1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填 表 時(shí) 間： 年 月 日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 填表說(shuō)明1.本表供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申請(qǐng)人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身

2、份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得醫(yī)師資格證書(shū)后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見(jiàn) 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn) 意 見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印

3、章 年 月 日山 東 省 醫(yī) 師 執(zhí) 業(yè) 注 冊(cè)健康體檢表二 年 月 日山東省衛(wèi)生廳制姓 名: 性 別: 照 片 出生年月: 民 族: 醫(yī)師資格證書(shū)號(hào)碼： 擬受聘醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名 稱： 地 址： 郵 編： 聯(lián)系電話： 承檢醫(yī)院： 注：本頁(yè)內(nèi)容由申請(qǐng)注冊(cè)本人填寫；承檢醫(yī)院需在體檢著照片上蓋醫(yī)院公章?；厩闆r及主要病史體重： kg 身高： cm血壓： kpa 心率： 次/分 脈搏： 次/分藥物史： 嗜好：家族或遺傳病史：既往病史：醫(yī)師意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名：內(nèi)科心：肺：肝：膽：脾：胃：腎：精神、神經(jīng)：醫(yī)師意見(jiàn)（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：外科頭頸：淋巴結(jié)：四肢：脊柱：胸、腹：乳房：肛門：泌尿生殖：皮膚粘膜：醫(yī)師

4、意見(jiàn)（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：神經(jīng)科顱神經(jīng)：病理反射：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：感覺(jué)：醫(yī)師意見(jiàn)（初步診斷）： 醫(yī)師簽名： 五官科視力： 左： 右： 眼底：其他眼疾：聽(tīng)力： 左： 右： 耳道：鼓膜： 其他耳疾：口腔粘膜： 鼻竇：扁桃體： 咽喉：醫(yī)師意見(jiàn)（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：輔助檢查血常規(guī)： 尿常規(guī)：肝功： 乙肝表面抗原：胸透：心電圖：腹部b超（肝、膽、胰脾、腎）：醫(yī)師意見(jiàn)（初步診斷）： 醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽字： 年 月 日 （承檢醫(yī)院公章）注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章 年 月 日注：1、表中內(nèi)容請(qǐng)?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假；2、體檢后此表交注冊(cè)機(jī)關(guān)。輔助檢查粘貼單注:本表正反面打印到a4紙上執(zhí)業(yè)醫(yī)師聘用證明聘 用 單 位受聘人姓名性別年齡專業(yè)職稱學(xué)歷醫(yī)師資格級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別臨床 中醫(yī) 口腔 公共衛(wèi)生聘用時(shí)間