1、兇險型前置胎盤的 診斷及防治,1,一、 現(xiàn)狀 二、 發(fā)病機制及流行病學(xué)特征 三、 診斷 四、 處理 五、 監(jiān)測及預(yù)防 六、小結(jié)（診治流程）,2,兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa)由 Chatto-padhyay 等首先提出，其定義為: 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤。 現(xiàn)一般指既往有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠時胎盤附著于原子宮切口部位稱為兇險型前置胎盤。,一、現(xiàn)狀,3,國內(nèi)外研究顯示： 隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率顯著升高，前置胎盤尤其是合并胎盤粘連、植入的發(fā)生率增高。 50年間增加了約10倍，胎盤粘連在前置胎盤中發(fā)生率高達(dá)9.3%，遠(yuǎn)高于胎盤位置正常者 。 有剖宮產(chǎn)

2、史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。 1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的2.4倍。 胎盤植入的發(fā)生率大大增加,由此帶來大出血、DIC等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。 全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血，8%的孕產(chǎn)婦死亡是由于產(chǎn)后出血引起，而兇險性前置胎盤已是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因之一。,Wu S，Kocherginsky M，J Am J Obstet Gynecol， 2005，192(5):1458- 1461. Welsh AW, et al. J.Australian Gynaecol,2009,49(6):578-587. 李雅岑，葉彩眉， J.中華護(hù)理雜志,2

3、011,6(5):455-456. 李力，易萍，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(2):99-102,因此：兇險型前置胎盤已成為剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切除的首要原因,且因其出血發(fā)生突然，兇猛，處理不當(dāng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。,4,WHO統(tǒng)計資料顯示，中國2007-2008年剖宮產(chǎn)率46.2% , 高于發(fā)達(dá)國家和其他亞洲國家。,未來數(shù)年內(nèi)，高剖宮產(chǎn)率以及與此相關(guān)的前置胎盤等 病理妊娠是中國產(chǎn)科工作者所必須面臨的重要課題。,5,近年對兇險性前置胎盤已逐漸引起重視，但其診斷和處理 尚未形成一個規(guī)范化的流程。,？,高危因素,胎盤粘連和胎盤植入的產(chǎn)前診斷,期待治療的選擇,手術(shù)方式及時機,手術(shù)技巧,術(shù)中出血的處理,有

4、待 進(jìn)一 步研 究,圍術(shù)期管理,6,二、 發(fā)病機制及流行病學(xué)特征,兇險型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。 不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素 。 子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是前置胎盤伴植入的重要危險因素。 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。,wo Rosenberg T，Pariente G，Sergienko R Critical analysis of risk factors and outcome of placen

5、ta previaEB/OL http: / /wwwspringerlink com/content /j2xnxl53843tp2nh /fulltext pdf，2010-07-06,7,三、診斷,8,四、 處 理,9,常出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后出血。 常繼發(fā)休克、DIC，需要輸血、急診子宮動脈或者髂內(nèi)動脈結(jié)扎、急診子宮動脈栓塞及急診子宮切除等措施。 圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備及恰當(dāng)?shù)奶幚碛葹殛P(guān)鍵。,10,術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)格的術(shù)前討論及風(fēng)險評估,配血和備血,充足暢通的靜脈通道,相關(guān)科室協(xié)助,術(shù)前狀態(tài)糾正,知情同意書,器械準(zhǔn)備,人員準(zhǔn)備,11,手術(shù)技巧,手術(shù)體位 子宮切口的選擇 術(shù)前放置輸尿管支架 術(shù)前

6、股動脈置管 子宮下段乳膠管的綁扎 縫合止血（B-lynch縫合、u型、間斷環(huán)形縫合） 宮腔水囊放置 子宮動脈上行支結(jié)扎 子宮切除的術(shù)式選擇,12,產(chǎn)后出血的處理,13,胎盤剝離面出血的局部處理,局部壓迫,局部縫合：“8”、“U”、“環(huán)行”縫合。,胎盤剝離面局部縫合止血時要注意深度,縫線應(yīng)達(dá)到子宮內(nèi)膜下35mm處的血管層下方,必要時行子宮肌壁的貫穿縫合。,縮宮素的應(yīng)用,子宮按摩,局部縫合止血無效，及時改用其它止血方法,14,適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效。 提起子宮，在一側(cè)子宮峽部，用1號薇喬線于子宮動脈內(nèi)側(cè)23cm處進(jìn)針，向后穿過肌層，從

