1、1,SP的概念,2,SP的概念,3,標 準 化,SP的基本特征,4,SP的培訓流程,5,6,劇 本 一般情況,現(xiàn)病史 時間： 前天開始（兩天了） 癥狀： 頭痛 性質(zhì)： 漲漲的 部位： 整個頭部 他處放射：頸部 時間： 整天都痛，晨起嚴重 程度： 疼痛分數(shù)7分 是否持續(xù)：是 伴隨癥狀：有點惡心，頭暈、眼睛看不清、脖子緊緊的， 昨天開始感覺全身發(fā)熱，早上量體溫39C，嗓子痛 緩解方式：無 是否加重：躺久了更痛 處理方式：吃藥，但沒效，未診治 一般情況：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量體重。 ,主訴：頭痛2日，加重伴發(fā)熱1日,7,醫(yī)學生與SP的問診對話情景劇本,現(xiàn)病史 考生：您哪里不舒服？

2、 開放式問題，就診目的 SP: 我頭痛，很難受。 考生：您什么時候開始頭痛的？ 起病時間 SP: 好像是前天開始痛的。 考生：具體是哪里痛？您能指一下嗎？ 部位 SP: 整個頭都痛，不是某一個部位痛（用手指頭部） 。 考生：頭痛的時候，有沒有別的地方也痛，或者覺得這種痛會放 射到或竄到其他部位？ 他處放射 SP： 好像脖子有點被牽扯到，也有點痛。 考生：是哪一種痛法？比如說，很尖銳的刺痛還是比較鈍鈍的痛？ 或是別的一種痛法？ 性質(zhì) SP： 是一種漲漲的痛。 考生：這些癥狀有多嚴重？如果以0分表示完全不嚴重，10分表示 最嚴重，那您大概是幾分？ 程度 SP: 大概是7分吧,8,病史采集(問診)

3、History taking (Inquiry),9,教學內(nèi)容,問診概念 問診重要性 問診內(nèi)容 問診注意事項 對SP的要求,10,熟悉病史采集的方法和注意事項 熟悉病史的內(nèi)容和表述方法 掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點,目標要求,11,定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.,一、問 診,12,臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能 診斷疾病的重要方法 為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù) 忽視問診，容易造成漏診和誤診,二、重要性,13,診斷疾病 醫(yī)生與患者溝通 醫(yī)生對患者進行健康教育,二、重要性,14,三. 內(nèi)容(Contents),一般項目 主訴 現(xiàn)

4、病史 既往史 個人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史,問診提綱,病歷內(nèi)容,記錄格式,15,一般項目(General data),姓名 性別 年齡 婚姻 籍貫/出生地 民族 職業(yè),工作單位 通訊地址 電話號碼 病史敘述者 可靠程度 入院日期 記錄日期,16,主訴(Chief complaint),病人感受最明顯的癥狀 就診的主要原因 包括病人感覺最痛苦的一個或 數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間,17,主訴 主要癥狀持續(xù)時間,持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間 主要癥狀 功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓 感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸 形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染 其他：外傷、燒傷等意

5、外致病因素 無癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂,18,主訴的形式 主訴(部位)(性質(zhì))主要癥狀持續(xù)時間 記錄的要求：言簡意賅 文字簡練 一般主要癥狀不超過35條，總字數(shù)不超過20字 例如：尿急、尿頻、尿痛3天,19,Samples,主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀， 按發(fā)生先后依次敘述，如： 活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周 上腹部反復疼痛4年余，大量嘔血1小時,20,注意的問題,主訴要有一定的意向性 主訴不能使用診斷用語 如：糖尿病1年 心臟病2年,21,現(xiàn)病史（Present illness）,病史的主體和最重要的部分 記述病人目前所患疾病的全過程 包括疾病開始到本次就診時整個階段的

6、發(fā)生、發(fā)展演變的全過程 對于病人的每一個主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素 癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置,22,現(xiàn)病史內(nèi)容,起病情況 起病緩急 患病時間 發(fā)病狀態(tài) 病因與誘因,23,一般描述方法： 患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀 例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛,現(xiàn)病史內(nèi)容,24,主要癥狀的特征,出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間 部位：上腹部、右下腹 性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣 程度：輕度、重度、能否忍受 時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù),現(xiàn)病史內(nèi)容,25,主要癥狀的特征,癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關系 肺結(jié)

