1、中醫(yī)經(jīng)典專題講座傷寒論專題,浙江中醫(yī)藥大學(xué) 曹靈勇 副教授，醫(yī)學(xué)博士,淺談傷寒論的產(chǎn)生和沿革,成書背景如何？社會：東漢末年魏、蜀、吳三分天下，戰(zhàn)亂頻頻，自然災(zāi)害頻發(fā)，戰(zhàn)爭不斷當時的百姓“不死于兵即死于病”張仲景：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十居七”學(xué)術(shù)：東漢以前就有“醫(yī)經(jīng)”和“經(jīng)方”兩大醫(yī)學(xué)體系的著作問世，東漢漢書 藝文志 方技略記載有醫(yī)經(jīng)7家，經(jīng)方11家。張仲景（約公元150-219年）勤求古訓(xùn)、博采眾方，“廣伊尹湯液數(shù)十卷用之多驗”，亦繼承了內(nèi)經(jīng)的精髓思想。 傷寒和雜病的本義廣義傷寒：素問 熱論：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”狹義傷寒：局限在外感風(fēng)寒

2、，感而即發(fā)的疾病雜?。号K腑陰陽功能不調(diào)氣血津液失常的多種疾病,現(xiàn)行傷寒論的主要版本來源 王叔和脈經(jīng)收錄整理傷寒論 唐代藥王孫思邈備急千金要方、千金翼所錄唐本； 王燾外臺秘要收錄傷寒論大部分內(nèi)容； 宋代醫(yī)書校正局林億、高保衡校訂傷寒論 明萬歷年1599年，趙開美翻刻傷寒論 明嘉靖年間成無己注解傷寒論，簡稱成注本 傷寒論別本金匱玉函經(jīng)8卷，宋代國家校正醫(yī)書局 傷寒雜病論的一部分金匱要略，宋代國家校正醫(yī)書局?？苯饏T要略方論 其他版本：日本康治二年沙門手抄本，日本康平1063年，此版本傷寒論是丹波雅忠根據(jù)家傳本抄寫早于宋本3年刊印，敦煌出土的長沙古本傷寒論，桂林古本傷寒論張紹祖的人傳出來（太過完美）,

3、傷寒論的內(nèi)容概要,傷寒論10卷22篇 辨脈法第一、平脈法第二、傷寒論例第三、辨痙濕暍病脈證第四 通常所說的傷寒論398條112方，并不包括以上4篇，而是辨太陽病脈證并治上第五到辨陰陽易差后勞復(fù)病脈證并治第十四的10篇，內(nèi)容以六經(jīng)辯證為主 后8篇簡稱“可與不可篇”是對六經(jīng)病證篇的補充。,傷寒論的核心六經(jīng)辨證,六經(jīng)、六經(jīng)病與六經(jīng)辯證 自然界分晝夜，晝分三陽，夜有三陰，天人相應(yīng)。自然界有三陰三陽人亦有之，黃帝內(nèi)經(jīng)“人生于地、懸命于天，天地合氣，命之曰人，人能應(yīng)四時者，天地為之父母”，人體得自然之氣而生。六經(jīng)分手足，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，這樣將人體分為了“以六經(jīng)為統(tǒng)領(lǐng)的功能體系，六經(jīng)辯證雖已六經(jīng)為名，實

4、則并非專指經(jīng)絡(luò)。 在六經(jīng)辯證中，其三陰三陽是病證概念，其中包括：病性、病位、病勢“經(jīng)”做何解？臨床意義何在？,辨太陽病脈證并治,太陽病學(xué)習(xí)中的幾個問題 為何必惡寒？ 太陽病其正邪相爭其轉(zhuǎn)歸趨勢如何？ 太陽之氣如何運化？,辨太陽病脈證并治,1、太陽經(jīng)證（太陽表證）辨中風(fēng)與傷寒，辨太陽病傳變 太陽病的自愈和欲解時淺析 （1）太陽中風(fēng)表虛證 方：桂枝湯“群方之冠”其治法、藥、證桂枝湯煎煮、使用方法 禁忌證 例： 16“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出 者不可與之也，常須識此，勿令誤也”；17酒客；19服桂枝湯吐者。,辨太陽病脈證并治,（1）太陽中風(fēng)表虛證 桂枝湯類方桂枝加葛根湯，桂枝加厚樸杏子

