1、新生兒靜脈營養(yǎng)療法,1,胃腸道外營養(yǎng)（Parenteral Nutrition）亦稱為靜脈內營養(yǎng)（Intravenous Feeding）是指不能接受經口喂養(yǎng)的病兒，經過靜脈途徑輸入每日所需的各種營養(yǎng)物質的治療方法。,新生兒靜脈營養(yǎng)療法概述,2,（一）全部胃腸道外營養(yǎng)（Total Parenteral Nutrition，TPN ）：因某些原因不能由消化道進食，需完全由靜脈途徑供給每日必須的熱能、蛋白、脂肪、碳水化合物、礦物質等，以維持生命。,二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類,3,（二）部分胃腸道外營養(yǎng)（Partial Parenteral Nutrition，PPN ）：用于某些可經胃腸道喂養(yǎng)，但攝

2、入熱卡不能滿足機體的需要，不足部分需由靜脈途徑輸入，以保證嬰兒正常發(fā)育。,二、新生兒靜脈營養(yǎng)的分類,4,（一） 先天性消化道畸形、腹膜炎，腸穿孔，頑固性腹瀉等需禁食者。 （二） 早產、極低出生體重兒，每日經口攝入不足需要量的70%或估計3天以上不能進食者。 （三） 嚴重疾病影響到攝食者：如新生兒壞死性小腸炎，呼衰機械通氣時，重度營養(yǎng)不良者，術前、術后準備支持階段等。,三、新生兒靜脈營養(yǎng)的適應癥,5,嚴重循環(huán)衰竭，肝功不全，腎功不全（BUN12.9mmol/L）者； 嚴重缺氧性疾病、高直接膽紅素血癥，血小板減少，脂類代謝障礙者，慎用脂肪乳劑。 嚴重的敗血癥，壞死性小腸結腸炎等，應用抗生素控制病情

3、后再用。,四、新生兒靜脈營養(yǎng)的禁忌癥,6,（一）中心靜脈輸入： 能長期維持輸入營養(yǎng)液：在良好護理情況下，維持36月之久。 大靜脈管徑粗，血液流速快，可輸入高濃度的葡萄糖（達2535%）及營養(yǎng)液，能保證足夠熱量供給。 不容易發(fā)生液體外滲和皮下組織壞死。,四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑,7,（二）周圍靜脈輸入：對患兒損傷小，故應用更廣泛。 優(yōu)點：操作簡單、方便，不容易發(fā)生全身性感染。 缺點：不能長期維持，容易發(fā)生靜脈炎，液體外滲可致皮下組織壞死； 輸入葡萄糖濃度不能超過12.5%，提供熱卡受到一定的限制，用于短期靜脈營養(yǎng)者。,四、靜脈營養(yǎng)的輸入途徑,8,（一）持續(xù)輸液法：將一天的營養(yǎng)液在24小時內均勻輸入

4、體內。 （二）間斷輸注法：將一天的營養(yǎng)液輸注時間縮短為1218小時。,五、輸注方法,9,（一）臨床體征 每天觀察 皮膚彈性， 前囟凹凸， 口腔黏膜， 出、入量等。,六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目,10,（二）生長參數 每天測體 重一次。,六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目,11,頭圍 ：經枕骨粗隆眉弓繞顱一周。,每周量頭圍、身長一次。,12,（三）體內蛋白、脂肪、肌肉發(fā)育情況 體內存脂：三頭肌的皮脂厚度 內臟蛋白：白蛋白、轉鐵蛋白 體內肌肉：上臂肌周經0.314 三頭肌的皮脂厚度,六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目,13,上臂圍：肩峰至鷹嘴連線的 中點饒臂一周。,14,（四）血液學監(jiān)護血常規(guī)、紅細胞 壓積、電解質、膽紅素、肝功、腎