7、核多在午后發(fā)熱 夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn) 十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重 結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解,現(xiàn)病史內(nèi)容,26,病情的發(fā)展與演變 逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素 有無新的癥狀出現(xiàn) 伴隨癥狀 腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎 腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾,現(xiàn)病史內(nèi)容,27,診治經(jīng)過,何時在何處診治？ 曾作過那些檢查？結(jié)果如何？ 曾用過什么藥？劑量？療效如何？,現(xiàn)病史內(nèi)容,28,診治經(jīng)過,重點了解對治療有重要意義或安全性 小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況,29,一般情況,患病后的全身表現(xiàn): 飲食狀況 大、小便狀況

8、 睡眠狀況 精神狀況 體重增減情況,30,注意問題,現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開 病史短的要盡量詳細 病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬 注意記載有鑒別意義的陰性癥狀 咳嗽、咳痰，但無咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放散,31,現(xiàn)病史（主訴：尿急、尿頻、尿痛3天）,3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛（一天小便十七八次，有點尿就急著上廁所，憋不住，一次尿又不多，不到平時一半，小便時尿道燒灼樣疼痛），無尿道口分泌物，無腰痛，無發(fā)熱，無盜汗（盜汗指晚上睡覺時頭頸部出汗，可濕枕巾）、無尿色改變（無血尿），無尿中泡沫增多，無水腫。2天前，社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)：白細胞 ，血常規(guī)正常，考慮“急性泌尿

9、系統(tǒng)感染”，給予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好轉(zhuǎn)。食欲和平時一樣，因夜間頻繁起夜睡眠不好。,32,現(xiàn)病史,表演要點： 主要陽性或陰性癥狀（黑體部分）敘述充分； 焦慮；,33,既往史（過去史） Past history,既往健康狀況 曾經(jīng)患病情況 外傷手術史 預防接種史 過敏史,34,既往所患疾病及治療情況 例如：既往有糖尿病2年，規(guī)律用口服降糖藥物，血糖控制好；對磺胺藥過敏（吃藥后皮膚紅斑）。否認結(jié)核病史，否認手術史及輸血史。,既往史（過去史） Past history,35,個人史（Personal history）,出生及居住地 以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史 個人嗜好,3

10、6,個人史（Personal history）,職業(yè)狀態(tài) 過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè) 致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史 例如：生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好。教師，帶高中畢業(yè)班，工作勞累。否認不潔性行為（注意詢問的方式）。,37,未婚/何時結(jié)婚/離婚 愛人健康情況 女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。,婚育史,38,月經(jīng)史,視SP性別而定 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)， 末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法： 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù),39,家族史（Family histo

11、ry）,病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因 重點注意： 遺傳性疾?。貉巡　谆?多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài) 反應性疾病、精神病等 傳染?。悍谓Y(jié)核等,40,病歷內(nèi)容,一般情況：張XX，50歲，男，已婚，教師，北京人 主訴：尿急、尿頻、尿痛3天 現(xiàn)病史：3天前勞累后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛 既往史：糖尿病2年,磺胺藥過敏,否認手術史 個人史： 生于河南，10歲來京久居。無煙酒嗜好 婚育史： 25歲結(jié)婚，有一子，夫兒體健，夫妻感情好。 月經(jīng)史：視SP性別而定。 家族史：無類似病史者，無遺傳病史,41,注意事項(Tentions),避免暗示性套問或誘導性提問（客觀性）

12、 語言通俗 注意病人的文化層次 避免使用不通俗的醫(yī)學術語，以免誤解 注意學習方言俗語 記錄時用醫(yī)學術語 為病人保密,42,小結(jié),問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法 病史是有關病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷 內(nèi)容：8部分 主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因 現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程,問什么？,43,對SP的要求,44,基礎訓練表演體驗,45,SP演員 扮演原則,01,SP演員 扮演原則,02,SP應該怎么表演？,恰如其分的表演,恰如其分的應答,46,恰如其分的表演,被動的；回答前的思考停頓；無預期,對學生流露出疑惑的眼神；言語的提示等,47,恰如其分的表演,語言、表情、行為從頭至尾恒定一致,與案例相符合的語言、行為、衣著打扮,48,有提問才有回答 有提問就有回答,恰如其分的應答,有問有答,4