1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進展,解放軍總醫(yī)院 胡 敏,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome, OSAS） 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS） Gruilemnault（1978）,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,什么樣的疾??？ 如何看待這種疾??？ 如何治療這種疾病？,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS） 中樞性睡眠呼吸暫停（central

2、 sleep apnea, CSA） 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, OSAHS） 混合性睡眠呼吸暫停,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome, SAS） 睡眠障礙 每晚7小時睡眠中，持續(xù)10秒以上的呼吸暫停發(fā)作次數(shù)大于30次，呼吸睡眠暫停紊亂指數(shù)或呼吸睡眠暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）超過5次,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,AHI：平均每小時的睡眠呼吸暫停次數(shù)低通氣次數(shù)，是個平均數(shù) 呼吸暫停：胸部運動或口鼻氣流暫停

3、至少10秒以上 低通氣：呼吸氣流降低至正常氣流強度的50%以上并伴有4%以上的氧飽和度下降,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea, CSA），口鼻氣流和胸腹呼吸活動同時停止 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, OSAHS），口鼻氣流停止，胸腹呼吸仍存在,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,混合性睡眠呼吸暫停 中樞性和阻塞性呼吸暫停交替出現(xiàn) 前半階段口鼻氣流和胸腹呼吸均停止，后半階段出現(xiàn)胸腹部呼吸,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS特征 睡眠狀態(tài)中反復(fù)發(fā)生上

4、氣道完全或不完全阻塞 伴有間斷的低氧血癥或合并高碳酸血癥 睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,上氣道解剖性狹窄，軟組織塌陷性增強 咽腔阻塞特點 局部解剖因素、病理和生理改變 咽腔阻塞部位 咽腔阻塞程度,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS臨床癥狀 睡眠過程中打鼾 呼吸暫?；虮镄?呼吸淺慢，胸腹活動增強 晨起頭疼，日間嗜睡，疲勞 記憶力下降等,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS患病率為24% 嬰幼兒、中青年人和老年人 中老年人群中患病率隨年齡增加而升高,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,美國，OSAHS患者3000萬 國內(nèi)尚無比較準確有關(guān)OSAHS發(fā)病率的研究報道 以2%計

5、算，13億人口中至少有2600萬OSAHS患者,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,30歲以上人口中OSAHS患者約有2000萬 上海市，30歲以上人群中OSAHS患病率為3.62% 河北承德市OSAHS患病率為4.63% 香港地區(qū)OSAHS患病率為4.10% 中國約有高血壓患者1.3億，若以30%計，約有4000萬患有OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS的危害？！,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,心腦血管 腎臟病變 生殖系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,引起高血壓的獨立危險因素（肥胖、年齡、遺傳、吸煙） OSAHS與高血壓之間

6、有因果關(guān)系 一般人群中高血壓患病率為1020%，而高血壓患者中OSAHS患病率為3050% OSAHS患者中高血壓患病率為5080%,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS患者AHI的高低與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) OSAHS引起的高血壓多為難治性高血壓，單純用藥物治療效果較差 重度OSAHS患者的血壓升高多發(fā)生在夜間和清晨，除非進行24小時血壓監(jiān)測，否則難以發(fā)現(xiàn),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS患者患缺血性心臟病的相對危險比普通人群高1.26.9倍 3540%的缺血性心臟病患者的AHI10次小時 24%OSAHS患者存在缺血性心臟病 50%OSAHS患者有冠心病

7、,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS患者常有嚴重心律失常 80%OSAHS患者存在心動過緩 60%OSAHS患者有室性早搏,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS與腦血管疾病關(guān)系密切 55%腦血管意外發(fā)生在夜間 6595%急性腦血管病患者中有OSAHS 夜間呼吸暫停，大腦血液灌注量急劇減少和缺氧等可導(dǎo)致凝血物質(zhì)活性增加是造成卒中等腦血管疾病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,3364%OSAHS患者合并蛋白尿 功能性、可逆性，隨OSAHS好轉(zhuǎn)而減少或消失 夜間腎功能改變，夜間尿量、尿鈉和尿氯排泄量增加，功能性、可逆性,阻塞性睡眠呼吸暫停