5、功、血氨、血糖、血氣； （五）尿液監(jiān)護尿糖、酮體、比重、滲透壓； （六）微生物檢查血、尿、便、導管頭部、痰液、腦脊液等細菌培養(yǎng)；,六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目,15,（七）氮平衡 g/d= 攝入蛋白（g） 尿中尿素氮（g/d）+4 6.25 正值：正氮平衡（入出） 負值：負氮平衡（出入）,六、靜脈營養(yǎng)監(jiān)護項目,16,新生兒腸外營養(yǎng)監(jiān)測表,17,(一) 水分：1、需要量： 不同日齡新生兒每天水分需要量（ml/kg.d）,七、靜脈營養(yǎng)的成分及需要量,18,2、作用：參與構成全身的組織；調節(jié)體溫；促進機體各系統新陳代謝的化學反應；充當各種物質的吸收運輸及排泄的攜帶體；維持機體一切體液的正常滲透壓。 3、 用

6、法：根據每日需要量與其他營養(yǎng)液混合，在24小時均勻由靜脈輸入，最好用微量泵控制。,（二）水的需要量及作用,19,4、注意事項： 低體重兒代謝率快； 呼吸窘迫，呼吸增快； 輻射保暖，環(huán)境溫度升高 有嚴重心、肺疾病， 腦水腫，腎功衰者，,（二）水的需要量及作用,液量,液量,20,可根據體重、尿量、皮膚、囟門等變化對需水情況進行估計，必要時以尿比重、血漿滲透壓、紅細胞壓積等生化指標為參考，適當調整。,（二）水的需要量及作用,21,調整原則： （1）血鈉133143mmol/L 按需要量供給 血鈉145mmol/L， 增加液體20ml/kg.d，再復查； 血鈉133mmol/L 減少液體20ml/kg

7、.d。,（二）水的需要量及作用,22,（2）尿少 血鈉 20 mmol/L， 無水腫，考慮SIADH， 限液體量40ml/kg.d。,（二）水的需要量及作用,23,1、 需要量： 不同日齡新生兒熱卡的需要 日 齡 總 能 量 的 需 要 量 1周： 80 100 kcal/kg.d 2周： 100120 kcal/kg.d 3周： 120130 kcal/kg.d 4周： 130140 kcal/kg.d （1kcal=4.184KJ）,(二) 能量的需要量,24,總能量包括： 基礎代謝熱卡：3050 kcal/kg.d （13天：2040 kcal/kg.d， 3天：3050 kcal/kg

8、.d） 生長所需熱卡：75 kcal/kg.d,(二) 能量的需要量,25,2、 作用：人體的各種功能如運動、生長、心跳、呼吸、營養(yǎng)的消化、吸收、細胞代謝、維持體溫等過程均需要能量。供給新生兒足夠能量，可保證新生兒能按正常宮內速度生長。,(二) 能量的需要量,26,3、 用法：熱卡主要由營養(yǎng)液中的蛋白質、碳水化合物、脂肪來提供，應按一定的比例，24小時均勻靜脈滴入。,(二) 能量的需要量,27,4、注意事項： 在適中溫度環(huán)境下，短期應用，給5060kcal/kg.d基礎代謝熱卡即可維持體重； 如應用時間大于1周，需增加生長所需熱卡75kcal/kg.d，才能維持機體的增長。,(二) 能量的需要

9、量,28,TPN時提供熱卡90kcal/kg.d，相當于口服熱卡120kcal/kg.d，因無需食物的特殊動力作用和大便丟失的部分熱卡。,(二) 能量的需要量,29,總熱卡的合理分配比例是： 蛋 白 質占 1015%； 碳水化合物占 4050%； 脂 肪 占 3540%。,(二) 能量的需要量,30,蛋白熱卡：非蛋白熱卡=1：10 通過測量身長、頭圍、 體重、體內存脂、體內肌 肉、內臟蛋白的增長情況 了解供給是否合適。,(二) 能量的需要量,31,如靜脈輸入完整的蛋白質，機體不能耐受，只有輸入水解蛋白或混和氨基酸溶液，才能被機體利用，合成體內所需的各種蛋白質。,(三) 氨基酸的需要量：,32,

