1、從指南出發(fā)-ERAS 在普外科的應(yīng)用與實踐,1,目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,2,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 2001;322:4736,影響著患者術(shù)后康復(fù)進程及死亡的因素,疼痛 應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙 惡心、嘔吐、腸梗阻 貧血、睡眠障礙 疲乏 運動受限、半饑餓 引流管/鼻飼管、束帶,外科手術(shù),康復(fù)延遲,3,ERAS 一個嶄新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施， 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),

2、功能狀態(tài),禁食、臥床休息,營養(yǎng),鎮(zhèn)痛,運動,手術(shù),4,丹麥H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,5,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視 微創(chuàng)理念,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應(yīng),合理充分的鎮(zhèn)痛藥物 手術(shù)切口最小化 緩解疼痛 營養(yǎng)物質(zhì)給予 調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝 防止低體溫

3、減輕炎癥反應(yīng)（藥物）,圖1 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施,6,ERAS能為我們帶來什么？,7,ERAS：縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,8,ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險,ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險達47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,9,ERAS：降低患者再入院風(fēng)

4、險,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,10,ERAS：降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險達 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注： 該薈萃分析共納入6個研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數(shù)量為4-12個，平均9個。,11,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs

5、 患者ERAS依從性,* P0.05,注： 研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,百分比%,依從性（%)）,癥狀 30天并發(fā)癥患病率 再入院,12,ERAS在多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,BMJ 2001;322:4736,已在許多擇期手術(shù)中取得成功,門診/24小時內(nèi)手術(shù) 肩/膝關(guān)節(jié)重建術(shù)（內(nèi)鏡） 子宮切除術(shù)（經(jīng)陰道） 胃底折疊術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 脾切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 腎上腺切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 膽囊切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 供體腎切除術(shù)（腹腔鏡/內(nèi)鏡） 住院較短的手術(shù)-1-4天 結(jié)腸切除術(shù) 全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 主動脈瘤手術(shù) 肺切除和肺葉切除術(shù) 前列腺切除術(shù) 外周血管重建,

6、ERAS應(yīng)用范例,13,多個領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關(guān)節(jié)術(shù)后ERAS指南,結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊,腎切除術(shù)ERAS手冊,14,目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,15,ERAS 的實施離不開多學(xué)科有效協(xié)作,麻醉方法的改進 聯(lián)合局部麻醉 常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水 減少阿片類藥物的用量 早蘇醒、早拔管 液體治療 以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療 避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫 以口服補充為主 圍術(shù)期疼痛治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后 多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛 其他措施 體溫監(jiān)

7、測和保溫 抗血栓治療,16,普外科ERAS應(yīng)用最早、最為成功的領(lǐng)域,早在2005年，已發(fā)布歐洲版ERAS專家共識指導(dǎo)臨床工作,2009年，ERAS工作組發(fā)布結(jié)直腸手術(shù)專家共識,2009年，ASGBI（英國外科協(xié)會）發(fā)布快速康復(fù)方案實施指南,17,2012年，ERAS學(xué)會發(fā)布普外科三大ERAS指南，規(guī)范臨床工作,胰十二指腸 切除術(shù),擇期 結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔 擇期手術(shù),Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,18,麻

8、醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,19,ERAS要求對患者進行術(shù)前宣教,Clinical Nutrition 31 (2012) 783-800,Clinical Nutrition 31 (2012) 801-816,Clinical Nutrition 31 (2012) 817-830,20,ERAS關(guān)于術(shù)前禁

9、食的要求,術(shù)前2小時,術(shù)前6小時,手術(shù),禁食透明液體,禁食固體食物,21,ERAS對術(shù)前營養(yǎng)支持的建議,胰十二指腸切除術(shù)前人工營養(yǎng)支持（artificial nutrition）不是必須的。 但是，若患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良，則應(yīng)該給與口服營養(yǎng)補充劑或術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng),22,ERAS對麻醉前抗焦慮用藥的推薦,23,ERAS建議術(shù)前抗血栓治療,推薦： 患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長28天。,推薦： 患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。,直腸、盆腔擇期手術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),胰

10、十二指腸手術(shù),推薦： 低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者,24,ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療,預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。 術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。,25,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,26,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減

11、緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,圍手術(shù)期,27,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,28,薈萃分析：使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確,Anesth Analg 2005;100:75773,對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs （3261位患者）進行薈萃分析；,不同預(yù)防鎮(zhèn)痛措施的效果對照,注： +表示正性作用；0表示無獲益；？表示是

12、否顯著有益暫無定論,29,NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇,Drugs.2003;63(24):2709-23.,30,胰十二指腸切除術(shù)前內(nèi)鏡膽管引流,推薦： 血清膽紅素濃度250 mmol/L的患者，術(shù)前不應(yīng)該進行常規(guī)的內(nèi)鏡膽管引流。,31,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,32,ERAS推薦中胸段硬膜外麻醉,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸

