1、超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺置管,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科 張軍利 程岳雷 史繼學(xué),.,2,技 術(shù) 原 理,.,3,超聲引導(dǎo)置管（Ultrasound-guided cannulation）被定義為在針穿刺皮膚之前用超聲掃描來確定針的存在及其位置，然后進行即時的超聲引導(dǎo)的血管穿刺過程。超聲協(xié)助置管（Ultrasound-assisted cannulation）是指在沒有超聲即時引導(dǎo)的情況下，用針穿刺之前，用超聲掃描來確定目標(biāo)血管的存在及其位置。超聲血管內(nèi)定位（Ultrasound verification of intravascular placement）是用超聲成像描述來確定導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)

2、管在目標(biāo)血管內(nèi)的正確位置。,靜脈靠解剖 動脈靠手摸,.,4,平面內(nèi) 356:e21.,超聲引導(dǎo)納入操作規(guī)范,.,9,美國超聲心動圖學(xué)會和心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合出臺了 2011ASE/SCA 超聲引導(dǎo)下血管插管指南,.,10,.,11,A new Ultrasound-guided Arterial Cannulation Method in Sever Trauma Improve Success Rate,Hai-Bo Song, M.M, Xin-Chuan Wei, M.D., Wei Wei, M.D., Jin Liu, M.D. Department of Anesthesiolo

3、gy, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan 610041, China,Backgroud Arterial cannulation may be very difficult and time-consuming in severe trauma patients with palpation method due to weak pulse. Complications were relate to multiple attempts to cannulate the artery. The purpose o

4、f this study was to establish a new artery cannulate method with ultrasound guided, avoiding traditional going through and draw backtechnique. compare ultrasound guided versus traditional palpation placement of arterial lines for time to placement, number of attempts, sites used.,Methods This was a

5、prospective, randomized study at a tertiary university hospital. Inclusion criteria were severe trauma adult patients requiring arterial catheter insertion for intraoperative monitoring. Patients were randomized to 2 groups, group1 used ultrasound imaging to guiding arterial cannulation,group 2 used

6、 traditional palpation method.U-test,Wilcoxon signed rank sum test were used for statistical analysis.,Conclusions In this study, a new ultrasound guidence method for artery cannulate was established, ultrasound image of radial artery and artery line was improved by a saline-filled balloon(figure 1,

7、2). Compared with the palpation method ,the success rate of ultrasound guidance for arterial cannulation was higher. Arterial line insertion took less time in ultrasound guidence group.Sever trauma patient could share benifit from ulrasound guidence artery cannulate.,Results In our study ,we establi

8、sh a new ultrasound guidence method for artery cannulate by using a saline-filled balloon.The image quality of the radial artery and artery line was improved. 26 adult patients were enrolled in our study, ultrasound-guided cannulate was success in all patients of Group 1 compared to only 10of 13 (76

9、.9%) patients in Group 2;all the patients of Group1 selected radial artery for cannulation,In Group2 radial ,brachial or femoral artery were selected. Fewer attempts with the ultrasound guidengce were required than with the traditional technique (14vs 24, P 0.05). ultrasound group had a shorter time

10、 required for catheter insertion (57+/- 86 secs vs.306 +/-316secs,p=0.0006),.,12,技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟性及其與現(xiàn)有同類技術(shù)的比較,.,13,可視 VS. 盲穿,外周靜脈與動脈、深靜脈穿刺置管最大區(qū)別,.,14,超聲使盲穿變?yōu)榭梢暣才猿晝?yōu)勢,.,15,傳統(tǒng)方法血管穿刺的局限性： 1. 基于無解剖變異的假設(shè)，而少數(shù)情況下存在正常變異。 2. 無法判斷血管是否存在病變。 3. 無法判斷穿刺針和導(dǎo)絲的具體位置。 4. 鄰近組織結(jié)構(gòu)的損害。 5. 部分病人的體表標(biāo)志無法觀察或觸摸到。 超聲引導(dǎo)血管穿刺的優(yōu)越性： 1.

11、 超聲儀器體積小，便于移動；價格低廉；無放射性風(fēng)險；實時圖像。 2. 超聲引導(dǎo)可更精確評估血管的位置、充盈程度、實時觀察導(dǎo)絲/管的置入。 3. 減少操作的次數(shù)，降低反復(fù)操作導(dǎo)致?lián)p傷的幾率。 4. 減少并發(fā)癥的發(fā)生率。 5. 越來越多的文獻和指南支持。,.,16,MariantinaF,AndreasG,Vasilios,etal. CritCareMed.2011,39(7):1607-1612,成人頸內(nèi)靜脈置管 超聲VS常規(guī),2020/7/21,.,17,.,18,超聲引導(dǎo)提高頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率,.,19,Crit Care. 2006; 10(6): 175.,安 全 性,.,20,

12、傳統(tǒng)技術(shù)穿刺 PK 超聲引導(dǎo)穿刺,.,21,開展該項技術(shù)的必要性,.,22,血管穿刺置管是一項臨床基本技能，操作的成功率取決于患者解剖結(jié)構(gòu)、合并癥及操作者水平等。急診醫(yī)學(xué)科總體業(yè)務(wù)量逐年增加，隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，特別是超聲技術(shù)在急診、臨床麻醉、重癥醫(yī)學(xué)中的使用，超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多,超聲被譽為現(xiàn)代醫(yī)生的“第三只眼睛”。,.,23,急診醫(yī)學(xué)科動靜脈穿刺置管有關(guān)臨床應(yīng)用： 1.持續(xù)監(jiān)測動脈血壓； 2.血氣分析，ACT； 3.危重病人CVP監(jiān)測； 4.Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測； 5.PiCCO監(jiān)測； 6.ECMO； 7.外周靜脈穿刺困難； 8.大量、快速擴容通道； 9.長期輸液，

13、靜脈給藥（化療、高滲、刺激性等）； 10.胃腸外營養(yǎng)治療； 11.血液灌流、血液濾過、血漿置換等血液凈化技術(shù)； 12.經(jīng)股動脈主動脈內(nèi)球囊加壓； 13.經(jīng)頸動脈區(qū)域灌注； 14.心電引導(dǎo)床邊心內(nèi)膜緊急臨時心臟起搏術(shù)； 15.其他。,.,24,新技術(shù)應(yīng)用方案,.,25,適應(yīng)證： 所有的血管穿刺置管，包括中心靜脈、周圍靜脈穿刺置管，血液凈化治療，各種危重病人監(jiān)測（持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，CVP監(jiān)測，Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測，PiCCO監(jiān)測等），動脈穿刺置管，經(jīng)股動脈、橈動脈的介入治療等。 禁忌證： 同血管穿刺禁忌癥，如凝血功能障礙，穿刺點附近感染，血管栓塞等，不合作，燥動不安的病人。,.,26,風(fēng)險處

14、置預(yù)案： 1.肺與胸膜損傷:插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。 2.動脈及靜脈損傷:動脈損傷及靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?-15min。如果血腫較大，必要時要行血腫清除術(shù)。 3.神經(jīng)損傷:常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿

15、刺針或?qū)Ч堋?.,27,4.胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。 5.縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 6.空氣栓塞:預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進入血管。 7.導(dǎo)管栓子:導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。,.,28,8.導(dǎo)管位置異常:置管

16、后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。 9.心臟并發(fā)癥:如導(dǎo)管插入過深，進入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常，如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積液，甚至發(fā)生急性心臟壓塞（心包填塞），因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。 10.靜脈血栓形成:可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進行溶栓治療。,.,29,11.空氣栓塞:除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。 12.折管:多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2-3cm，并用膠