1、受理類別：公共場所 供水單位受理編號：接收人：收到申請日期： 年 月 日（此方框內(nèi)容由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)填寫）深 圳 市 衛(wèi) 生 許 可 證申 請 表申報(bào)單位（簽章） 深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1.本申請表及企業(yè)提交的申報(bào)資料均需一式一份。2.申請表需保持整潔，不得折疊；申請表用黑色鋼筆填寫，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰，不得涂改。3、經(jīng)濟(jì)類型可填寫國有、集體、個(gè)體、私營、有限責(zé)任公司、股份公司、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資等。4、許可項(xiàng)目根據(jù)下表填寫：受理類別許可項(xiàng)目公共場所賓館旅店招待所咖啡館酒吧茶座公共浴室理發(fā)店美容店（不含醫(yī)學(xué)美容）影劇院錄像廳錄像室游藝廳游藝室舞廳歌舞廳卡拉

2、ok音樂廳游泳館游泳場游泳池（室內(nèi)）游泳池（室外）展覽館博物館美術(shù)館圖書館書店商場商店醫(yī)院候診室候車室候機(jī)室候船室供水單位集中式供水管道分質(zhì)直飲水5、所附資料必須采用a4復(fù)印紙大小的紙張打印（圖紙除外），并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負(fù)責(zé)人必須簽字，并在申請表中“需要說明的事項(xiàng)”一欄注明。6、提供的申報(bào)資料中，如相關(guān)資料在申請建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查中已提交，則不需要重復(fù)提交。申請單位 經(jīng)濟(jì)類型單位地址 法定代表人（或負(fù)責(zé)人）固定電話聯(lián)系人及聯(lián)系電話手機(jī)號碼營業(yè)面積（平方米）職工總數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格人數(shù)原衛(wèi)生許可證號申請?jiān)S可類別新辦 延續(xù)復(fù)核 變更申請?jiān)S可項(xiàng)目： 提供的

3、申報(bào)資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打）1.具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測報(bào)告（含評價(jià)）；2.公共場所衛(wèi)生管理制度（原件1份，加蓋申請人簽章）；3.使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)提交由具備相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)專業(yè)機(jī)構(gòu)出具的兩年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報(bào)告（含評價(jià)）（復(fù)印件1份，加蓋申請人簽章，驗(yàn)原件）；4.公共場所衛(wèi)生許可證（原件）；5.申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書（原件1份）、經(jīng)辦人身份證和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件）；6.變更單位名稱的，還應(yīng)提交營業(yè)執(zhí)照注冊號；7.變更法定代表人或負(fù)責(zé)人的，還應(yīng)提交變更后的有效證明材料（企業(yè)任命文件、工商部門出具的變更通知

4、書等）及變更后的法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件）。8.營業(yè)執(zhí)照注冊號或事業(yè)單位法人證書和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證（復(fù)印件各1份，驗(yàn)原件，加蓋申請人簽章）；9.申請單位經(jīng)辦人應(yīng)提交企業(yè)授權(quán)委托書（原件1份）、經(jīng)辦人身份證（復(fù)印件1份，驗(yàn)原件）；10.注銷申請（原件1份，加蓋申請人簽章）；11.其他（請列明）：衛(wèi)生設(shè)施：（請根據(jù)實(shí)際情況在“”填寫“”，可多選）一、以下內(nèi)容由公共場所衛(wèi)生許可申請人填寫：溫度調(diào)控：集中式空調(diào) 窗式空調(diào) 分體式空調(diào) 吊頂式空調(diào)通風(fēng)換氣：回風(fēng)管道 排氣扇 送風(fēng)系統(tǒng)洗消保潔：清洗消毒專間 消毒柜 其他設(shè)施：燙、染工作間（區(qū)） 淋浴室浸腳消毒池 更衣室、更衣柜干凈布草儲(chǔ)藏間，儲(chǔ)藏間內(nèi)設(shè)置數(shù)量足夠的物品存放柜或貨架公共衛(wèi)生間 專業(yè)工具消毒箱張貼禁煙標(biāo)志其他（請列明）：二、以下內(nèi)容由供水單位衛(wèi)生許可申請人填寫：檢驗(yàn)室：有 無水源水類型地表水：江河 湖泊 水庫 窖水 其他水源水類型地下水：淺層 深層 泉水 其他消毒方式：氯化消毒 二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外線消毒 其他加藥方式：部分機(jī)械加藥 機(jī)械加藥 人工加藥制水工藝：混凝沉淀 過濾 消毒 深度處理 預(yù)氧化 活性炭膜處理 除臭 除氟 除砷 除鐵 除錳 特殊處理 其他其他（請列明）：申 請 單 位 保 證 書本單位承