7、子宮動脈外側(cè)的闊韌帶無血管區(qū)向前穿過結(jié)扎。縫扎時要遠(yuǎn)離宮頸，以防誤傷輸尿管。,子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),圖13：子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù),15,B-lynch子宮縫合法,改良B-lynch子宮縫合法治療因 宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血患者， 療效滿意，且避免了宮腔感染和 縫線滑脫的可能。,Elhassan EM, Mirghani OA, Adam I. The B-Lynch surgical technique for control of postpartum haemorrhageJ.J Obstet Gynaecol, 2010,30(1):94,改良B-Lynch縫合法,適用于宮縮乏力、胎盤因素

8、和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合成功止血的可能性，用1號薇喬線自子宮切口右側(cè)中外1/3交接處的下緣2-3cm處進(jìn)針，穿透子宮全層，于宮腔內(nèi)從對應(yīng)的切口上半部出針，拉緊縫線至子宮底部右側(cè)中外1/3交接部位，繞到子宮后壁，相當(dāng)于子宮下段切口水平處，進(jìn)針至宮腔，自右側(cè)水平向左側(cè)相應(yīng)部位穿出至子宮后壁，縫線緊貼宮體表面繞過宮底到子宮前壁下段切口上2-3cm進(jìn)針，通過宮腔在切口左下緣與右側(cè)進(jìn)針處同一水平出針，拉緊縫線，切口下緣左右兩側(cè)兩線端打結(jié)；再加壓宮體，檢查子宮切口止血良好，縫合子宮切口。 B-Lynch

9、縫合術(shù)后有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補充凝血因子等。,16,子宮切除術(shù),適用于各種保守性治療方法無效者，危及產(chǎn)婦生命時。 一般為次全子宮切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行子宮全切除術(shù)。 操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。 對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者， 用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正 凝血功能障礙。,17,胎盤植入大出血子宮切除的注意要點,快速控制出血,快速輸血,托出子宮，局部壓迫。,導(dǎo)尿管捆綁子宮下段。,糾正失血。,緊急手術(shù),熟練手

10、術(shù)醫(yī)生操作。,注意點,注意解剖結(jié)構(gòu)，避開輸尿管和膀胱。,下推膀胱反折時掌握好捆綁子宮下段的導(dǎo)尿管的位置移動技巧。,關(guān)腹前探查雙側(cè)輸尿管蠕動情況，若有損傷及時處理。,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測,18,對產(chǎn)后出血的止血效果好，但需要特殊的議器設(shè)備和技術(shù)，不適合一般的醫(yī)療機構(gòu)。 方法：行股動脈穿刺，將導(dǎo)管自股動脈插入主動脈遠(yuǎn)端，先行盆腔造影，再行雙側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈造影。出血部位表現(xiàn)為造影劑外溢，此時注入經(jīng)加工的明膠海綿直至證實出血停止。 對于治療宮縮乏力、胎盤植入等各種難治性產(chǎn)后子宮出血，療效確切、手術(shù)時間短、微創(chuàng)，并保留了子宮，滿足了患者對保留生育功能的要求，有利于患者產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高。但近來有報道子宮動

11、脈栓塞會引起一系列并發(fā)癥， 如卵巢早衰、閉經(jīng)、子宮缺血性損傷、子宮感染等，特別是對子宮和卵巢功能的影響 。,雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù),Hunter LA. Exploring the role of uterine artery embolization in the management of postpartum hemorrhageJ. J Perinat Neonatal Nurs, 2010,24(3):207-214 何俊峰 閆國珍，子宮動脈栓塞對子宮和卵巢功能的影響J. 包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,27(2):137-139,子宮動脈栓塞術(shù)圖示,19,DSA 影 像,20,左側(cè)子宮動脈造

