1、血栓與止血檢測,溫州醫(yī)學院檢驗醫(yī)學院,止血和凝血系統(tǒng),抗凝血和纖溶系統(tǒng),導 言,病例 1,過敏性紫癜的誘發(fā)因素: 1、 感染。2、 食物：魚、蝦、雞蛋、牛奶等。3、 藥物：青霉素、磺胺、阿司匹林等。4、 其它：寒冷、油漆、花粉、預防接種等。 這些過敏源可以刺激機體產生免疫反應，造成血管的 嚴重損傷，血管受到破壞以后就會出血，這種出血癥 狀就是我們所看到的紫癜。,病例 2,血友?。篽aemophilia 月經過多：menorrhagia維勒布蘭德氏?。簐on Willebrands disease凝血因子：clotting factor子宮內膜異位：endometriosis子宮切除術：hyst

2、erectomy,Erik Adolf von Willebrand - Finnish physician who first described vascular hemophilia (1870-1949),von Willebrand disease types I and II are inherited in an autosomal dominant pattern.,第一節(jié) 基礎理論（止血、凝血和纖溶機制）,一. 止血機制： 機體的正常止血，主要依賴于完整的血管壁結構和功能，有效的血小板質量和數量，正常的血漿凝血因子活性及健全的神經體液調節(jié)。,1. Hemorrhage (Bl

3、eeding),2. Hemostasis (White Thrombus),3. Coagulation (Red Thrombus),止血機制示意簡圖 1,4. Restoration,5. Hemostasis (White Thrombus),6. Restoration,止血機制示意簡圖 2,二. 凝血機制,血液由液體狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱為血液凝固，這一過程分為三條途徑兩個系統(tǒng)。,The coagulation cascade,The coagulation cascade,(依K因子：因子 、 、 、 ）,三. 抗凝系統(tǒng)： 細胞抗凝作用 體液抗凝作用 AT- ：最主要的生理抗凝活性物

4、質。 蛋白C和蛋白S系統(tǒng)。,四. 纖溶系統(tǒng),第二節(jié) 血栓與止血檢測,多個系統(tǒng)的多個環(huán)節(jié)，相關的檢測項目多也及其復雜。 最基本也最重要的檢測是篩選試驗。 通過篩選試驗，可以大致明確止、凝血障礙的相關環(huán)節(jié)，在篩選試驗的基礎之上再選作確診試驗。,一. 血管壁檢測,1.毛細血管脆性試驗(毛細血管抵抗力試驗、束臂試驗，CRT，Tourniquet test ) 主要反映毛細血管結構和功能，也與血小板質和量有關。,The WHO definition of dengue haemorrhagic fever has been in use since 1975; all four criteria mus

5、t be fulfilled: 2. Hemorrhagic tendency (positive tourniquet test, spontaneous bruising, bleeding from mucosa, gingiva, injection sites, etc.; vomiting blood, or bloody diarrhea),Dengue fever,2. 出血時間測定（ bleeding time，BT ）,【原理】刺破皮膚毛細血管后，從血液自然流出到自然停止所需的時間【方法】標準化出血時間測定器法（template bleeding time,TBT ）。,二

6、. 血小板檢測,臨床意義PLT粘附、聚集功能降低常見于PLT無力癥、vWD、骨髓增生性疾病等。升高常見于一些高凝狀態(tài)的疾?。盒墓！⒛X梗、靜脈血栓形成等。,The PFA-100 Analyzer,血小板功能檢測 platelet function screen,三. 凝血功能檢查,3243s,1113s,臨床意義, APTT延長：APTT是內源凝血因子缺乏最可靠的篩選試驗，主要用于發(fā)現輕型的血友病。雖可檢出因子：C水平低于25%甲型血友病，但對于亞臨床型血友病（因子大于25%）和血友病攜帶者敏感性欠佳。結果延長也見于因子（血友病乙）、和缺乏癥；當共同途徑的凝血酶原、纖維蛋白原及因子、缺乏時也可

