1、,格拉斯哥昏迷評(píng)分 興義市人民醫(yī)院腫瘤科二病區(qū) 艾顯興,1,教學(xué)目標(biāo),1、了解格拉斯哥昏迷評(píng)分的由來(lái)。 2、熟悉格拉斯哥昏迷評(píng)分的計(jì)分方式。 3、掌握格拉斯哥昏迷評(píng)分的內(nèi)容及評(píng)分方法。 4、掌握格拉斯哥昏迷評(píng)分的注意事項(xiàng)。,2,一、評(píng)分由來(lái),格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。 它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀(guān)的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。 1987年，在GCS的基礎(chǔ)上又添加了 四項(xiàng)內(nèi)容，格拉斯哥-匹

2、斯堡（GCS-P）,3,二、評(píng)分內(nèi)容,此表由三部分組成，即睜眼(反應(yīng)腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）反應(yīng) 、語(yǔ)言（反應(yīng)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)功能和高級(jí)綜合能力）反應(yīng) 、運(yùn)動(dòng)（反應(yīng)大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)）反應(yīng)，通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。,4,5,6,7,GCSP 評(píng)分內(nèi)容,8,評(píng)估方法,一、睜眼反應(yīng)：一看、二叫、三刺激。 采取捏耳唇及頸部肌肉。 避免使用壓眶刺激造成病人閉眼。,二、語(yǔ)言反應(yīng)：尋找患者可以理解的語(yǔ)言 定向正常: 指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好。 應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問(wèn)相關(guān)，只是錯(cuò)誤。 言語(yǔ)錯(cuò)亂：回答與所問(wèn)不相關(guān)，有可能

3、反復(fù)重復(fù)。 言語(yǔ)難辨：只能發(fā)音無(wú)法辨別所說(shuō)內(nèi)容。,三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。 疼痛定位：肢體移向刺激部位。 刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸 直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈 。,9,三、GCS評(píng)分時(shí)注意事項(xiàng),1、評(píng)分時(shí)最需要注意：一定要客觀(guān)評(píng)價(jià)，完全遵從量表規(guī)定，不要受主觀(guān)影響；刺激強(qiáng)度要足夠。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。 2、須除外影響記分的因素，如頜面骨折可使病人不能言語(yǔ)；眼瞼損傷或眶周軟組織水腫使病人無(wú)法睜眼；肢體骨折則致運(yùn)動(dòng)不能

4、。還應(yīng)排除意識(shí)障礙來(lái)自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。睜眼反應(yīng)的局限性:持續(xù)性植物狀態(tài)的人自發(fā)睜眼，使評(píng)分不能反映其實(shí)際病情。,10,3.疼痛刺激睜眼評(píng)分要注意：采取周?chē)蕴弁创碳ぃ苊庖蚪o予中心性疼痛刺激反而造成病人閉眼；疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦；可以重復(fù)刺激，但不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。 4.疼痛定位評(píng)分時(shí)要注意:采取中心性疼痛刺激，如壓眶；避免因給予周?chē)蕴弁创碳し炊黾顾璺瓷?。如果病人已?jīng)能拉面罩或鼻飼管，就不必施加疼痛刺激了,11,5、定向力好的標(biāo)準(zhǔn)是:時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好。 6、GCS計(jì)分方法只在傷后初期應(yīng)用，特別適宜于急診室病人傷情的評(píng)估。 7、G