12、影表現(xiàn)為子宮內(nèi)相當(dāng)于胎盤植入處局灶性造影劑濃染外溢 。,21,右側(cè)子宮動脈造影表現(xiàn)為子宮內(nèi)相當(dāng)于胎盤植入處局灶性造影劑濃染外溢 。,22,保障系統(tǒng),婦產(chǎn)科應(yīng)急搶救機制和團隊,手術(shù)室應(yīng)急條件,血源,綠色通道機制,23,五、 監(jiān)測及預(yù)防,我院已申報一國家科技支撐備選題（兇險性前置胎盤的診斷防治技術(shù)研究），已入選，將在預(yù)防和監(jiān)測上進(jìn)行系統(tǒng)研究。,五、 監(jiān)測及預(yù)防,24,處置規(guī)范(江西省婦幼保健院),1、兇險型前置胎盤的定義：既往有剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。 2、入院后常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查， 提示胎盤植入。 3、妊娠至3637周或孕周36周，期待過程中陰道大出血應(yīng)終止妊

13、娠。 4、術(shù)前討論，制定手術(shù)方案，參加人員產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、新生兒科，必要時請泌尿外科會診。,25,5、術(shù)前準(zhǔn)備： （1）術(shù)前充分與家屬溝通，可能因產(chǎn)后出血行子宮切除、泌尿道損傷及腸道損傷等； （2）輸血科備有至少20個單位的濃縮紅細(xì)胞及一定量的新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，術(shù)前帶3個單位的濃縮紅細(xì)胞進(jìn)手術(shù)室； （3）操作熟練的產(chǎn)科醫(yī)生上臺手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前應(yīng)充分了解彩超結(jié)果，胎盤附著情況； （4）術(shù)前30分鐘通知相關(guān)科室（麻醉科、輸血科、新生兒科），如情況緊急需通報醫(yī)務(wù)科； （5）抗菌素皮試，圍術(shù)期應(yīng)用抗菌素，如手術(shù)時間超過3小時，或者失血量大于1500ml的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑

14、量的抗菌藥物。 （6）病房建立單獨靜脈通道一根并封管以備術(shù)中及時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等。,26,6、麻醉：首先選擇連硬外麻醉，做好隨時轉(zhuǎn)氣管插管及全身麻醉的準(zhǔn)備工作。 7、手術(shù)開始前應(yīng)建立3條靜脈通道，其中一條為頸內(nèi)靜脈置管，能監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補充血容量，抗休克搶救。 8、如有條件，可于麻醉成功后，行膀胱鏡下雙側(cè)輸尿管逆行插管，目的是急診子宮切除術(shù)時指示輸尿管及膀胱位置，減少損傷。,27,9、手術(shù)操作： （1）開腹后，仔細(xì)了解子宮下段血管怒張情況，避開子宮下段血管區(qū)選擇位置較高的橫切口或體部切口，避開胎盤，避免切開子宮及娩出胎兒過程中大量出血，同時減少新生兒窒息。 （2）在人工剝離胎盤過程中，適時用止血帶環(huán)扎子宮下段壓迫子宮兩側(cè)血管以控制出血量；當(dāng)考慮胎盤植入，不能盲目行人工剝離胎盤，以免導(dǎo)致大量出血。 （3）胎盤剝離面出血，根據(jù)適應(yīng)癥及時采用以下止血方法：包括縮宮藥物、局部縫合、B-Lynch縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎、宮腔碘仿紗條填塞、子宮動脈栓塞術(shù)，當(dāng)保守治療措施無效時，應(yīng)果斷行子宮切除術(shù)搶救病人生命。 10、關(guān)腹前觀察輸尿管蠕動情況（特別是疑有輸尿管損傷時）。,28,11、抗休克治療注意事項： （1）出血超過2000ml，在輸入較多紅細(xì)胞的同時，應(yīng)補充一定量新鮮冰凍