(zhuǎn)運(yùn)2,楊 ，男，48Y，江西寧都（2012-09-23、13:00、古城）顏面外傷、口唇、前額裂傷、舌斷裂傷。血壓較低

8、、呼吸促，補(bǔ)液、側(cè)臥、吸氧，查，送外三科，外三、五官、口腔、麻醉會診，清創(chuàng)、鼻咽導(dǎo)管，（17:00）送龍巖，工貿(mào)新城，呼吸不好、分泌物多，返回吸分泌物，再次送龍巖,.,25,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)1,劉仰煊，男，58Y（2012-09-10 09:30）涂坊120送入，擠壓傷后突發(fā)抽搐、呼之不應(yīng)，氣管插管，心肺復(fù)蘇，3次除顫，18分鐘復(fù)蘇，查頭胸腹CT，送外一科，治愈,.,26,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)2,謝 ，男，85Y（2012-11-30 07:30）南山120送入，呼之不應(yīng)、氣促2H。血糖低，BP160/92，HR120，R26，SPO2低，煩躁，瞳孔??；氣管插管， SPO2升高，查頭、肺CT，送內(nèi)1科，從平車放到

9、床上時心臟驟停，復(fù)蘇，自動出院,.,27,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)3,丘五香，女，Y（2012-11-26 10:00護(hù)送如院）全身浮腫伴呼吸困難，麻風(fēng)病。BP93/61，P148，R30， SPO2 84%，O2 、NS+奧美，復(fù)方氯化鈉注射液、晶花，查電解質(zhì)、血常規(guī)、淀粉酶；報醫(yī)務(wù)科、通知感染科，（11:30）醫(yī)院通知送皮防院，無法處理（12:00）告知醫(yī)院須住感染科，（12:30）收下，突發(fā)心臟呼吸驟停，（14:00）死亡,.,28,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)4,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生意外情況： 1、輸液通路不暢或堵塞 2、供氧不足或中斷 3、窒息或呼吸困難 4、墜床 5、血壓驟降或休克 6、嚴(yán)重心律失常,.,29,院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)5,組

10、（n=486） 傳統(tǒng)轉(zhuǎn)送方式，即單純由護(hù)士或衛(wèi)生學(xué)員平車護(hù)送，包括常規(guī)手工檢測血壓、氧氣袋吸氧、靜脈穿刺輸液 組（n=502） 改良轉(zhuǎn)運(yùn)方式，即醫(yī)生和護(hù)士共同護(hù)送、轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行風(fēng)險評估及預(yù)處理、必要的儀器設(shè)備監(jiān)護(hù)、途中意外事件處理、危重癥交接、科間預(yù)警報告、靜脈置管輸液、便攜式氧氣瓶吸氧等一系列改進(jìn)措施 對比兩組間意外發(fā)生率及轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率,.,30,組、組意外發(fā)生率,組、組意外發(fā)生率（p0.05）,.,31,組、組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率,組、組轉(zhuǎn)運(yùn)死亡率（p0.05）,.,32,對策1,急診科危重癥患者特點(diǎn)： 病情未知成分較多，需要檢查和治療的時效性較高，因此患者轉(zhuǎn)運(yùn)前及轉(zhuǎn)運(yùn)中都需要進(jìn)行風(fēng)險評估和預(yù)處理 1、

11、輸液通路不暢或堵塞。所有危重患者建立靜脈通路時均選用淺靜脈或深靜脈置管，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中和過床時，護(hù)士應(yīng)隨時檢查、提醒，防止輸液管受壓、扭曲，避免輸液管連接處脫開；采用帶有輸液架的擔(dān)架車轉(zhuǎn)運(yùn)，避免因輸液壓力過低導(dǎo)致輸液管阻塞,.,33,對策2,2、供氧不足或中斷、窒息、呼吸困難 轉(zhuǎn)運(yùn)前評估患者是否存在高顱壓、呼吸不暢等風(fēng)險，采用轉(zhuǎn)運(yùn)前降顱壓及氣管插管等預(yù)處理措施，對重度缺氧者采用氣管插管、便攜式呼吸機(jī)輔助呼吸和吸痰以保證患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全,.,34,對策3,3、血壓驟降或休克、嚴(yán)重心律失常 轉(zhuǎn)運(yùn)前充分評估，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中攜帶必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備及藥品，一旦發(fā)生及時處理 對危重癥監(jiān)護(hù)患者是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)需要主管醫(yī)

12、生的認(rèn)真評估與權(quán)衡。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)、護(hù)同行，根據(jù)病情攜帶急救藥品、器材，及時處理意外情況 專門設(shè)計急診危重癥轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄卡，詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征、病情、用藥情況、初步診斷、轉(zhuǎn)送目的科室及交接班人員簽名，并隨時記錄轉(zhuǎn)運(yùn)途中的病情變化,.,35,院際轉(zhuǎn)運(yùn)1,院際轉(zhuǎn)運(yùn)是院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的延伸，轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)該充分評估轉(zhuǎn)運(yùn)的獲益及風(fēng)險 ，充分做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備,.,36,院際轉(zhuǎn)運(yùn)2,陳良基，男，10Y（11121251,2011-12-27-2012-01-02）呼之不應(yīng)40分鐘、心臟驟停20分鐘。心臟復(fù)蘇，呼吸機(jī)，心律失常，反復(fù)室速、室顫。市、省專家會診，01-02轉(zhuǎn)福州，途中電源故障、反復(fù)心外按壓8次，手控呼吸

13、機(jī)，8H到達(dá)福州 預(yù)測可能的并發(fā)癥？,.,37,院際轉(zhuǎn)運(yùn)3,陳和金，女，23Y（12040772，2012-04-15-2012-04-16）呼吸心跳驟停復(fù)蘇后120送入，呼吸機(jī)（04-16呼吸囊）,.,38,院際轉(zhuǎn)運(yùn)4,俞發(fā)金，女，60Y（12060880,2012-06-18-2012-06-20）高熱、呼吸困難、心衰，呼吸機(jī)（06-20呼吸囊） （12070095，2012-07-02-2012-07-06） （07-02呼吸囊）,.,39,院際轉(zhuǎn)運(yùn)5,吳馬子妹，女，78Y（12101619，2012-10-29-2012-11-01）心衰，呼吸機(jī)不能脫機(jī)（11-01呼吸囊），長汀賓館， SPO2下降，內(nèi)囊空虛、分泌物，長汀服務(wù)區(qū) （2012-11-15下午、龍巖、室顫）,.,40,中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南1（2010 ）,推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險 推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)床（擔(dān)架車）,.,41,中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南2（2010 ）,推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品 推薦意見5：轉(zhuǎn)運(yùn)開始前應(yīng)盡可