5、湯、 桂枝加附子湯、桂枝去芍藥湯、 桂枝去芍藥加附子湯、桂枝新加湯小建中湯、大建中湯 桂枝加桂湯 臨證驗案選析,辨太陽病脈證并治,（2）太陽傷寒表實證 方：麻黃湯其治法、藥、證麻黃湯煎煮，使用服用方法 麻黃湯的其他適應(yīng)證“太陽與陽明合病喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”36 麻黃湯的實際應(yīng)用廣泛嗎？禁忌證：俗稱 “麻黃九禁”傷寒兼證（麻黃類方）葛根湯、葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯臨證驗案,辨太陽病脈證并治,（3）表郁輕證 方：麻桂各半湯 （23）桂二麻一湯 （25） 桂枝二越婢一湯（27）其治法、藥、證仲景合方之意“合方治疑難”，體現(xiàn)仲景對加減運用“經(jīng)方”的經(jīng)驗和嘗試后世對經(jīng)方加減運用的探討臨

6、證驗案取越婢湯之法治腎之方,辨太陽病脈證并治,2、太陽腑證（太陽里證）： （1）太陽蓄水證 方： 五苓散（71 、72、74、156）條 豬苓湯對比茯苓甘草湯（73） 辨渴與不渴 瀉心湯 （156）其治法、藥、證 臨證驗案瓜蔞薤白半夏湯合苓桂術(shù)甘湯的治療胸悶心悸之用五苓散合天麻鉤藤飲治療一例西醫(yī)梅尼埃病的思考五苓散合薏苡附子散、旋覆花湯等的應(yīng)用適應(yīng)證,辨太陽病脈證并治,（2）太陽蓄血證 方：桃核承氣湯（106） 調(diào)胃承氣湯加桃仁桂枝 抵擋湯（124）“海陸空三軍合作破血逐瘀” 抵擋丸（125）其治法、藥、證蓄血證與蓄水證辨析臨證驗案,辨太陽病脈證并治,太陽病變證 1變證治則（16上）“觀其脈癥

7、，知犯何逆，隨證治之” （16上）仲景對辨證論治思想的集中闡釋“太陽病三日已發(fā)汗此為壞病，桂枝不中與之也，觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”仲景對辨證論治思想的集中闡釋 2辨寒熱真假（90） 3辨表里先后（91）傷寒誤用下法以后“救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”四逆湯臨證驗案與發(fā)揮,辨太陽病脈證并治,4熱證虛煩證梔子豉湯證、梔子甘草豉湯證、梔子生姜豉湯證（76、77、78）梔子厚樸湯證（79） 梔子干姜湯證（80）梔子豉湯禁忌證（81）邪熱壅肺麻杏石甘湯（63、162）傷寒論中涉及到喘證的主要有：麻黃湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸杏子湯證、大承氣湯證、麻杏石甘湯證,辨太陽病脈證并治,胃熱彌漫 白虎加人參

8、湯證（26） 治法、藥、證解析 臨證驗案 協(xié)熱下利葛根黃芩黃連湯治法、藥、證臨證驗案選析“施其法而不泥其方”,辨太陽病脈證并治,5虛證 心陽虛證 桂枝甘草湯證（64）“心下悸，欲得按” 桂枝加甘草龍骨牡蠣湯（118） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯證（112）蜀漆者常山幼苗桂枝加桂湯證（117）“奔豚者，氣上下游走如豚之奔，故曰奔豚”諸病源候論 其治法、藥、證臨證驗案選析,辨太陽病脈證并治,陽虛兼水氣證苓桂棗甘湯證（65） 苓桂術(shù)甘湯證（67） 陽虛水氣不化或動或逆桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證（28）真武湯證（82）其治法、藥、證 臨證驗案,辨太陽病脈證并治,脾虛證 厚樸生姜半夏甘草人參湯證（66）“發(fā)