8、低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS患者常伴有ED 33%OSAHS患者有陽痿和性欲減退 器質(zhì)性ED患者呼吸暫停平均發(fā)作次數(shù)為38次，低通氣平均發(fā)作54次 心理性ED患者呼吸暫停平均發(fā)作1.3次，低通氣平均發(fā)作9次 器質(zhì)性ED患者陰莖膨脹次數(shù)和持續(xù)時間都有明顯下降,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,Hirshkowitz等(1990) 1025名勃起功能障礙的OSAHS患者 43.8%，AHI5 27.9%，AHI10 19.6%，AHI15,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS可以引起繼發(fā)性紅細胞增多癥 血小板活化 血栓性疾病增加,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾

9、病,SAS患者認知功能障礙 記憶、警覺、注意、集中、判斷、抽象、推理、執(zhí)行等功能 精神運動和總體智力 記憶功能差，記憶功能與AHI呈負相關(guān)，SAS可能是造成癡呆的一個重要原因,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,情緒障礙 睡眠呼吸暫停造成嚴重的缺氧和心臟驟停后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，4%OSAHS患者有癲癇,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,晨間頭疼，前額部或全頭鈍痛，醒后頭疼可持續(xù)12小時 頭疼與嚴重的低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān) 周期性肢體運動障礙，即在睡眠中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的刻板性肢體運動,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS可能是造成胰島素抵抗的主要原因 OSAHS因長期低

10、氧血癥導(dǎo)致兒茶酚胺大量分泌，血中高濃度的兒茶酚胺可以引起糖原分解增加，使血糖濃度升高,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,OSAHS在絕經(jīng)后女性人群中發(fā)病率明顯上升 孕激素能改善上氣道功能并作用于呼吸中樞及外周化學感受器刺激通氣 育齡期女性體內(nèi)高水平雌激素和孕激素對OSAHS的發(fā)病有保護作用,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與全身疾病,血清瘦素與AHI呈正相關(guān) OSAHS病情越重，瘦素水平越高,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS病因研究進展,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,肥胖癥 體重和AHI之間無必然聯(lián)系 肥胖是OSAHS的獨立危險因素 腎上腺素能受體（ADR）基因是肥胖與體脂分

11、布的相關(guān)基因 2和3腎上腺素能受體基因多態(tài)性與OSAHS的關(guān)系，包括2-ADR Arg16Gly、2-ADR Gln27Glu、3-ADR Trp64Arg,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS患者血漿食欲素A的水平顯著高于單純肥胖和正常對照 發(fā)病OSAHS有顯著的家族聚集現(xiàn)象，提示遺傳因素參與OSAHS,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,上氣道神經(jīng)肌肉由于打鼾的振動而受到損害，引起上氣道開大反射障礙，結(jié)合其它促進因素的作用導(dǎo)致上氣道塌陷 OSAHS患者上氣道傳入神經(jīng)纖維受損傷，對溫度的敏感性降低，電鏡下可見外周傳入神經(jīng)纖維軸突和髓鞘退變。傳出神經(jīng)和肌肉也有損傷改變,阻塞性睡眠呼吸暫停低通

12、氣綜合征,Mann（2002） 頦舌肌神經(jīng)肌肉刺激可使喉咽腔內(nèi)徑明顯加大,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS診斷研究 多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測 影像 纖維內(nèi)窺鏡 超聲心動圖,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,影像研究 X線平片、CT和MRI等 測量上氣道各解剖區(qū)平面的截面積、氣道的矢狀徑、冠狀徑、咽側(cè)壁和咽后壁軟組織厚度等,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合,纖維內(nèi)窺鏡觀察咽腔形態(tài) 性別間上呼吸道解剖形態(tài)的差異是OSAHS發(fā)病率懸殊的原因之一，隨年齡增加，上呼吸道咽壁順應(yīng)性增加是中老年人易發(fā)生OSAHS的基礎(chǔ) 常規(guī)超聲心動圖檢查顯示孤立性右室肥厚而其他檢查找不到基礎(chǔ)疾病者，結(jié)合臨床應(yīng)考慮OSAHS的可能