10、1、 需要量：2.53g/kg.d 如小于2g/kg.d容易發(fā)生低蛋白血癥；如大于5g/kg.d，肝、腎負荷加重，易發(fā)生嗜睡、酸中毒、尿素氮增高、血尿氨基酸增高等。由于小兒生長發(fā)育較快，代謝旺盛，所需氨基酸的量較成人多。,(三) 氨基酸的需要量：,33,2、 作用： 氨基酸是組成細胞成分的主要物質，并參與體內多種生理功能，維持組織、細胞的生長，更新和修復，同時也是能量的重要來源，1克氨基酸可產生4千卡熱能。,(三) 氨基酸的需要量：,34,3、 用法： 第一天按0.51.0g/kg.d靜點，以后每天增加0.5g1.0/kg，34天加至足量2.53g/kg.d與非蛋白熱卡混合，勻速靜脈輸入。應以

11、1.52%濃度輸入。,(三) 氨基酸的需要量：,35,4、 注意事項： 氨基酸的用量是根據生后生長速度和營養(yǎng)液在體內保留率來決定的。 制劑的選擇，新生兒、早產兒所用的制劑要求氨基酸含量相對較多，必須氨基酸應占總量的40%，如組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、精氨酸、牛黃酸都是早產兒的必需氨基酸。,(三) 氨基酸的需要量：,36,輸入氨基酸，氮與熱卡之比為氮：熱卡=1g：100200千卡，有利于體內合成新組織。 （氨基酸含氮量16%),(三) 氨基酸的需要量,37,脂肪乳有純長鏈甘油三脂和含50%中鏈的甘油三脂（MCT）50%長鏈的甘油三脂（LCT）兩種制劑。 小嬰兒、早產兒脂蛋白酯酶、肝細胞內肉毒鹼活性

12、及數量都不足，應選用含有50%MCT制劑。,（四）脂肪的需要量：,38,50%MCT制劑不依賴肉毒鹼的作用，在體內氧化徹底，清除快，維持生理性脂蛋白的平衡，對肝臟無不良影響。 如大量、單純用MCT制劑，可造成必需脂肪酸缺乏及發(fā)生腹瀉。,（四）脂肪的需要量,39,1、 需要量：34g/kg.d 2、 作用：能以較小的容積提供大量的能量（10%脂肪乳1ml=1.1Kcal能量），糖和脂肪雙能源供能，可減少葡萄糖的用量及其大量應用的副作用。,（四）脂肪的需要量,40,10%脂肪乳為等滲溶液（300330mosm/L），能由周圍靜脈輸入還可適當的稀釋其他高滲營養(yǎng)液。,（四）脂肪的需要量,41,3、用法

13、： 由0.5g/kg.d開始，每天增加0.51.0g/kg，34天內加至足量，與其他營養(yǎng)液混合靜脈輸入，輸入時間不小于16小時，輸入速度在0.120.15g/kg.h。,（四）脂肪的需要量,42,4、注意事項： (1)嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者減少脂肪乳劑劑量。 (2)一般每日用量不超過4 g/kg.d。 (3)血漿TG2.26 mmol/L時脂肪乳劑減量，如TG3.4 mmol/L（300 mg/dl）) 暫停使用脂肪乳劑，直至廓清。,（四）脂肪的需要量,43,(4)有脂質代謝障礙者、肝腎功能不全者慎用。 (5)血漿間接膽紅素170 mol/L 時減少脂肪乳劑劑量。,（四）脂肪

14、的需要量,44,碳水化合物中的單糖或糖酸進入人體后，在一系列酶促反應下，經過三羧酸循環(huán)，最后產生水和ATP。ATP是機體一切耗能活動的能源。 果糖、轉化糖、木糖醇、山梨醇等碳水化合物中，葡萄糖最符合人體生理需要，故應用最廣泛。,（五）碳水化合物,45,1、需要量：1218g/kg.d 2、作用：供給機體熱量，節(jié)約氮的消耗，構成組織細胞的基本成分。每1克葡萄糖提供熱卡3.4千卡。,（五）葡萄糖的需要量,46,3、用法： （1）由中心靜脈或周圍靜脈輸入。 （2）輸入濃度：中心靜脈25%，周圍靜脈12.5%。 （3）輸入速度：早產兒48mg/kg.min，足月兒812 mg/kg.min，維持血糖在