5、CS 評(píng)分法沒(méi)有包括瞳孔大小、對(duì)光反射，眼球運(yùn)動(dòng)及其它腦干反應(yīng)，也沒(méi)有生命體征的觀(guān)察。故臨床上除記分之外還要對(duì)這些指標(biāo)作詳細(xì)記錄。,12,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),1、第一個(gè)24小時(shí),1次/6小時(shí)。 2、24小時(shí),1次/d。 3、1周,1次/隔日。 4、半月,1次/周。,13,該評(píng)分法受到國(guó)際普遍接受! 、快速判定昏迷程度，簡(jiǎn)單易行； 、可以統(tǒng)一觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)； 、用于腦外傷病人中還有預(yù)測(cè)預(yù)后的意義 。,四、GCS評(píng)分的優(yōu)點(diǎn),14,其缺點(diǎn)是: 、該評(píng)分法不能反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)； 、3歲以下小孩不能臺(tái)作；老年人反應(yīng)遲鈍評(píng)分 偏低； 、語(yǔ)言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需 要強(qiáng)調(diào)指出的是，并不能用評(píng)分法

6、代替仔細(xì) 的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,五、GCS評(píng)分的缺點(diǎn)及缺陷,15,GCS的主要缺陷,無(wú)感覺(jué)檢查 無(wú)瞳孔檢查 人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題,16,記錄方式為E_V_M_， 字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11。歷史上對(duì)于是否報(bào)告總分有過(guò)爭(zhēng)論。目前認(rèn)為無(wú)論是否報(bào)告總分，報(bào)告每項(xiàng)的分?jǐn)?shù)更重要。,六、評(píng)分結(jié)果記錄方式,17,1 飲酒 酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的

7、影響。,七、影響GCS評(píng)分的特殊因素,18,2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀(guān)察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。,19,3使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。,20,4、合并傷 常見(jiàn)于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)

8、估病人時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并傷,其程度如何,以排除對(duì)評(píng)分的影響。,21,5一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過(guò)程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過(guò)高或過(guò)低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。,22,以下情況不宜進(jìn)行評(píng)分,手術(shù)病人麻醉作用尚未消失; 有各種睜眼障礙; 帶氣管插管者; 經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行評(píng)估。,23,八、兒童(4歲)GCS評(píng)分,24,九、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分,25,十、特殊類(lèi)型的判斷,1.去皮層

9、綜合癥： 為意識(shí)喪失，睡眠和覺(jué)醒周期存在的一種意識(shí)障礙?；颊吣軣o(wú)意識(shí)的睜眼，閉眼和轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線(xiàn)或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但外界刺激無(wú)反應(yīng)，而且光反射，咀嚼動(dòng)作，吞咽均存在，可有吸吮，強(qiáng)握等原始反射，無(wú)自發(fā)動(dòng)作。,26,2.睜眼昏迷： 為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，患者能注視周?chē)沫h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，存在睡眠周期。,27,3.閉鎖綜合癥： 患者呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，但意識(shí)清醒，能以順目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)事宜與周?chē)⒙?lián)系。 4.持久性植物狀態(tài)： 患者保持完整的睡眠-覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思維活動(dòng)。,

10、28,病案分析1,患者 女，60歲，言語(yǔ)不清，無(wú)法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性，膀胱充盈 GCS- 7分,29,病案分析2GCS,女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無(wú)力，言語(yǔ)含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，雙側(cè)瞳孔等大

11、，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。 GCS-7分,30,病案分析3,男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開(kāi)處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過(guò)伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活不能自理。 GCS-4 分,31,病案分析4,青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍。 GCS-7 分,32,病案分析5,患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡

12、狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。 GCS-13分,33,病案分析6,男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說(shuō)話(huà)表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。 GCS14 分,34,顱腦損傷分型與GCS評(píng)分的關(guān)系,輕型：1314分，傷后昏迷在30分鐘以?xún)?nèi)。 中型：912分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。 重型：68分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24 小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。 （其中35分為特重型）,35,

13、顱腦損傷的分型,1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。 主要包括單純性腦震蕩，可伴有或 無(wú)顱骨骨折。,36,顱腦損傷的分類(lèi),2、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以?xún)?nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微 改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴 有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出 血，無(wú)腦受壓者。,37,顱腦損傷的分型,3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐 漸加重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改 變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛 腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。,38,顱腦損傷的分類(lèi),4、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體