1、,消化系統(tǒng)疾病病人的 護(hù)理,1,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)二科腸道準(zhǔn)備須知,尊敬的病友： 請(qǐng)你予腸道清潔后到門診1樓內(nèi)鏡中心行結(jié)腸鏡檢查，為了確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確性，務(wù)必做好腸道準(zhǔn)備： 1.檢查前當(dāng)天中午進(jìn)半流質(zhì)飲食（稀飯，面條，豆皮）類，不吃蔬菜，晚餐后不再進(jìn)食。 2.服藥方法：（1）下午16:00點(diǎn)將第一盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)A、B、C三包藥溶于1000ml溫開水充分溶解，1小時(shí)內(nèi)喝完，之后多飲水以1500ml-2000ml為宜。 （2）次日零晨4點(diǎn)將第二盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)A、B、C三包藥溶于1000ml溫開水充分溶解，1小時(shí)內(nèi)喝完，之后多飲水以1500ml-2000ml為宜。 2.口服藥物后如有不適

2、或未排大便，請(qǐng)及時(shí)告知值班醫(yī)生、護(hù)士，給予及時(shí)處理。 3.腸道清潔標(biāo)準(zhǔn)：大便為稀水樣便，排數(shù)十次以上。 4.如有饑餓感明顯的癥狀，無(wú)糖尿病史，本科室已準(zhǔn)備小糖果，檢查前到護(hù)理站領(lǐng)取。 5.檢查當(dāng)日暫禁食，請(qǐng)帶好檢查單到門診1樓候診。 祝您早日康復(fù)，謝謝,2,學(xué)習(xí)交流PPT,1.行無(wú)痛胃鏡檢查前應(yīng)禁食水12小時(shí)以上，前一天中餐及晚餐應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，晚上20；00后除需口服藥物外應(yīng)禁食水，清晨在空腹下行胃鏡檢查。 2.無(wú)痛胃鏡檢查后應(yīng)休息半小時(shí)，若無(wú)不適方可離開。 3.2小時(shí)候后若無(wú)不適方可進(jìn)流質(zhì)清淡飲食，循序漸進(jìn)，直至恢復(fù)正常飲食。 4.不得駕車，不得騎自行車，跑步等劇烈活動(dòng)，不得從事

3、高空作業(yè)等危險(xiǎn)工作。 5.不得飲酒。 謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)！,無(wú)痛胃鏡的注意事項(xiàng)及宣教內(nèi)容,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、臨床表現(xiàn) 1.惡心嘔吐 2.腹瀉 3.腹脹 4.腹痛 二、護(hù)理措施 1.觀察病人生命體征，有無(wú)乏力口渴血壓下降， 注意觀察病人有無(wú)血壓下降，嘔吐物的顏色，性狀，量及嘔吐次數(shù)。 2.準(zhǔn)確記錄出入量，觀察尿比重及體重的變化。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,3.保持床單位的清潔干燥，病人惡心欲吐完后將病人頭偏向一側(cè)，以免誤吸，嘔吐完后用溫水協(xié)助患者漱口并及時(shí)更換床單。 4.腹脹病人應(yīng)減輕腹脹，課采用肛管排氣，應(yīng)用灌腸或軟便劑導(dǎo)瀉等方法緩解不適，并鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，促進(jìn)腸道活動(dòng)，緩解癥狀。 5

4、.對(duì)腹痛病人應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛變化，協(xié)助患者采取緩解疼痛的體位，了解疼痛特點(diǎn)，及生命體征的變化，半段疼痛的嚴(yán)重程度并通知醫(yī)生，并遵醫(yī)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，切記未明診斷的急腹癥應(yīng)做到五禁即禁食，禁水，禁止痛藥，禁灌腸，禁熱敷。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,二.病因及發(fā)病機(jī)制 1.幽門螺桿菌【HP】感染 2.飲用烈性酒 3.長(zhǎng)期服用某些藥物 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷，大面積燒傷，大手術(shù)后，顱 內(nèi)病變休克及重要器官衰竭。 5.誤食或有意吞噬強(qiáng)酸強(qiáng)堿或起亞腐蝕劑。 6.自身免疫性反應(yīng)。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,三臨床表現(xiàn) 上腹部不適，反酸，腹脹，噯氣，食欲不振，惡心嘔吐，少數(shù)病人有嘔血與黑便。