15、120150mg/dl。 （4）當血糖濃度大于150 mg/dl（8.4mmol/L）時，可發(fā)生滲透性利尿，血滲透壓增高，脫水，顱內出血等。,（五）葡萄糖的需要量,47,4、注意事項： （1）新生兒、早產兒對糖的耐受性差，隨著日齡的增長，對糖耐受性逐步改善。 （2）根據血糖、尿糖的監(jiān)測，調節(jié)輸入速度和輸入濃度，來維持在最佳狀態(tài)。 （3）如葡萄糖供給過多，即轉變?yōu)橹緝Υ骟w內、肝內，導致肝腫大。氧化過程可產生大量的二氧化碳，加重肺的負擔。,（五）葡萄糖的需要量,48,維生素對維持機體正常代謝功能起著非常重要的作用。 1、 需要量：根據我國營養(yǎng)學會及美國醫(yī)學會營養(yǎng)指導小組（AMA/NAQ）推薦，靜

16、脈營養(yǎng)時需補充13種維生素。,（六）維生素,49,1、腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南 中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期,50,1、腸外營養(yǎng)期間新生兒維生素需要量,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南 中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期,51,2、作用：維生素是維持人和動物機體健康所必需的一類營養(yǎng)素。雖然需要量很少，既不是構成機體組織的主要原料，也不是體內供能物質，但在調節(jié)物質代謝，促進生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要的作用。在小兒TPN時，2周不補充維生素即可出現缺乏的臨床表現。,（六）維生素,52,3、 用法：目前國內有多家藥廠生產的多種維生

17、素制劑，使用時根據說明加入營養(yǎng)液中，遮光靜脈點滴。常用的有“九維他”“水樂維他”等含有上述九種水溶性維生素和維他利匹特（Vitalipid）含有上述四種脂溶性維生素。,（六）維生素,53,4、注意事項：靜脈用量較口服用量大，由于直接進入血中的水溶性維生素，能較快由腎臟排出，使維生素的激活和儲存都減少。靜點多種維生素時要新鮮配制，避光輸入。,（六）維生素,54,正常飲食者不容易出現缺乏，長期胃腸外營養(yǎng)治療中，應重視微量元素的補充，其在臨床的重要性逐漸受到重視。,（七）微量元素,55,微量元素 早產兒（kg/d） 足月兒 （kg/d） 鐵（ug） 100200 50 鋅（umol） 300500

18、100250 銅（umol） 2050 2030 硒（ug） 12 23 錳（ ug ） 13 13 鉬（ ug ） 0.252 0.253 鉻（mg） 0.253 0.252 碘（ug） 11.5 11.5 氟（ ug ） - 20,（七）腸外營養(yǎng)期新生兒微量元素需要量,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南 中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期,56,2、作用：微量元素含量不足體重的0.01%，但在人體代謝中，起很重要的作用。參與體內多種酶的代謝過程；微量元素對蛋白質和核酸的合成及結構穩(wěn)定，線粒體的功能，對膜的運轉，神經傳導，肌肉收縮都起很重要的作用；與人體的生長發(fā)育，免疫防御，創(chuàng)傷愈合及營

19、養(yǎng)代謝都有很密切的關系。,（七）微量元素,57,3、用法：國內生產的微量元素制劑有：派達益兒（Ped-el）主要用于新生兒，含有鐵、鋅、錳、銅、氟、碘6種微量元素和鈣、鎂。按4ml/kg.d加入營養(yǎng)液中靜點。安達美（addamd）主要用于兒童和成人，成分同上。,（七）微量元素,58,4、注意事項：TPN時，如大于4周不供給微量元素，血中濃度下降，以后出現缺乏的相應臨床癥狀。但每天供給的微量元素量尚待確定，可進一步觀察確定。,（七）微量元素,59,（mmol /kg.d ）早產兒 足月兒 鈉 2.03.0 2.03.0 鉀 1.02.0 1.02.0 鈣 0.60.8 0.50.6 磷 1.01