13、手術(shù),33,ERAS對切口及術(shù)式選擇的推薦,34,ERAS要求預(yù)防術(shù)中低體溫,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),體溫36,35,NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,使用液體加溫裝置將靜脈輸注的液體或血液制品加溫到37,麻醉超過半小時的患者或者麻醉小于半小時但容易發(fā)生低體溫的高?；颊咴谑中g(shù)期間應(yīng)當(dāng)使用空調(diào)裝置保暖,36,ERAS要求避免常規(guī)放置鼻胃管,放置鼻胃管并不

14、能改善患者預(yù)后， 因此不建議做為常規(guī)措施,三大指南 對常規(guī)放置鼻胃管的推薦：,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),37,ERAS對術(shù)中體液管理的建議,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),平衡晶體液 優(yōu)于0.9的生理鹽水,推薦接近于0 的體液平衡，避免水鹽超載 。 圍術(shù)期通過經(jīng)食管多普勒超聲以監(jiān)測心輸出量,在監(jiān)測流量以優(yōu)化心輸出量的指導(dǎo)下給予術(shù)中病人液體 以下情況考慮流量監(jiān)測：病人有高風(fēng)險的共患病、失血7ml/kg、手術(shù)延長 低血壓時使用血管加壓素 術(shù)后盡可能停止靜脈補液，盡早經(jīng)腸道補液,38,ERAS不鼓勵腹腔引流,擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),不鼓勵常規(guī)引流，因為可能會影響術(shù)

15、后患者的早期活動,骨盆引流不應(yīng)作為常規(guī)項目,39,ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前負荷碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,40,8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,41,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低

16、鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,42,ERAS推薦普外科術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),43,NSAIDs類藥物在多模式鎮(zhèn)痛中具有重要意義,中國成人手術(shù)后疼痛處理專家共識（2009）,專家共識對多模式鎮(zhèn)痛的推薦,44,NSAIDs在普外科手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛中的作用,非甾體類抗炎藥是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。 盡管有臨床案例顯示雙氯芬酸和COX-2抑制劑塞來昔布與吻合口漏的發(fā)生率增加，但是，目前還沒有證據(jù)支持應(yīng)停止使用非甾體抗炎藥這一多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分,擇期結(jié)腸手術(shù)的,45,ERAS推薦普外科手術(shù)鎮(zhèn)痛應(yīng)盡量減少阿片類藥物的使用,開放性手術(shù)推薦胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（使

17、用小劑量局麻藥和阿片類藥物）。 對于爆發(fā)性疼痛，使用阿片滴定以盡量減少劑量。 在腹腔鏡手術(shù)中，可采用低劑量長效阿片類藥物脊髓鎮(zhèn)痛代替胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛停用后，應(yīng)使用非甾體抗炎藥和撲熱息痛。,46,ASGBI快速康復(fù)方案實施指南對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。 此外，應(yīng)用阿片類藥物時，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基

18、酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。,47,美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,/pop/pop_fulltext.pdf,48,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,European Association of Urology 2007,49,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is b

19、etter than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛： 越早越好！,50,ERAS推薦術(shù)后盡早活動,51,預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐（PONV）,推薦： 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐應(yīng)常規(guī)納入ERAS 方案 有2個或以上風(fēng)險因素的結(jié)直腸手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)采用多模式方式預(yù)防PONV。 如果出現(xiàn)PONV ，應(yīng)通過多模式方式治療,風(fēng)險因素包括：女性、非吸煙者、運動不良的歷史、曾有術(shù)后惡心嘔吐、使用阿片類藥物,52,泌尿引流,胰十二指腸切除術(shù),擇期結(jié)腸手術(shù),直腸、盆腔擇期手術(shù),常規(guī)放置經(jīng)尿道膀胱引流管1-2天。膀胱導(dǎo)管被移除時無需考慮胸段硬膜外麻醉的使用,如果放置尿管時間超過4天，恥骨上導(dǎo)管優(yōu)于經(jīng)尿道導(dǎo)管。除非有其他適應(yīng)癥

20、，經(jīng)尿道導(dǎo)管應(yīng)在 術(shù)后1-2天內(nèi)移除,預(yù)計術(shù)后尿潴留風(fēng)險較低的盆腔手術(shù)患者，經(jīng)尿道導(dǎo)管可在術(shù)后1天移除（即使使用硬膜外 麻醉）,預(yù)計術(shù)后尿潴留高風(fēng)險的患者，推薦使用恥骨上導(dǎo)管,53,ERAS對術(shù)后營養(yǎng)支持的推薦,54,所有患者術(shù)后應(yīng)對ERAS做系統(tǒng)評估,系統(tǒng)評價是ERAS貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ) 能提高順應(yīng)性，改善患者臨床療效,55,總結(jié)：ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后 措施,術(shù)前 措施,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 鼻胃管放置 體液管理 引流,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,56,疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)中，認為ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減輕 應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營養(yǎng),促進生長,運動鍛煉,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進康復(fù),57,目錄,ERAS理念的起源、含義 如何實施ERAS ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與啟示,58,2010