1、護(hù)理查房,2015-5 樊玲玲,Company Logo,Company Logo,病史匯報(bào),患者，梁祥蓮 ，女，57歲，2015-5-22入院。 診斷：1、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后恢復(fù)期； 2、氣管切開(kāi)術(shù)后； 3、肺部感染； 主訴：腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后一月余。,Company Logo,現(xiàn)病史：患者于2015年03月21日因“基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤”于我科行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，手術(shù)順利， 術(shù)后給予相應(yīng)藥物對(duì)癥支持治療，后因肺部感染、呼 吸差于3月24日行氣管切開(kāi)術(shù)，并積極抗感染治療。同時(shí)患者在院期間監(jiān)測(cè)血壓高，給予降壓治療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，辦理出院?，F(xiàn)患者仍未完全清醒，氣管未封堵，家屬為求進(jìn)一步診治再次來(lái)院，

2、門(mén)診遂以“動(dòng)脈瘤術(shù)后”收住我科。,Company Logo,既往史： 2014年因膽結(jié)石行膽囊切除術(shù)； 2015年3月15日因蛛網(wǎng)膜下腔出血行雙側(cè)側(cè)腦室鉆 孔引流術(shù)； 發(fā)現(xiàn)高血壓半月余，藥物治療； 否認(rèn)糖尿病、心臟病病史；否認(rèn)乙肝結(jié)核病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史，預(yù)防接種史不詳。,Company Logo,體格檢查,T：37.5P：92次/分R：20次/分 BP：107/67mmHg， 神志模糊，平車(chē)推入病房，氣管切開(kāi)，鼻飼進(jìn)食，留置導(dǎo)尿。被動(dòng)體位，查體部分合作。頭部見(jiàn)新鮮手術(shù)疤痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.0mm，對(duì)光反應(yīng)減弱。頸部套管通暢，痰多，粘稠。兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。

3、左側(cè)肢體刺痛屈曲，肌力約2級(jí)，右側(cè)肢體肌力約1級(jí)，四肢肌張力基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。,Company Logo,輔助檢查,2015-03-15我院顱腦CT示：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血2.腦室內(nèi)血腫； 03-16胸部CT示：雙肺墜積性肺炎；03-17腦血管造影示基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤。,Company Logo,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,Company Logo,社會(huì)心理： 患者經(jīng)濟(jì)條件尚可，家屬配合程度較高，對(duì)整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程無(wú)異議。,Company Logo,主要治療及陽(yáng)性體征,靜脈:20%甘露醇125Q8H 申捷，依達(dá)拉奉，痰熱清，法舒地爾 口服：卡馬西平0.2BID 拜阿司匹林，波立維 5-1

4、2痰培養(yǎng)：鮑曼+金葡菌,Company Logo,患者目前狀況： 神志模糊-清楚，氣管切開(kāi)未封堵，試堵管兩次未能成功。留置胃管，尿管。,Company Logo,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部血管異常改變產(chǎn)生的腦血管瘤樣突起，是 一種神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦血管疾病，多見(jiàn)于成人（3060歲），青年人較少。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)。其主要癥狀多由于動(dòng)脈瘤破裂出血引起，部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞。,Company Logo,1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 2左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 3前交通動(dòng)脈 4右側(cè)后交通動(dòng)脈 5左側(cè)后交通動(dòng)脈 6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 7左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 8基底動(dòng)脈頂端,Company Logo,臨床表現(xiàn),出

5、血癥狀： 動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見(jiàn)的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見(jiàn)。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。,Company Logo,非出血癥狀： 由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。 (1)頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。 (2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見(jiàn)于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。 (3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。 (4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱(chēng)的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,

6、Company Logo,全血管造影是目前診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最常用方法，但較為復(fù)雜，有一定的創(chuàng)傷是和風(fēng)險(xiǎn)。 顱腦CTA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤快速、便捷、有效的方法,Company Logo,Diagram,Company Logo,再破裂出血、腦血管痙攣、腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要危害，臨床的治療及護(hù)理均以處理上述三點(diǎn)為中心 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后，在未消除動(dòng)脈瘤前，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、避免病人用力、控制血壓于一定水平等手段以減少在破裂出血的風(fēng)險(xiǎn) 使用藥物（尼莫同）減少腦血管痙攣的發(fā)生率 在動(dòng)脈瘤消除后，可通過(guò)腰穿等方法引流蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出血，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生率,Comp