5、 四治療原則 1.幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應(yīng)給予藥物抗菌抗炎治療。 2.急性發(fā)作期應(yīng)給予禁食水或者無(wú)渣，半流質(zhì)的濕熱飲食，恢復(fù)期應(yīng)給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化的飲食，避免食用辛辣刺激。油膩生冷的食物。 3.戒煙戒酒，以免誘發(fā)病情，引起病情反復(fù)。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,消化性潰瘍病人的護(hù)理 一、定義 消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃及十二指腸的慢性潰瘍，是一多發(fā)病、常見病。其臨床特點(diǎn)為慢性過(guò)程，周期發(fā)作，中上腹節(jié)律性疼痛。消化性潰瘍多發(fā)生于胃和十二指腸，亦可發(fā)生于與胃酸、胃蛋白酶接觸的其他部位，如食管下段、胃腸吻合術(shù)的吻合口、空腸Meckel憩室等。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,二、病因 1.幽門螺桿菌【

6、HP】感染 2.胃酸和胃蛋白酶損害侵蝕 3.非甾體抗炎藥，如阿司匹林，布洛芬和 吲哚美辛等。 4.長(zhǎng)期食用粗糙或刺激性食物 5.持久和過(guò)度精神緊張，導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶分泌增多。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,二、病因 1.幽門螺桿菌【HP】感染 2.胃酸和胃蛋白酶損害侵蝕 3.非甾體抗炎藥，如阿司匹林，布洛芬和 吲哚美辛等。 4.長(zhǎng)期食用粗糙或刺激性食物 5.持久和過(guò)度精神緊張，導(dǎo)致胃酸和胃蛋白酶分泌增多。 三、臨床表現(xiàn) 消化性潰瘍病程以慢性病程，周期性發(fā)作，節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復(fù)發(fā)。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,四、并發(fā)癥 1.出血 出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。癥狀包括嘔血（嘔

7、鮮血或咖啡樣物），解血樣或柏油樣黑便（分別稱便血或黑便），和因失血所致的虛弱，直立性低血壓，暈厥，口渴和出汗。 2. 穿孔 穿孔常表現(xiàn)為急腹癥。穿透至腹膜腔的潰瘍常位于十二指腸前壁，較少位于胃部?；颊咄蝗桓械絼×页志玫纳细共刻弁矗杆贁U(kuò)展至整個(gè)腹部，常逐漸以右下腹部最為顯著，有時(shí)可放射至單肩或雙肩。患者常靜臥不動(dòng)，因?yàn)榧词股詈粑矔?huì)使疼痛加劇。腹部有劇痛，反跳痛明顯，腹肌強(qiáng)直（木板樣），腸鳴音減弱或消失。老年患者，垂死者，使用皮質(zhì)激素治療者或免疫抑制者癥狀可不明顯。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,3. 幽門梗阻 胃出口梗阻這可能是由于潰 瘍伴有的瘢痕，痙攣或炎癥所引起。 癥狀包括反復(fù)大量嘔吐，多發(fā)生于

8、傍 晚，在最后一次進(jìn)食后6小時(shí)仍可發(fā)生。 4.癌變 少數(shù)胃潰瘍課發(fā)生癌變，尤其是 45歲以上的病人，十二指腸潰瘍則少見。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,五護(hù)理措施 一、大出血 1、一般治療絕對(duì)臥床休息，必要時(shí)給予小量鎮(zhèn)靜劑如安定等。加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察患者癥狀、嘔血及黑糞的數(shù)量、血壓與脈搏、尿量等。定期復(fù)查血紅蛋白、血球壓積、尿素氮等。除大量嘔血外，一般不必禁食，可給全流食，以中和胃酸，減輕胃饑餓性收縮以利止血。 2、止血措施一般性止血?jiǎng)┤缰寡妓峄蛑寡艨梢詰?yīng)用，但效果不肯定。白藥（0.5每日3次）口服，去甲腎上腺素8mg加入冷鹽水100200ml口服或胃管內(nèi)灌注，有一定效果。H2受體拮抗劑甲氰咪哌（

