1、分娩之鎮(zhèn)痛產(chǎn)房之見聞,鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)房 王璐,1,背景介紹,2,“分娩鎮(zhèn)痛中國行”是由美國西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院，2006年開始策劃并在國內(nèi)推廣的一項(xiàng)公益性活動。 2008年在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科醫(yī)院首次開展。 推行安全有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀，提高順產(chǎn)率，確保產(chǎn)婦及新生兒的安全。,3,此次“分娩鎮(zhèn)痛中國行” 是由美國著名大學(xué)、醫(yī)院的專家犧牲休假時間，以志愿者的身份義務(wù)來華指導(dǎo)工作。有麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)專家，信息人員和翻譯。2008年開始此項(xiàng)活動至今，“中國行”專家來華總計(jì)已經(jīng)達(dá)到了300余人。,4,降低剖宮產(chǎn)率，麻醉醫(yī)生行動起來,美國西北大學(xué)胡靈群教授在201

2、3年9月9日健康報(bào)上發(fā)表名為降低剖宮產(chǎn)率，麻醉醫(yī)生行動起來的論文。他指出，怕痛是剖宮產(chǎn)率畸高的主因。借鑒發(fā)達(dá)國家產(chǎn)科麻醉走過的路程，大力發(fā)展產(chǎn)科麻醉，讓產(chǎn)婦的分娩過程“痛”并快樂著。,5,活動現(xiàn)場,6,2014年6月15日，專家組正式進(jìn)入產(chǎn)房。,7,8,9,10,11,12,13,專項(xiàng)學(xué)習(xí)演練,14,專家演示臍靜脈置管,臍靜脈是新生兒最快速直接的靜脈途徑，通過臍靜脈給藥，保證藥物準(zhǔn)確、迅速地注入體內(nèi)，及時發(fā)揮藥效，是搶救重度窒息兒、早產(chǎn)兒最有效的方法之一，同時為新生兒的后續(xù)治療提供了便利的給藥途徑。,15,美國遠(yuǎn)道而來的“小天使”接受置管,16,兒科專家Audra Stewart教授講解臍靜脈

3、置管,17,18,19,識別臍動脈和臍靜脈,在切面的“11點(diǎn)鐘”至“1點(diǎn)鐘”處見一條腔大,壁薄,扁形，藍(lán)色的是臍靜脈。 在切面的“4點(diǎn)鐘”和“8點(diǎn)鐘”處，腔小,壁厚,圓形，白色的是臍動脈。,20,分辨臍動脈（白色箭頭所示）和臍靜脈（黃色箭頭所示）,21,22,插管中一般插入24 cm即可抽到回血,繼續(xù)送管,直到預(yù)定長度,再次抽到回血為止。 插管遇阻力時應(yīng)調(diào)整患兒體位、稍作停頓或退出12cm 后調(diào)整方向輕輕轉(zhuǎn)動插入，再送管至預(yù)計(jì)的深度。,23,24,產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場演練,25,26,臍靜脈導(dǎo)管的運(yùn)用，可以使復(fù)蘇成功的幾率由32%提高到77%。,27,28,T組合復(fù)蘇器和空氧混合儀的使用,29,近

4、年來國內(nèi)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，尤適于早產(chǎn)兒應(yīng)用。 優(yōu)點(diǎn)： 單手操作 預(yù)設(shè)壓力控制（預(yù)設(shè)PIP和PEEP） 可更穩(wěn)定的提供吸氣峰壓和呼氣末正壓 缺點(diǎn)： 需要壓縮氣源 必須保持面罩與面部接觸緊密才可以使肺膨脹 使用過程中不易改變壓力,30,空氧混合儀,壓縮氧源,31,1、連接氧源,2、打開空氧混合開關(guān),操作步驟,32,3、調(diào)節(jié)參數(shù),PIP:吸氣峰壓,正壓通氣時吸氣峰壓的監(jiān)測可以幫助供給肺恒定的膨脹壓，避免不必要的高壓。 如果監(jiān)測壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓20-25cmH2O，足月兒可能需要30cmH2O。,33,PEEP:呼氣末正壓，可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡動脈血氧分