20、.2 1.21.3 鎂 0.30.4 0.40.5,（八）腸外營養(yǎng)期新生兒每天電解質需要量,中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南 中國使用兒科雜志2006年9月21卷第九期,60,2、作用：電解質主要是維持血液酸鹼平衡和水鹽的平衡，以保持機體有穩(wěn)定的內環(huán)境，在營養(yǎng)代謝中也有重要的作用，鉀、磷等也參與了組織的構成和能量代謝過程。,（八）無機鹽,61,3、 用法：將計算量加入營養(yǎng)液中均速靜脈點滴。因鈣、磷加入營養(yǎng)液中不穩(wěn)定，易發(fā)生沉淀，應另外單獨輸入。,（八）無機鹽,62,傳統的靜脈營養(yǎng)輸液以多個吊瓶為容器，經一條輸液管同時或相繼輸入，為簡化靜脈營養(yǎng)的實施，70年代起國外有人研究將脂肪乳、氨基酸、葡萄糖

21、混合在一起靜脈點滴，被稱為“三合一營養(yǎng)液（Three in one）”，后來又將維生素、微量元素、電解質等都加在一起靜脈點滴，又稱為“全合一（All in one）”營養(yǎng)液。近年美國食品與藥品管理局批準脂肪乳-氨基酸-葡萄糖溶液的配伍。,八、全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應用,63,1、全合一營養(yǎng)液的輸注優(yōu)點 （1）能減少營養(yǎng)液的污染機會，可在無菌的條件下一次性完成配制； （2）可提高營養(yǎng)效果，因氨基酸和非蛋白熱卡同時輸入，能提高氮的利用率，有利于蛋白質的合成； （3）簡化操作過程，便于臨床護理。,八、全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應用,64,2、配制時應注意： （1）現用現配，不宜長時間保存。 （2

22、）電解質、維生素、微量元素均為高滲溶液，應先加入葡萄糖、氨基酸液中稀釋，脂溶性維生素加入脂肪乳中搖勻后再混合。 （3）氨基酸對脂肪乳劑的穩(wěn)定性有緩沖作用。,八、全和一營養(yǎng)輸液方式的研究和應用,65,全 合 一 營 養(yǎng) 液 的 輸 注,66,1、 感染性并發(fā)癥：包括營養(yǎng)液污染和插入導管的感染。 處理：嚴格按照無菌操作，保持穿刺部位干燥，每天用碘酒和酒精消毒局部皮膚，更換敷料、輸液器。輸入營養(yǎng)液要新鮮配制，如導管有污染時應拔除導管。,九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治,67,2、 損傷并發(fā)癥：包括導管打結、堵塞、脫位、氣胸、血胸等。 處理：導管插入勿過深（容易打結）、過淺（容易脫位），如發(fā)生血胸、氣胸應拔除導管，對癥處理。不宜由導管處取血化驗、輸血、輸血漿、推藥等，以免發(fā)生血栓堵塞。,九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治,68,3、 營養(yǎng)代謝紊亂： （1）糖代謝紊亂最常見：如輸入糖濃度過高，速度過快，可發(fā)生高血糖大量尿糖-滲透性利尿高滲性脫水抽搐。如突然停止輸入高濃度葡萄糖時，由于胰島素分泌過多，可發(fā)生低血糖性休克。,九、新生兒靜脈營養(yǎng)時的并發(fā)癥和防治,69,處理：控制葡萄糖的濃度和速度，（早產兒：58mg/kg.min，足月兒：812mg/kg.min），必要時加用胰島素（早產兒0.50.75IU或克糖IU胰島素），監(jiān)測血糖、尿糖。最好遵循這樣的原則：輸入葡萄糖由低濃