9、汗后腹脹滿者” 小建中湯證（102）當注意與桂枝湯的藥物組成和藥量對比上的差異，小建中加膠飴糖，芍藥六兩，桂枝湯芍藥三兩后世醫(yī)家有的認為其為“甘溫除熱之先河” 桂枝人參湯證（163）下利伴有表證發(fā)熱本方葛根芩連湯均有表證的下利，葛根芩連湯表里俱熱，而桂枝人參表里俱寒之下利,辨太陽病脈證并治,腎陽虛證 干姜附子湯證（61） 解“晝煩而夜安” 虛衰之腎陽得天陽所滋勉強與陰相爭，爭而不 勝，故見晝煩，夜里陰氣大盛弱陽無力抗爭反 而安靜。 茯苓四逆湯證（69） 四逆湯加茯苓人參 治法： 藥、證,辨太陽病脈證并治,陰陽兩虛證 甘草干姜湯、芍藥甘草湯證（29） 炙甘草湯證（復(fù)脈湯）治法：滋陰養(yǎng)血，通陽復(fù)脈

10、藥、證 “傷寒心動悸、脈結(jié)代，炙甘草湯主之”煎煮方法：“以清酒七升”，水提與醇提對藥物的作用影響臨證驗案選析,辨太陽病脈證并治,6結(jié)胸證（128）辨結(jié)胸證熱實結(jié)胸證大陷胸湯證（134-137）成因：太陽火少陽病誤下，邪氣入里化熱，或太陽表邪入里化熱，邪熱與水飲結(jié)于胸膈脘腹治法：邪熱破結(jié)逐水與大承氣湯對比學(xué)習(xí)大陷胸丸（131下）“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和”峻藥緩攻，清熱開結(jié)化痰又及瓜蔞薤白半夏湯藥、證,辨太陽病脈證并治,寒實結(jié)胸證三物小白散（141下）巴豆去油使用，巴豆一味藥的功效和毒性巴豆去皮心熬黑研如脂,辨太陽病脈證并治,結(jié)胸證禁忌及預(yù)后“結(jié)胸證其脈浮大者，不可下，下之則死”(13

11、2)“結(jié)胸證悉具煩躁者死”(133)臟結(jié)證辯證：“如結(jié)胸狀，飲食如故，時時下利，村脈浮，關(guān)脈小細沉緊，名曰臟結(jié)，舌上苔白滑者難治。”禁忌危候（130）（167）,辨太陽病脈證并治,7痞證 熱痞證 大黃黃連瀉心湯（154）大黃服藥方法麻沸湯 附子瀉心湯（155）治法：瀉熱消痞，扶陽固表 藥、證臨證用方,辨太陽病脈證并治,寒熱錯雜痞半夏瀉心湯證（149）本證成因：少陽誤下，中氣受損，斡旋失職，氣機壅滯，結(jié)于心下脘腹。藥、證臨床驗案 生姜瀉心湯證（157）本證成因：表證汗后，表解里未和。甘草瀉心湯證（158）誤下治痞，痞利俱甚,辨太陽病脈證并治,胃虛痰阻痞證旋覆代赭湯161重用生姜和胃降逆，化痰消痞