5、壓差，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。 PEEP不要堵塞帽時間過長，否則有引起吸氣時間過長的危險(xiǎn)，影響肺膨脹，引起肺泡破裂、氣胸。,34,35,4、連接合適面罩,36,出生前胎兒在整個宮內(nèi)發(fā)育過程中，生活環(huán)境的氧飽和度在60%左右。出生后，臍帶剪斷，開始呼吸，正常足月新生兒的氧飽和度逐漸增加到90%。健康足月新生兒要花10分鐘或更長時間達(dá)到此正常宮外氧飽和度值。,37,兒科專家指出，給氧不當(dāng)可致早產(chǎn)兒失明、肺支氣管發(fā)育不全。 復(fù)蘇時，應(yīng)連接氧飽和度儀以指導(dǎo)給氧濃度。新生兒可通過氧飽和度儀的讀數(shù)上調(diào)或下調(diào)空氧混合儀的給氧濃度，以達(dá)到氧飽和度的目標(biāo)值。 足月兒可應(yīng)用21%

6、的氧濃度進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒可用稍高的氧濃度。,附：正壓通氣時氧濃度調(diào)節(jié),38,附：早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,32周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度。 開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）。 復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和度儀（用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測氧飽和度，用空氧混合器調(diào)整給氧濃度），調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度逐漸增加到目標(biāo)值 當(dāng)氧飽和度超過95%時，停止給氧。,39,有證據(jù)顯示使用100%氧濃度對圍產(chǎn)窒息的新生兒有害。 窒息可以造成機(jī)體組織氧氣缺失。 氧氣濃度增加可以改善肺的血流，更快的恢復(fù)組織，減少永久性組織損害。,40,41,42,與Audra Stewar

7、t教授現(xiàn)場交流,43,44,我院作為全省新生兒窒息復(fù)蘇的培訓(xùn)模范單位，實(shí)施與國際新技術(shù)新理念接軌、強(qiáng)化全員的業(yè)務(wù)技能提高。下圖為：第六版新生窒息復(fù)蘇教程， Audra Stewart教授興奮的向我們介紹其中的一位編者是她的同事。,45,實(shí)地麻醉操作,46,美國專家建議坐著打麻醉！,47,48,49,50,51,麻醉醫(yī)師查房，全面評估病人,52,53,54,55,產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后露出愉悅的笑容,56,潘教授查房,57,58,59,60,晚斷臍,61,潘教授在產(chǎn)房指導(dǎo)晚斷臍,62,63,64,65,專家給出晚斷臍的理念,外國專家指出，如果產(chǎn)后延緩斷臍時間，通過臍帶可給新生兒增加50-100ml的血液

8、，從而使新生兒體內(nèi)的血紅蛋白和鐵成分增加，減少出生后貧血的發(fā)生幾率。 延緩斷臍，使新生兒立即與媽媽進(jìn)行皮膚接觸，感受媽媽的體溫，聽到媽媽的心跳，聞到母親的氣息，寶寶主動尋找乳房去吸吮，增加寶寶與父母的感情。,66,67,與家屬一起分享生后喜悅,68,潘教授指導(dǎo)產(chǎn)婦導(dǎo)樂分娩和自由體位待產(chǎn),69,70,71,72,73,每日交流總結(jié),74,杜克大學(xué)潘教授在產(chǎn)房授課,75,76,77,78,外國專家與我院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷交流,79,80,陶教授的建議,德克薩斯大學(xué)西南醫(yī)院麻醉科主任陶為科先生提到，對于進(jìn)行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，沒有必要在第二產(chǎn)程停止鎮(zhèn)痛泵，沒有證據(jù)證明停泵有任何益處。 陶為科主任一再

9、提到，做分娩鎮(zhèn)痛，宮口沒有最小，也沒有最大，只要產(chǎn)婦要求，就可以做。只要產(chǎn)程開始，就可以做。,81,兒科專家的幾點(diǎn)建議,Audra Stewart教授提到，初步復(fù)蘇禁止使用負(fù)壓吸引器，每次抽吸，胎兒胎心都會因迷走反射下降。應(yīng)用吸耳球清理氣道粘液。 她說：胎兒肺部分泌的液體，和吸入的羊水是兩碼事，它可經(jīng)肺泡的遠(yuǎn)端擴(kuò)散吸收。 產(chǎn)后不建議擦拭新生兒胎脂，新生兒胎脂是其天然的保護(hù)層，起到保暖的作用。,82,83,84,浸泡 吸耳球吸滿多酶液后完全浸泡在酶液內(nèi)5min-10 min 酶液清洗 1、吸耳球應(yīng)置于液面下刷洗外表面 2、液面下反復(fù)快速按壓吸耳球吸水、排水，10次 3、質(zhì)量評價(jià)；外部無肉眼可見血