9、每日0.81.2g）肌肉注射或靜脈滴注或呋喃硝胺都有較好的療效。內(nèi)鏡下直接噴灑止血?jiǎng)┤?5孟氏（Monsell）溶液以及內(nèi)鏡下高頻電凝及激光止血等有較好的療效。 3、補(bǔ)充血容量立即配血，靜脈輸液，先補(bǔ)生理鹽水，5葡萄糖鹽水，右旋糖酐或其它血漿代用品，如出血量較多，應(yīng)及早輸血。 4、外科手術(shù)如內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)急癥手術(shù)。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,二、幽門梗阻 治療包括： 1、糾正失水、電解質(zhì)紊亂及代謝性堿中毒，根據(jù)情況每日靜脈輸復(fù)方氯化鈉及10葡萄糖（12）液20003000ml，有低血鈉，低血鉀、低血氯者應(yīng)注意補(bǔ)充。明顯代謝性堿中毒者可緩慢地以2氯化銨溶液200400ml加入5001000ml5葡

10、萄糖生理鹽水靜滴（肝腎功能差者忌用）。注意補(bǔ)充熱量并適量給水解蛋白、復(fù)方氨基酸等。 2、胃管減壓：插入胃管抽盡胃內(nèi)潴留物，每晚睡前用生理鹽水洗胃一次，并測(cè)定胃內(nèi)溜留量，以了解胃排空情況。經(jīng)過(guò)35天抽吸洗胃，若病情顯著好轉(zhuǎn)，則提示幽門梗阻為功能性。此后可給流質(zhì)食物，少量多餐，逐漸增加流食量，并給抗酸藥物等治療，但禁用抗膽堿能藥物。 3、手術(shù)治療經(jīng)12周上述治療未見好轉(zhuǎn)者，提示梗阻為器質(zhì)性，應(yīng)外科手術(shù)治療。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,三、穿孔 急性穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，潰瘍深達(dá)漿膜層時(shí)，可突然穿透而發(fā)生急性穿孔，以胃竇小彎及十二指腸球部前壁潰瘍多見。部分患者有飽餐、粗糙食物、腹壓增加等誘

11、因。潰瘍急性穿孔后，胃、十二指腸內(nèi)容物流入腹腔，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛，始于上腹逐漸延至臍周，有時(shí)胃腸內(nèi)容物沿腸系膜根部流向右下腹，致右下腹痛酷似急性闌尾炎穿孔。數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹膜刺激癥，多數(shù)患者有氣腹征，部分患者伴有休克癥狀。需與其它急腹癥鑒別，確診后常需緊急手術(shù)治療。亞急性穿孔往往破損不大，其過(guò)程介于急慢性穿孔之間者，臨床癥狀不如急性穿孔劇烈，一般只引起局限性腹膜炎，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法，可以痊愈。慢性穿孔指的是十二指腸球部后壁及部分胃竇后壁或小彎潰瘍浸及漿膜層，常與周圍臟器或組織粘連然發(fā)生穿透，多穿入鄰近臟器如胰腺等處，其發(fā)展呈慢性過(guò)程，稱慢性穿透性潰瘍，與急性

12、穿孔不同，一般無(wú)急腹癥表現(xiàn)，患者潰瘍疼痛節(jié)律性消失，但較劇烈且頑固，常放散致背部，內(nèi)科治療難以奏效，需考慮手術(shù)治療。 四、癌變 如胃鏡病理活檢確診胃粘膜癌變，需限期手術(shù)治療。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理 定義 潰瘍性結(jié)腸炎或慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎（簡(jiǎn)稱潰結(jié)），是一種原因不明的慢性結(jié)腸炎，病變位于結(jié)腸的粘膜層，且以潰瘍?yōu)橹?，多累及直腸和遠(yuǎn)端結(jié)腸，但可向近端擴(kuò)展，以至遍及到整個(gè)結(jié)腸。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。病程長(zhǎng)，病情；輕重不一，常反復(fù)發(fā)作。 癥狀 起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過(guò)，多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。

13、部分患者在發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重癥狀。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān)。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,一、消化道癥狀與體征1.腹瀉炎癥刺激使腸蠕動(dòng)增加及腸內(nèi)水、鈉吸收障礙產(chǎn)生腹瀉。輕者每日3-4次或腹瀉與便秘交替。重者每日2030次。糞質(zhì)呈糊狀及稀水狀，混有黏液、膿血。因病變常累及直腸，故多伴有里急后重。2.腹痛輕型患者或在病變緩解期可無(wú)腹痛或僅有腹部不適。一般訴有輕度至中度腹痛，系左下腹或下腹的陣痛，亦可涉及全腹。有疼痛.便意。便后緩解的規(guī)律。若并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜，有持續(xù)性劇烈腹痛。3.其他癥狀可有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、惡心、嘔吐。4.體