12、 痞證類證下利證（1）治利四法赤石脂禹余糧湯159（2）太陽少陽合病下利黃芩加半夏生姜湯上熱下寒證黃連湯,辨太陽病脈證并治,欲愈候 火逆證,辨陽明病脈證并治,陽明經(jīng)、陽明腑、陽明之陽氣概述陽明經(jīng)表證陽明（里）熱證陽明（里）實證陽明變證,辨陽明病脈證并治,陽明病初感外邪的表現(xiàn)“陽明居中，主土也，萬物所歸無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病” （184） 陽明病里熱實證的外證和脈象（182、186）,辨陽明病脈證并治,陽明熱證梔子豉湯證 221、228白虎湯證 176、219 白虎加人參湯證（26、222、168、169、170）豬苓湯證223水熱互結(jié)傷陰藥：滑石、阿膠治法：利水育陰,辨陽明病

13、脈證并治,陽明實證三承氣湯證調(diào)胃承氣湯207“陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)味承氣湯”治法：瀉下燥熱、條暢胃氣小承氣湯證 治法：破滯除滿，通便瀉熱大承氣湯證(212、215、 220、 238、239、241、242、 252、253、254、255） 適應(yīng)證頗多,辨陽明病脈證并治,麻子仁丸證247 脾約證病機胃陽盛脾陰虛，津液不能還入腸道，小便數(shù)而大便結(jié)硬治法：潤腸通便 蜜煎方證233臨證驗案 陽明蓄血證抵擋湯下法禁忌,辨陽明病脈證并治,胃氣寒逆證吳茱萸湯吳茱萸一升、生姜六兩切、大棗十二枚擘、人參三兩以吳茱萸為主藥，肝胃虛寒，重用生姜治法：溫中祛寒和胃降逆臨證驗案證治病機 下法禁忌194“

14、陽明病不能食，攻其熱必噦，胃中虛冷故也”、204“傷寒嘔多”、205“陽明病心下硬滿，不可攻之”206“陽明病面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱，色黃者，小便不利也”,辨陽明病脈證并治,陽明病變證茵陳蒿湯證236、260瘀熱郁蒸發(fā)黃梔子柏皮湯證261濕熱郁蒸三焦發(fā)黃證麻黃連軺赤小豆湯262濕熱發(fā)黃兼有表證藥、證 陽明熱入血室“刺期門，隨其實而瀉之身濈然汗出而愈”,辨少陽病脈證并治,少陽病的主要特點：1容易經(jīng)腑同病2易氣郁，氣郁容易化火3易生痰飲水濕4容易并發(fā)太陽、陽明、太陰病 少陽之陽氣：素問 六節(jié)藏象論“凡十一臟（土），取決于膽也” 手少陽三焦腑：六書故“焦者燔之近炭也”靈樞經(jīng) 本臟“三焦膀胱者，腠

15、理毫毛其應(yīng)”成無己注解傷寒論“少陽主半表半里”,辨少陽病脈證并治,“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”小柴胡湯主證96、97小柴胡湯之適應(yīng)證266使用禁忌少陽不和兼有太陽表證101兼有陽明熱郁229兼有陽明不大便230三陽同病99 陽微結(jié)證148少陽兼有里虛100,少陽病兼證,柴胡桂枝湯證146（抑郁癥憂郁期） 大柴胡湯證103、165、104、136 少陽不和兼有陽明里實；少陽膽腑熱實證 柴胡加芒硝湯證 柴胡桂枝干姜湯證 柴胡加龍骨牡蠣湯證,少陽病傳變預(yù)后,“傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去如陰故也”269“傷寒二三日其人反能食而不嘔，三陰不受邪”270“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”

16、271熱入血室 婦人中風(fēng)“發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者此為熱入血室，當刺期門，隨其實而取之”143 “七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時經(jīng)水適斷者此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”144 婦人傷寒“發(fā)熱，經(jīng)水適來晝?nèi)彰髁?，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無胃氣及上二焦，必自愈”,辨太陰病脈證并治,太陰病辯證綱要太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬273 太陰病證1太陰臟虛寒證“宜服四逆輩”2712太陰經(jīng)脈氣血不和證桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯279“大黃芍藥者宜減之”3太陰中風(fēng)“四肢煩疼，陽微陰澀而長