10、跡、污跡，球內(nèi)排出 的水無血跡、污跡,吸耳球的清洗消毒,85,自來水沖洗 1、水面下反復(fù)快速按壓吸球吸水、排水，10次 2、按壓吸耳球排出水 3、質(zhì)量評價(jià)；外部無肉眼可見血跡、污跡，球 內(nèi)無水 消毒 煮沸消毒水沸騰后將吸耳球放進(jìn)煮沸槽內(nèi)吸滿沸水，浸泡在水中消毒5min 干燥 排除吸球內(nèi)水分 放置干燥柜內(nèi)干燥，溫度70-90為宜 打包滅菌,86,產(chǎn)科專家的建議,產(chǎn)科患者宮縮過強(qiáng)時，專家建議可以運(yùn)用硝酸甘油松弛子宮。 GTN可經(jīng)皮膚給藥，但吸收較慢，約1h后起效，適用于情況不特別緊急，要求藥物持續(xù)時間長。目前主要在先兆早產(chǎn)、宮頸機(jī)能不全等時使用。 舌下用藥，3min內(nèi)起效，持續(xù)時間較短，適用于情況

11、緊急，要求迅速達(dá)到子宮松弛的效果。該方法應(yīng)用于外倒轉(zhuǎn)、臀位牽引等。 GTN可經(jīng)靜脈持續(xù)滴注，特點(diǎn)和適應(yīng)證同經(jīng)皮用藥。 靜脈推注，該方法的特點(diǎn)同舌下用藥，但較舌下用藥更迅速，通常于1min內(nèi)起效。,87,專家指出，在產(chǎn)程監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)胎心異常，需面罩給氧，不建議經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧。 在轉(zhuǎn)運(yùn)窒息兒時，專家不建議單純經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧。,88,89,潘教授的幾點(diǎn)建議,潘教授建議，產(chǎn)婦在待產(chǎn)期間可以采取自由體位、水中待產(chǎn)。 宮口開全2個小時，如果胎心支持，第二產(chǎn)程可以延長3-4個小時。 規(guī)律宮縮進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦，應(yīng)留置靜脈套管針，生產(chǎn)時常規(guī)生理鹽水靜滴。,90,即刻剖宮產(chǎn),即刻剖宮產(chǎn)對母嬰安全的意義及重要性。

12、 演練出4-5分鐘能把胎兒通過剖宮產(chǎn)娩出的團(tuán)隊(duì)協(xié)作本領(lǐng)。 滿足臨床的需要。,91,即刻剖宮產(chǎn)-救命剖宮產(chǎn),適用于： 子宮破裂 臍帶脫垂 產(chǎn)婦心跳驟停（包括急性羊水栓塞） 急性心衰孕婦 瘢痕子宮破裂 胎心嚴(yán)重減速：胎盤嚴(yán)重早剝,92,在外國專家的指導(dǎo)下，產(chǎn)房進(jìn)行急診手術(shù)的模擬訓(xùn)練,93,94,分娩鎮(zhèn)痛中國行期間在產(chǎn)房進(jìn)行的一例急診手術(shù),95,產(chǎn)房開展的即刻剖宮產(chǎn),96,97,細(xì)節(jié)決定品質(zhì)！,百年老院，不在于樓蓋有多高，裝修有多豪華，而在于服務(wù)的細(xì)節(jié)，體現(xiàn)的是團(tuán)隊(duì)搶救速度。品質(zhì)滲透在每個細(xì)節(jié)中。,98,美國醫(yī)院圖片,99,美國杜克大學(xué)分娩中心,100,杜克兒童醫(yī)院,101,杜克分娩中心,102,醫(yī)學(xué)館,103,待產(chǎn)病房,104,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)車,105,C臂機(jī),106,兒科手術(shù)間,107,花絮,108,斯坦福大學(xué)Shafer教授夫婦,我是女漢子！,109,你擋住我的鏡頭了！,110,忙里偷閑秀一下,111,我們四個誰最美？,112,這娃兒也愛調(diào)