13、,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,Berger（2002） 34例OSAHS患者軟腭和懸雍垂形態(tài)和組織病理學 形態(tài)上變化不大 病理改變表現(xiàn)為血管充血，組織纖維化，疏松結(jié)締組織被纖維化組織代替，組織水腫，腺管擴張，局部有炎細胞浸潤 并非是疾病本身所致，可能為氣道阻塞引起,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,兒童OSAHS發(fā)病機制與成人不同 Ovchinsky（2002） 115名OSAHS患兒的445名親屬中有20.4%有OSAHS OSAHS有遺傳因素起作用,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,Freeman-Sheldon綜合征（吹笛面容綜合征），文獻報告70例，口及鼻孔小，下頜小且后縮，馬

14、蹄內(nèi)翻足，全身肌肉緊張等 Down綜合征 Treacher Collins綜合征 黏液性水腫，甲狀腺功能低下，肢端肥大癥等均可有小頜畸形 巨舌癥，嚴重的上氣道組織水腫 顳下頜關(guān)節(jié)強直繼發(fā)小頜畸形,兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,OSAHS 兒童睡眠結(jié)構(gòu)紊亂 智力下降 生長停滯,老年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,老年OSAHS AHI10 主訴癥狀常不明確，常與多種疾病并存 容易與衰老癥狀相混淆，病情復(fù)雜 鑒別診斷比較困難，容易出現(xiàn)漏診或誤診,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,保守治療 持續(xù)氣道正壓療法（CPAP），對于大部分患者來講是非常有效的 矯治器,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

15、的治療,藥物治療常被忽略，而且藥物治療的效果也不確切 有些藥物可以減少夜間呼吸暫停的頻率，但是有明顯的副作用 有些藥物可以增強呼吸動力，但是會降低睡眠質(zhì)量 抗高血壓藥物可以使AHI稍有下降，但是結(jié)果不穩(wěn)定,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,性激素 乙酰唑胺 茶堿 阿片類拮抗劑 尼古丁 抗高血壓藥物 可樂定 三環(huán)類抗抑郁藥,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,經(jīng)皮電刺激治療 刺激電極置于頦部 刺激舌下神經(jīng)分支 頦舌肌收縮，舌體前移，咽腔相對擴大,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,Friedman，口咽檢查，軟腭位置的分度及其與治療選擇的關(guān)系 度能完全看到懸雍垂和扁桃體和腭弓 度能看到懸

16、雍垂，但是看不到扁桃體 度能看到軟腭，看不到懸雍垂 度只能看到硬腭,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,期為軟腭位置和度，扁桃體3或4度 期為軟腭或度，扁桃體3或4度 期為軟腭位置或度，扁桃體大小2度以下，體重指數(shù)40以上 期患者接受懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）手術(shù)后80%可治愈 或期患者不能單純選擇UPPP手術(shù),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,Fujita，根據(jù)咽部檢查發(fā)現(xiàn)，三種類型 型軟腭位置正常，上呼吸道狹窄由扁桃體、懸雍垂和側(cè)索肥厚引起 型軟腭帆低垂，舌相對較大，a型懸雍垂大，后腭弓寬低，間接喉鏡可以看清下咽和喉部，b型間接喉鏡無法看清下咽和喉 型口咽部結(jié)構(gòu)無異常，氣道狹窄由下

17、咽部、舌根解剖結(jié)構(gòu)引起,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,軟腭和扁桃體肥大者用UPPP手術(shù) 軟腭松弛，扁桃體小者可用激光懸雍垂腭成形術(shù)（LUPP） UPPP術(shù)的目的是切除鼻咽部和咽部軟組織，增加口腔容積，減少上呼吸道阻力 UPPP術(shù)對鼻功能、鼻音、聲音和發(fā)音清晰度均無影響,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,舌根后墜 下頜骨前徙術(shù) 舌骨懸吊術(shù) 舌部分切除術(shù) 射頻舌根減容術(shù)。 Herder等（2005），舌骨甲狀軟骨固定術(shù),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,溫控射頻組織消融術(shù) 可在局麻下進行 射頻發(fā)射器發(fā)出溫控射頻能量，用特殊探頭對舌根進行治療，每次治療選4個點，治療靶區(qū)溫度為85，總能量2800J（每個點700J） 治療時間826分鐘，約10%發(fā)生并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為舌輕到中度腫脹，疼痛，舌根部潰瘍,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,正頜外科手術(shù),阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的治療,OSAHS患者常需幾種手術(shù)方式配合治療，從鼻腔到下咽 是