7、延長，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高時；其它尚有肝病、DIC、大量輸入庫存血等。,APTT縮短：血栓前狀態(tài)及血栓性疾病等 肝素治療監(jiān)護：由于APTT對肝素的高敏感性，目前廣泛用在普通肝素抗凝治療監(jiān)護中。一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的1.52.5倍為宜。對于低分子量肝素，APTT不敏感。 狼瘡抗凝因子是一種抗磷脂的自身抗體，常引起靜脈血栓。由于它與參與凝血反應的磷脂相結合，故能干擾凝血使APTT延長。,3243s,1113s,International Normalized Ratio (INR) International Sensitivity Inde

8、x (ISI),PT: 9 s,PT: 14 s,ISI為所用凝血活酶試劑利用標準品的凝血活酶進行校正而得出的，致使每個實驗室及每批試劑所測的INR具有可比性,臨床意義,PT延長：a.先天性因子、減少及纖維蛋白原的缺乏（低或無纖維蛋白血癥）；b.獲得性凝血因子缺乏，如DIC、原發(fā)性纖溶亢進癥、維生素K缺乏、嚴重肝病等。 PT縮短常見于血液高凝狀態(tài)：DIC早期、心梗、腦梗、靜脈血栓形成、口服避孕藥等。,口服抗凝藥的監(jiān)護：臨床上對口服抗凝劑雙香刀豆素（華法令）的病人常用INR為24時為抗凝治療的合適范圍（中國人一般維持在INR 23)。,華法令的抗凝機理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影

9、響PT，對APTT影響較小。,四、抗凝系統(tǒng)檢測,增高：可導致出血，見于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、腎移植、使用抗凝藥物等。 減低：可導致血栓形成，見于先天性缺乏和功能異常，如肺梗塞、深部靜脈血栓等血栓性疾病；后天性減低，如 DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。,參考值： 1.抗原測定： 免疫火箭電泳法： 259.8320.2mg/L。 2.活性測定： 凝膠空斑法：77.1%103.5% 發(fā)色底物法：103.2%113.8%,抗凝血酶-(AT-),五. 纖溶功能檢查,1.血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamineparacogulationtest ,

10、3P） 原理凝血與纖維蛋白降解過程中形成的可溶性纖維蛋白單體復合物 (SFMC) 不被凝血酶所凝固。但其中的纖維蛋白單體卻能被硫酸魚精蛋白沉析出來，形成纖維蛋白樣的副凝塊。這種不需凝血酶的 凝結 現象叫副凝現象。,臨床意義3P試驗陽性主要說明體內凝血酶的生成，并已激活了纖溶系統(tǒng)。因此在DIC陽性是明顯的; 在創(chuàng)傷、大手術后、上消出血等的病人陽性是可能的。而原發(fā)性纖溶癥、DIC晚期及正常人則3P陰性。,3P試驗是早年診斷DIC較特異的指標，但其假陰性和假陽性是非常多的，目前建議用血漿 D-二聚體來代替3P試驗。,2.FDP與D-二聚體測定,Fibrin degradation product (

11、FDPs)是纖維蛋白原和纖維蛋白被纖溶酶降解產物的總稱。 D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶降解下產生的FDP的一個成分，是目前認為DIC實驗診斷中一個特異性較強的指標。,臨床意義體內總FDP升高是體內纖溶亢進的標志，但不能鑒別原發(fā)和繼發(fā)纖溶。而D-二聚體是繼發(fā)纖溶的標志。,衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000412號文件,一、停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間的檢驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等），可使用出血時間測定器法檢測出血時間。 二、停止使用凝血時間測定玻片法和毛細血管法，用活化部分凝血活酶時間（APTT）或全血凝固時間（CT，試管法）測定進行替代。 三、停止使用一般外科手術前的常規(guī)出血時間檢測，用活化部分凝血活