14、征輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,二、腸外表現(xiàn)發(fā)生率在10%以下，與毒素、腸吸收不良，衰弱及自身免疫功能障礙等有關(guān)。1.皮膚黏膜病變UC者可伴結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔潰瘍等。 2.眼損傷30%10%出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素膜炎等。3.關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)游走性疼痛及強(qiáng)直性脊柱炎。4.肝膽病變發(fā)生率為3%25%，血清ALT、ALP、膽紅素可升高，伴脂肪肝、慢性肝炎、膽管周圍炎、硬化性膽管炎等。5.血液系統(tǒng)病變貧血、自體免疫性溶血、血栓栓塞

15、，以肺栓塞多見，血小板增多特別在病變活動(dòng)期易出現(xiàn)。6.其他UC患者腎結(jié)石發(fā)生約為一般人的2倍。兒童UC影響生長(zhǎng)和發(fā)育。UC者有時(shí)出現(xiàn)高凝血狀態(tài)，而易發(fā)生眩暈、腦卒中、末梢神經(jīng)炎等。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,三.并發(fā)癥 1.中毒性巨結(jié)腸是嚴(yán)重并發(fā)癥，見于急性暴發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎及急性重癥型病人，其發(fā)生率約2%，常在服用可待因，苯乙哌啶以及阿托品等抗膽堿能藥物或服用瀉劑如蓖麻油后誘發(fā)，也可在對(duì)急性期或腹瀉嚴(yán)重病人行鋇劑灌腸檢查時(shí)誘發(fā)，擴(kuò)張結(jié)腸多在橫結(jié)腸和脾曲，病人出現(xiàn)間歇性高熱，精神萎糜呈重癥中毒狀態(tài)，腹部很快膨隆，有壓痛，腸鳴音減弱或消失，由于結(jié)腸快速擴(kuò)張，腸壁變薄，血運(yùn)障礙，易發(fā)生腸壞死穿孔，病死

16、率極高，可達(dá)30%50%。2.結(jié)腸穿孔多在中毒性巨結(jié)腸擴(kuò)張基礎(chǔ)上發(fā)生，穿孔后導(dǎo)致彌漫性腹膜炎或局限性膿腫，穿孔部位多在乙狀結(jié)腸或結(jié)腸脾曲處，患者多出現(xiàn)高熱及感染中毒癥狀，腹脹，左側(cè)腹部廣泛肌緊張，X線透視或平片檢查膈下常有游離氣體。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,3.下消化道出血直腸，結(jié)腸可廣泛滲血，絕大多數(shù)表現(xiàn)為血便，膿血便，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)2077例的下消化道出血病例中，潰瘍性結(jié)腸炎占8.3%，有時(shí)少數(shù)病例（約占4%）可出現(xiàn)下消化道反復(fù)大出血，1次出血量很多，可達(dá)數(shù)千毫升，甚至出現(xiàn)休克，需緊急手術(shù)治療。4.直結(jié)腸癌癌變發(fā)生率為0.7%8%，甚至可高達(dá)13%，比一般人口高520倍，病程在10年以上，全結(jié)腸有

17、廣泛病變以及青少年，兒童期發(fā)病者，其癌腫發(fā)病率明顯增高，癌腫可發(fā)生在全結(jié)腸的任何部位，5%42%為多中心癌，且分化程度較低，多為低分化黏液癌，呈皮革狀浸潤(rùn)腸壁生長(zhǎng)，所以預(yù)后差，應(yīng)定期行腸鏡檢查，對(duì)整個(gè)結(jié)腸作多處活檢，以期盡早發(fā)現(xiàn)。5.直腸和結(jié)腸絞窄，是晚期并發(fā)癥，但很少造成腸梗阻。6.內(nèi)瘺腸腔與腸腔或腸腔與其他空腔臟器（如膀胱，陰道等）互相粘連，形成內(nèi)瘺；腸腔與皮膚相通形成外瘺，雖較少，但偶有發(fā)生。7.肛門及肛周疾病如肛裂，直腸周圍膿腫，肛瘺，痔脫出等。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,四護(hù)理措施 一.一般護(hù)理 1.休息潰瘍有活動(dòng)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性病人應(yīng)臥床休息12周。 2.飲食護(hù)理宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、

