1、腹腔鏡下解剖性左半肝切除術(shù),廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科 王平,2014年06月18日,Contents,背景,左半肝切除術(shù)： 標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，2012再次論說(shuō)時(shí)，提出開(kāi)腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)（日本）： 解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門(mén)；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)； 注意：控制出血，防止損傷右肝管道,背景,腹腔鏡左半肝切除： 腹腔鏡肝切除。目前形勢(shì)： 每年以3000例的病例數(shù)增長(zhǎng)，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢(shì)：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。 手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無(wú)差別。,背景,歐洲

2、三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）,占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%,背景,腹腔鏡左半肝切除： 是可以達(dá)到開(kāi)腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 （來(lái)源于開(kāi)腹經(jīng)驗(yàn)） 但目前未見(jiàn)有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。,背景,腹腔鏡下解剖性肝切除： Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除過(guò)程中（包括規(guī)則性肝切除和不規(guī)則形肝切除）先解剖、處理需切除部分肝臟的灌注血管和引流血管，再切斷肝實(shí)質(zhì)的方法。,解剖性左半肝切除要求精確解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻斷左半肝 血流，根據(jù)缺血分界線(xiàn)確定肝

3、切除的范圍。,技術(shù)要點(diǎn),LAH的技術(shù)要點(diǎn)： 術(shù)前詳細(xì)的影像學(xué)檢查； 肝十二指腸周?chē)A(yù)放置阻斷帶； 解剖第二肝門(mén)，顯露并夾閉肝靜脈； 控制性低中心靜脈壓；,技術(shù)要點(diǎn),1.體位、穿刺孔位置的選擇（文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同）,圖1：平臥位 采用鞘內(nèi)分次血管阻斷 左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì) 右側(cè)分離肝門(mén),圖2、平臥位 采用鞘外完全阻斷 在兩腿之間,圖3：平臥位 采用鞘內(nèi)分次血管阻斷 在右側(cè),技術(shù)要點(diǎn),Trocar設(shè)計(jì)要點(diǎn)： 操作孔位置根據(jù)需要處理的肝臟病變的位置而定，以利于手術(shù)操作、互不影響為原則； 10mm觀察孔設(shè)定在臍部，主操作孔位于劍突下，副操作孔位于右鎖骨中線(xiàn)肋緣下及右腋前線(xiàn)肋緣下； 如果病變位于左肝，主操作孔可

4、設(shè)定在左鎖骨中線(xiàn)肋緣下：手術(shù)者可根據(jù)實(shí)際情況加做操作孔。,步驟及技術(shù)要點(diǎn),2.游離 mobilization,器械的使用：電凝、超聲刀,由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門(mén)不過(guò)分強(qiáng)求。,步驟及技術(shù)要點(diǎn),3.肝門(mén)解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,暴露第一肝門(mén),注意:勿傷右尾葉的門(mén)靜脈支,步驟及技術(shù)要點(diǎn),3.肝門(mén)解剖 Hilar dissection,左門(mén)靜脈的控制,右門(mén)靜脈的懸吊,步驟及技術(shù)要點(diǎn),3.肝門(mén)解剖 Hilar dissection 根據(jù)Glissonean pedicle 的關(guān)系目前分為兩大類(lèi)： 1、解剖肝右動(dòng)脈 2、肝右動(dòng)脈懸吊,步驟及技術(shù)要點(diǎn),

5、4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection 超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有19年歷史，充分說(shuō)明了這一點(diǎn)。,快切 弱凝,慢切 強(qiáng)凝,步驟及技術(shù)要點(diǎn),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退 密切配合,注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物夾或電凝處理.,步驟及技術(shù)要點(diǎn),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,超聲刀電凝分離肝實(shí)質(zhì),連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用,步驟及技術(shù)要點(diǎn),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,雖然

6、文獻(xiàn)報(bào)道直線(xiàn)閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無(wú)明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血,步驟及技術(shù)要點(diǎn),4.肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection,日本推薦的離斷線(xiàn)需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？,注：采用Prolene線(xiàn)縫合是必要的,步驟及技術(shù)要點(diǎn),5 .斷面的檢查及標(biāo)本取出,探查膽總管,檢查內(nèi)容： 有無(wú)活動(dòng)性出血 有無(wú)膽汁的滲漏 腔鏡夾有無(wú)松動(dòng) 如有異常，往往需要進(jìn)行縫合,步驟及技術(shù)要點(diǎn),游離1 游離2 肝門(mén)解剖1 肝門(mén)解剖2 肝實(shí)質(zhì)斷離,并發(fā)癥,主要的并發(fā)癥有： 出血 空氣栓塞 肝門(mén)膽管損傷,并發(fā)癥,目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝

7、切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無(wú)1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。,出 血,這種手法在腹腔鏡肝切除時(shí)無(wú)法使用 切肝過(guò)程時(shí)間長(zhǎng) 阻斷帶置入困難 Pringle手法本身的缺陷,出血和止血依然是主題。肝臟是浸滿(mǎn)血液的海綿，流血不止是非常常見(jiàn)的事件。Pringle的貢獻(xiàn)是發(fā)明了控制出血的手法,并發(fā)癥及處理,止血方法,Pringle技術(shù)原則 超聲刀、超吸刀、智能雙極電凝、無(wú)血切 肝刀、刮吸刀、電化學(xué)工作站等 離不開(kāi)對(duì)肝內(nèi)管道的小心分離和分別處理 所以肝臟外科最終起作用的仍然是外科醫(yī)生 的素質(zhì)和經(jīng)受的訓(xùn)練,并發(fā)癥及處理,需切除部分入

8、肝血管的解剖和處理 （解剖性肝切除） 鈍性與銳性分離相結(jié)合、冷分離與電分離相結(jié)合，防止膽道及血管損傷 降低中心靜脈壓以減少肝靜脈的出血 應(yīng)用多種新型的止血設(shè)備和器械,止血技術(shù),并發(fā)癥及處理,手術(shù)的主要死亡原因之一 過(guò)去沒(méi)有解決辦法,氣 栓,并發(fā)癥及處理,處理肝靜脈來(lái)解決難題： 阻斷需切除部分肝靜脈的肝外段 實(shí)質(zhì)內(nèi)（遠(yuǎn)心端）切斷,預(yù)防氣栓的技術(shù),并發(fā)癥及處理,預(yù)防損傷的方法有限 過(guò)去涉及少,肝門(mén)膽管的損傷,并發(fā)癥及處理,解剖性右三葉切除的膽管處理 肝門(mén)部膽管癌的膽管處理 膽道鏡應(yīng)用于左肝內(nèi)膽管合并膽總管結(jié)石的處理,肝門(mén)部膽管的處理,鞘內(nèi)解剖法的建立,并發(fā)癥及處理,病例思考,病例一： 住院號(hào)：38

9、2540，女，55歲，反復(fù)右上腹疼痛20余年。 術(shù)前檢查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L， TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL 術(shù)前診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石 手術(shù)方式：腹腔鏡肝左外葉切除+肝內(nèi)膽管取石術(shù) 術(shù)后第1天檢查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L， TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL* （*：術(shù)后4個(gè)月復(fù)查）,病例思考,術(shù)前,病例思考,術(shù)前,病例思考,術(shù)后,病例思考,病例二： 住院號(hào)： 377330 ，女，62歲。 術(shù)前檢查：

10、HB:111g/L，ALT:8U/L，AlB:37.8g/L， TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 術(shù)前診斷： 手術(shù)方式：腹腔鏡左半肝切除術(shù) 術(shù)后第1天檢查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L， TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL* （*：術(shù)后）,病例思考,術(shù)前,病例思考,術(shù)后,病例思考,病例三： 住院號(hào)

11、：住院號(hào)369230，男，59歲，反復(fù)上腹痛10余年，加重1周。 術(shù)前檢查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L， TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL， CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 術(shù)前診斷： 手術(shù)方式：腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)。 術(shù)后第1天檢查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L， TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：術(shù)后）,病例思考,術(shù)前,病例思考,術(shù)后,適應(yīng)癥： Couinaud 、a、段的病變需行段以上范圍的肝切除，是規(guī)則性肝切除的最佳。 病變大小以不影響第一和第二肝門(mén)的解剖為準(zhǔn)，良性病變不超過(guò)15cm，惡性腫瘤不超過(guò)10cm。 肝功能在Child分級(jí)B級(jí)以上。 最好沒(méi)有肝膽疾病手術(shù)史。,禁忌癥： 病變侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部。 肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈癌栓、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清。 肝臟病變影響第一和第二肝門(mén)暴露和分離。 肝功能分級(jí)Child C級(jí)，或其它重要臟器功能不全。