7、any Logo,動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)示意圖,Company Logo,介入治療 （血管內(nèi)栓塞術(shù)）,Company Logo,Company Logo,生命體征觀察 腦血管痙攣，腦梗死的觀察 穿刺部位的觀察及護(hù)理 避免腎功能損傷,Company Logo,麻醉未清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防嘔吐物誤吸入呼吸道。（2）清醒后，血壓平穩(wěn)者，抬高床頭1530，以利顱內(nèi)靜脈回流。（3）麻醉清醒后6h，無(wú)吞咽障礙方可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，以后逐漸改為軟食。（5）保持血壓平穩(wěn):術(shù)后血壓應(yīng)控制在病人基礎(chǔ)血壓水平，不可隨意自行調(diào)快和調(diào)慢靜脈降壓藥物速度。血壓過(guò)低，可造成腦缺血、腦梗塞。（6）避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高:進(jìn)食速度

8、不宜太快防嗆咳，保持大小便通暢，便秘時(shí)不要高壓灌腸,保持安靜，避免情緒激動(dòng)。,Company Logo,預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂再出血：動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，由于導(dǎo)管和栓塞物的機(jī)械刺激及球囊過(guò)分膨脹，可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂再出血。另外，各種因素引起周身血壓急劇升高，也可成為動(dòng)脈瘤破裂的誘因，如情緒激動(dòng)、排便、劇烈活動(dòng)時(shí)，周身動(dòng)脈壓突然升高、頭部靜脈回流受阻、腦組織及顱底動(dòng)脈環(huán)與顱內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的相對(duì)性移動(dòng)，動(dòng)脈瘤內(nèi)壓力在瞬間上升并持續(xù)增高，短時(shí)間內(nèi)超過(guò)動(dòng)脈瘤壁薄弱點(diǎn)的彈性限度，加之動(dòng)脈瘤內(nèi)的湍流壓力，遂在薄弱點(diǎn)破裂出血，立即出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀，表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐，不安，頸強(qiáng)直，可伴有意識(shí)障礙和神經(jīng)損害的征象。出現(xiàn)

9、以上情況，須立即報(bào)告醫(yī)生，并密切觀察瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔散大等早期腦疝征象，以盡快采取緊急處置,Company Logo,穿刺點(diǎn)的觀察：股動(dòng)脈穿刺術(shù)后沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6h，并伸髖靜臥24小時(shí)，觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)滲血、瘀斑及血腫，肢體皮膚溫度、顏色、感覺(jué)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)，腹部情況(因?qū)Ч軗p傷或刺破血管可引起腹腔出血)。,Company Logo,腦血管痙攣的觀察：由于導(dǎo)管在腦血管內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，加之栓塞材料機(jī)械刺激等因素，容易誘發(fā)腦血管痙攣。表現(xiàn)為一過(guò)性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識(shí)障礙，肢體癱瘓等，多于手術(shù)后1224h發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的肌力三級(jí)。使用尼莫通注射液經(jīng)微量泵緩慢靜注。,Company Logo,動(dòng)脈瘤包裹術(shù),顯微夾閉手術(shù)及血管內(nèi)栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法。 但對(duì)于某些寬頸，巨大，形態(tài)特殊的梭形動(dòng)脈瘤，以及動(dòng)脈瘤頸部破裂，薄弱脆弱者，以上治療方法有極大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)夾閉必然會(huì)閉塞某些重要分支，或手術(shù)中發(fā)生難以控制的出血及術(shù)后再出血;栓塞不能解除占位效應(yīng)，或彈簧圈易從寬頸動(dòng)脈瘤中脫出。 此時(shí)，動(dòng)脈瘤包裹術(shù)是最后的選擇。,Compan