18、易消化的食物定時(shí)進(jìn)餐，少量多餐。進(jìn)餐時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，不宜過(guò)快過(guò)飽。每天56餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。忌食辛辣、過(guò)冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料要戒煙酒。 3.心理護(hù)理 二.疼痛護(hù)理 （1）評(píng)估病人疼痛的特點(diǎn)，與飲食的關(guān)系，飯后疼痛或飯前疼痛，有無(wú)放射痛 （2）指導(dǎo)病人使用松弛術(shù)、局部熱敷、針灸、理療等方法，以減輕腹痛。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,三.并發(fā)癥的護(hù)理 1.上消化道出血 2.穿孔立即禁食補(bǔ)血、補(bǔ)液612小時(shí)內(nèi)緊急手術(shù) 3.幽門梗阻禁食胃腸減壓 4.癌變：疼痛失去原來(lái)的規(guī)律性，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性， 不應(yīng)懷疑有癌變可能。 四.用藥護(hù)理 1）H2受體拮抗劑：藥物應(yīng)在餐中或餐后即

19、刻服用，也可一 天的劑量夜間頓服。 2）胃黏膜保護(hù)劑：因硫糖鋁在酸性環(huán)境下有效，應(yīng)在餐前1小時(shí)與睡前給藥。膠體鉍劑在酸性環(huán)境下起作用，故在餐前0.5小時(shí)服用。 3）抗酸藥，如氫氧化鋁凝膠等應(yīng)在餐后1小時(shí)或睡前服用。 4）抗膽堿能藥及胃動(dòng)力藥如嗎丁啉、西沙必利等應(yīng)在餐前1h及睡前1h服用。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,肝硬化病人的護(hù)理 一、定義 肝硬化是臨床上常見的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因 長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。 二.病因 1.病毒性肝炎 2.酒精中毒 3. 膽汁淤積 4.循環(huán)障礙 5.日本血吸蟲病 6.化學(xué)毒物或藥物 7.營(yíng)養(yǎng)障礙 8.遺傳和代謝性疾病,25,學(xué)習(xí)交流PPT,三.

20、臨床表現(xiàn) 代償期可有肝炎臨床表現(xiàn)，亦可隱匿起病?？捎休p度乏力，腹脹，肝脾輕度腫大，輕度黃疸，肝掌，蜘蛛痣。 失代償期有肝功能損害及門脈高壓癥候群，脾大，脾功能亢進(jìn)，乏力消瘦，面色晦暗，尿少，下肢水腫，食欲減退，腹脹，齒齦出血，貧血，雙下肢浮腫，腹腔積液等主要表現(xiàn)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,四.治療措施 1.給予保肝降酶，利尿退黃等藥物及營(yíng)養(yǎng)液 2.記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制入量,限制鈉鹽及水的攝入 3.腹腔積液治療；A.嚴(yán)格臥床休息，B. 給予利尿劑,C.反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈注入白蛋白，提高血漿中的膠體滲透壓，D.腹腔積液濃縮回輸，E.腹腔-頸靜脈引流術(shù)，F(xiàn).經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。J.肝臟移植術(shù)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,急性胰腺炎病人的護(hù)理 一、定義 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是比較常見的一種急腹癥，其發(fā)病率占急腹癥的第35位。其中80%以上的病人病情較輕，即急性水腫性胰腺炎，可經(jīng)非手術(shù)治愈，基本上是一種內(nèi)科病。10%左右的病人屬于重癥胰腺炎，即急性出血性壞死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotic pancreatitis，AHNP)，胰腺的炎癥已非可逆性或自限性，常須手術(shù)治療，應(yīng)視為外科病。由于對(duì)急性胰腺炎的認(rèn)識(shí)較前深入，診斷技術(shù)和治療方法更有了較大的發(fā)展，已成為外科醫(yī)生很感興趣的問(wèn)題，同時(shí)因病死率仍居高不下，達(dá)