17、者為欲愈”274“太陰病脈浮者，可發(fā)汗宜桂枝湯”276,辨太陰病脈證并治,4太陰發(fā)黃 5太陰腐濁不化證及預(yù)后“脾家實，腐穢當去故也”278“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃；若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日，大便硬者，為陽明病也 ”187,辨少陰病脈證并治,“少陰之為病脈微細，但欲寐也?！?1少陰病的性質(zhì)2少陰病的病位3少陰病的成因4少陰的生理功能少陰病證候分類與治療少陰臟證：少陰寒化、少陰熱化、少陰陽郁少陰經(jīng)證：咽痛少陰兼證：“太少兩感”,辨少陰病脈證并治,少陰寒化 1陽衰陰盛 四逆湯 2陰盛格陽 通脈四逆湯 3陰盛戴陽證 白通湯 白通加豬膽汁湯“反間計” 4陽虛水泛

18、 真武湯 5陽虛身痛 附子湯 6寒逆劇吐 吳茱萸湯 驗案 7下利滑脫 桃花湯,辨少陰病脈證并治,少陰熱化證 1陰虛火旺、心腎不交證 黃連阿膠湯303心主火，腎主水，易經(jīng)中為“水火未濟卦”黃連清心火，阿膠芍藥、雞子黃補腎水治以“瀉南補北”，使其卦轉(zhuǎn)為水火濟濟卦，則晝精夜寐 2陰虛火旺、水熱互結(jié)證 豬苓湯319 少陰陽郁證四逆散 少陰咽痛證（亦有將其歸為少陰經(jīng)證）1少陰虛熱上擾咽痛證 豬膚湯 食療應(yīng)用例2少陰客熱咽痛證 桔梗湯 3少陰痰熱咽痛證 苦酒湯 4少陰客寒咽痛證 半夏散及湯,少陰病兼證,少陰兼太陽證（太少兩感）麻黃細辛附子湯301“少陰病，始得之后發(fā)熱，脈沉者麻黃細辛附子湯主之”麻黃附子甘

19、草湯302“微發(fā)汗”少陰兼燥實“少陰急下三證”宜大承氣湯,少陰病的預(yù)后,正復(fù)向愈證寒盛傷陽證少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利，必自愈 287少陰中風(fēng)證少陰中風(fēng)，陽微陰浮者，為欲愈290熱移膀胱少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也293回陽可治證 少陰病，下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。少陰病，惡寒而蜷，時自煩，欲去衣被者可治。少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，灸少陰七壯 。少陰病危重癥（295300）,辨厥陰病脈證并治,厥陰寒證厥陰經(jīng)寒證 四逆湯354 377厥陰臟寒證 吳茱萸湯352厥陰經(jīng)臟兩寒證 當

20、歸四逆加吳茱萸生姜湯 厥陰寒熱錯雜證烏梅丸 諸多妙用上熱下寒之脾腎陽虛證 辛溫助陽：姜附蜀椒、細辛桂枝清熱燥濕：黃連、黃柏補氣血除瘀滯：“濕郁必有氣血之虛”，人參當歸“寒熱錯雜”的認識臟厥證寒邪郁遏厥逆相火諸證黃芩湯333“除中”之兆,辨厥陰病脈證并治,厥逆證熱厥的特點和禁忌335 熱厥重證 白虎湯350 痰阻胸陽致厥 瓜蒂散355 水阻胃陽致厥 茯苓甘草湯356 厥陰病嘔噦證 寒嘔 四逆湯 熱嘔 小柴胡湯379,厥陰下利證 虛寒下利 通脈四逆湯370 實熱下利 小承氣湯374 濕熱下利 白頭翁湯 寒熱錯雜之下利 干姜黃芩黃連湯人參湯359麻黃升麻湯357,辨厥陰病脈證并治,正衰危重證候 傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。 傷寒發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死。 傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。 傷寒六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也