1、2018心力衰竭患者容量管理專家建議,心血管專業(yè) 臨床藥師 2018年06月12日,容量超負(fù)荷是急、慢性心衰發(fā)生的重要病理生理過程，能夠?qū)е陆M織間隙液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血癥狀。,肺淤血：氣體交換功能障礙，繼發(fā)肺部感染 心肌淤血：心肌缺血、收縮力下降 腎淤血：腎功能不全 肝淤血：肝功能異常 腸道淤血：消化功能障礙、腸道菌群易位等。,因此，控制液體潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。,01、評(píng)估容量狀態(tài),容量管理流程,02、確定容量管理目標(biāo),03、選擇容量管理措施,04、利尿劑抵抗的處理,評(píng)估容量狀態(tài)流程 容量狀態(tài)評(píng)估是容量管理的

2、基礎(chǔ)。,01,根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài),根據(jù)檢查和化驗(yàn)判斷容量狀態(tài),行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)評(píng)估,采集臨床癥狀 左心衰竭：致肺循環(huán)淤血：勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸急性肺水腫 右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹，水腫等消化道癥狀。,體格檢查 頸靜脈怒張：頸靜脈壓力升高須排除心包積液、縮窄性心包炎等。 肺部啰音：由于機(jī)體代償部分患者可無濕羅音。 水腫：多為雙下肢或身體低垂部水腫 漿膜腔積液、胸腔積液、腹腔積液新報(bào)積液也是液體潴留形式等 。,stept 1,stept 2,x線胸片： 肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)等水腫提示容量超負(fù)荷,利鈉肽： 利鈉肽有個(gè)體差異性，不能采用利鈉肽的絕對(duì)數(shù)作為確定容

3、量的閾值,血液濃縮指標(biāo)： 紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，提示容量負(fù)荷已糾正或容量不足,腎功能： 血尿素氮血肌酐比值20：1 尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐血肌、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足,超聲： 下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部b線等提示容量超負(fù)荷,測(cè)定中心靜脈壓,stept 3,漂浮導(dǎo)管檢查,脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè),可反映心臟前負(fù)荷和肺水腫指標(biāo)，敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響。,低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓14mmhg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。低血壓伴心排血指數(shù)明

4、顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓18mmhg，提示肺淤血。,中心靜脈脈壓正常值范圍為512cmh2o，易受左心功能、心率、心臟順應(yīng)性、瓣膜功能、肺靜脈壓、胸腔內(nèi)壓力等多種因素影響，敏感性不高。,容量狀態(tài)評(píng)估流程,確定容量管理目標(biāo),02,急性失代償 有效糾正容量超負(fù)荷,慢性心衰 維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài),急性心衰容量控制目標(biāo)確定,控制目標(biāo)：目前體質(zhì)量與干體質(zhì)量的差值 治療目標(biāo)：容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為30005000ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài) 保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體質(zhì)量下降0.5kg，嚴(yán)重肺水 腫者負(fù)平衡為10002000mld，甚至可30005000ml/d。35d后，如肺淤血、水腫明

5、顯消退，應(yīng)減少負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡,慢性心衰容量控制目標(biāo)確定 以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。,容量管理措施,03,生活方式管理 利尿治療 其他藥物治療,1、生活方式管理,液體攝入量應(yīng)根據(jù)環(huán)境及自身狀態(tài)而定。 教育患者自我管理利尿劑和液體攝入，進(jìn)行體質(zhì)量、尿量監(jiān)測(cè)。 如發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量持續(xù)增加(如3日增加2 kg)，提示有容量超負(fù)荷的情況。認(rèn)識(shí)尿量和體質(zhì)量可直接反映病情變化，識(shí)別心衰的癥狀及急性加重的表現(xiàn)，及早到醫(yī)院治療。,慢性d期心衰患者可將液體攝入量控制在1.52l/d； 也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量： 體質(zhì)量 85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。,

6、急性心衰患者，尤其是肺淤血、體循環(huán)淤血明顯者，無明顯低血容量因素(大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)時(shí)： 每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml 避免過量攝入鈉6g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入2 g/d,長(zhǎng)期使用利尿劑治療時(shí)，注意監(jiān)測(cè)血鉀和血鈉水平。,2、利尿治療,利尿劑是唯一能夠充分控制液體潴留的藥物，是急、慢性心衰治療的基石之一。 慢性心衰患者多口服最小有效量利尿劑長(zhǎng)期維持。 急性心衰或慢性心衰急性失代償期患者，需靜脈給予更高劑量的利尿劑。,襻利尿劑 首選，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者，嚴(yán)重腎功能受損患者(估測(cè)的腎小球?yàn)V過率15 m

7、lmin-11. 73 m-2)需要增大劑量。 劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)。 噻嗪類利尿劑 作用強(qiáng)度中等，適用于有輕度液體儲(chǔ)留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長(zhǎng)期使用襻利尿劑劑發(fā)生利尿劑抵抗者。 腎功能中度損害時(shí)(肌配清除率30 ml/min時(shí))噻嗪類利尿劑失效。 保鉀利尿劑 作用強(qiáng)度最弱，要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50-100mg螺內(nèi)酯。,血管加壓素v2受體拮抗劑托伐普坦 everest、 tactic等研究發(fā)現(xiàn)在急性失代償性心衰早期使用托伐普坦，可明顯減輕體質(zhì)量、增加液體負(fù)平衡、緩解淤血癥狀，無明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng) 日本 quest研究和在我

8、國進(jìn)行的研究均顯示，使用常規(guī)利尿劑治療后仍有液體潴留的心衰患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片15mgd共7日可顯著降低體質(zhì)量，保持液體負(fù)平衡，安全性良好。 everest研究事后分析表明心衰合并低鈉血疰患者（血鈉水平低于130mmoll）長(zhǎng)期應(yīng)用托伐普坦能減少死亡率。,注:a與ace1或arb合用時(shí)劑量;b不與acei或arb合用時(shí)劑量,3、其他藥物治療 多巴胺 部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機(jī)對(duì)照研究中獲得證實(shí)。 血管擴(kuò)張劑 血壓正常的心衰患者，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉、硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑也可增加腎臟血流量，具有增強(qiáng)利尿的作用，但此用法的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

9、尚不足。 重組人腦鈉肽 隨機(jī)對(duì)照研究（fusionii、ascendhf、roseahf）未顯示重組人腦鈉肽改善心衰癥狀、增加尿量、降低死亡率或再住院率等臨床獲益，但常規(guī)利尿劑效果不佳者，仍建議嘗試使用，可與襻利尿劑或托伐普坦聯(lián)合應(yīng)用。,04、利尿劑抵抗的處理 定義:存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體儲(chǔ)留和淤血癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn)（尚未統(tǒng)一）：通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量)80 mg或等同劑量利尿劑，尿量 0. 5-1. 0 ml/kgh 或滿足如下標(biāo)準(zhǔn): a、盡管使用了大劑量利尿劑(靜脈應(yīng)用呋塞米)80 mg/d仍

10、持續(xù)存在淤血 b、尿鈉量/腎小球?yàn)V過鈉量0.2% c、每天口服呋塞米320 mg，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量 90mmol/l,處理措施： 糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素： (1)適當(dāng)限制鈉攝入。 (2)避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物。 (3)糾正低鈉血癥、低蛋白血癥、低血壓。 采用綜合性容量管理于段: (1)首先增加襻利尿劑劑量，其次將日服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑劑種類。 (2)聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑：襻利尿劑劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)酯、托伐普坦 (3)聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用小劑量多巴胺，血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽。