1、頭位難產(chǎn)的識別與處理,陜西省婦幼保健院 徐劍秋,前 言,優(yōu)生優(yōu)育是我國的基本國策,一對夫婦只生一個孩子,孕期保健重要,分娩期更是至關重要.十月懷胎,一朝分娩”.若分娩時處理不當可給母兒帶來嚴重的危害.在較困難的分娩中,胎兒或新生兒可因缺氧窒息或產(chǎn)傷而死亡,有的雖然存活,但也遺留下癲癇或智力發(fā)育障礙,給家庭社會造成沉重的精神負擔和經(jīng)濟負擔.因此,做好難產(chǎn)的防治工作,不論是對個人還是對提高國民素質(zhì),都具有十分重要的意義.,定 義,頭位難產(chǎn)是在頭位分娩中由于產(chǎn)道.產(chǎn)力.胎頭諸異常的相互作用所發(fā)生的難產(chǎn). 正常分娩以頭為先露,而頭位中順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限是難以截然劃分的,只有在產(chǎn)程中仔細觀察,及早發(fā)現(xiàn)異常

2、的趨向,及時處理,并在關鍵的時刻果斷地選擇比較恰當?shù)姆置浞绞揭越Y束分娩是十分重要的.,由于產(chǎn)道.產(chǎn)力.胎兒三個因素間有著錯綜復雜的關系,難產(chǎn)的形成也很難截然歸諸于其中的某一因素,更可能是復合的因素所造成.,頭位難產(chǎn) 頭盆不稱,還包括因各種胎頭位置 只代表胎頭與骨盆大小 異常使頭部通過骨盆的徑線 不相稱這一部分病例. 增大,以及產(chǎn)力異常等因素 而造成的.,頭位難產(chǎn)形成示意圖,畸形 胎兒異常 胎頭位置異常 過大 頭盆不稱 頭盆不適應 骨盆狹窄 產(chǎn)道異常 骨盆畸形 骨盆傾斜度過大 軟產(chǎn)道異常 阻力增加 原發(fā)性宮縮乏力 產(chǎn)力異常 繼發(fā)性宮縮乏力 產(chǎn)力不足 頭位難產(chǎn),胎頭位置異常包括: (1) 胎頭旋轉(zhuǎn)

3、異常_ 持續(xù)性枕后位 持續(xù)性枕橫位 (2) 胎頭俯屈不良_ 面先露 額先露 (3) 胎頭傾勢不均_ 前不均傾 后不均傾 (4) 胎頭銜接異常_ 高直位,診 斷,明顯的骨盆狹窄或畸形,以及胎兒畸形或胎兒過大,在臨產(chǎn)前就可以確診. 邊緣性頭位難產(chǎn)病例,在臨產(chǎn)后的產(chǎn)程進展中逐步才表現(xiàn)出來. 頭位難產(chǎn)的重點是這一部分.,診 斷,分娩是動力學的過程,隨著時間的進展,產(chǎn)程有不同的變化,如產(chǎn)道與胎兒正常,而能否完成分娩,主要取決于產(chǎn)力;如產(chǎn)道和胎兒異常,雖然產(chǎn)力屬于正常,也可導致產(chǎn)力減弱到停止,使分娩停滯,說明產(chǎn)力的可變性.,診 斷,影響產(chǎn)力的因素較為復雜,但產(chǎn)力好壞,不可能在分娩前或分娩一開始就可做出判斷

4、,只能在分娩進展過程中,觀察宮縮情況,記錄子宮收縮間隔時間和持續(xù)時間的兩者關系進行診斷.,產(chǎn)科檢查,腹部檢查: (1). 測量宮高及腹圍,結合孕產(chǎn)婦的胖瘦,羊水量的多少,是否破水,胎頭入盆否等來估計胎兒的大小. (2). 胎頭未入盆時檢查有無跨恥征陽性. (3). 注意骨盆的傾斜度. (4). 準確判斷胎方位.,產(chǎn)科檢查,骨盆傾斜度: 產(chǎn)婦站立時骨盆入口面與水平面所成的角度,正常約60度. 當骨盆傾斜度為60_70度之間不影響分娩.但如70度,則骶骨常向前,向上,而恥骨弓向后,向下移位,結果骨盆入口的有效前后徑縮短,阻礙胎頭的銜接,下降和內(nèi)旋轉(zhuǎn)等. 還可因產(chǎn)力作用方向的改變影響產(chǎn)程進展,以致引

5、起嚴重的會陰裂傷. 分娩前,可取坐位或半臥位改變骨盆入口方向,有利于胎頭入盆; 分娩時,雙腿屈曲緊貼腹部,即可糾正過大的骨盆傾斜度,有利于胎頭娩出以避免會陰嚴重裂傷.,產(chǎn)科檢查,肛查: 可進一步確定胎頭高低,宮口擴張的程度,宮頸厚薄,有無水腫,顱骨有無重疊等.同時應了解骨盆中部及出口后半部的情況,如骶尾關節(jié)是否活動,骶骨凹的弧度等. 整個產(chǎn)程中肛查次數(shù)以不超過10次為宜.,產(chǎn)科檢查,陰道檢查: 在頭位難產(chǎn)的診斷及處理中有決定性意義,在整個產(chǎn)程中,陰道檢查不應超過3次. 陰道檢查應了解以下情況: (1). 宮口擴張程度. (2). 宮頸水腫的程度及位置. (3). 胎頭位置的高低,由胎頭顱骨最低

6、點與坐骨棘距離來判斷.,產(chǎn)科檢查,(4). 胎頭的方位,檢查矢狀縫的位置,大小囟門的位置.顱骨嚴重重疊時囟門縮小,不易辨認,可觸摸耳廓判斷或可結合腹部檢查判斷. (5). 了解骨盆腔的情況: 對角徑,中骨盆前后徑,坐骨棘間徑,骨盆兩側壁凹度,骶尾關節(jié)活動度,尾骨翹否,坐骨切跡寬度,骶骨凹度等. 肛查了解坐骨切跡寬度常比陰道檢查還清楚.,產(chǎn)程圖,正常分娩的完成取決于產(chǎn)道產(chǎn)力胎兒三者的相互協(xié)調(diào),其中任何一個因素出現(xiàn)異常時,在產(chǎn)程上必然有所反映,因此,產(chǎn)程是各種分娩因素總的表現(xiàn)形式.通過產(chǎn)程的觀察,可以了解分娩進展是否順利. 產(chǎn)程圖即是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護方式.,產(chǎn)程圖,優(yōu)點: 簡單易行,容易掌握,能

7、及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常,便于指導產(chǎn)程處理,防止產(chǎn)程延長,防止產(chǎn)婦疲憊, 是識別頭位難產(chǎn)的一種重要手段. 根據(jù)宮頸擴張曲線, 第一產(chǎn)程可分為潛伏期 (宮口開大1_3公分)和活躍期 (宮口開大3_10公分).,臨床表現(xiàn),(1). 胎膜早破: 一般胎膜破裂發(fā)生在宮口開大4公分以上.未臨產(chǎn)或臨產(chǎn)早期胎膜破裂應考慮有無頭盆不稱或胎頭位置不正. (2). 原發(fā)性宮縮乏力: 最常見的原因是頭位難產(chǎn). 臨產(chǎn)即出現(xiàn)宮縮乏力,應考慮骨盆入口有問題_頭盆不稱或胎頭位置不正,使胎頭不能密切與宮頸接觸,因而不能反射性地引起宮縮.,臨床表現(xiàn),(3). 繼發(fā)性宮縮乏力: 宮縮開始正常,在產(chǎn)程進展中某一階段發(fā)生,最可能的原因是先露

8、在中骨盆及以下受阻. (4). 潛伏期延長: 正常8小時有延長傾向應給以處理.潛伏期延長是難產(chǎn)的最早信號,應警惕. (5). 活躍期延長: 正常8小時為延長. 活躍期初期發(fā)生產(chǎn)程阻滯多數(shù)為宮頸擴張阻滯,晚期發(fā) 生產(chǎn)程阻滯多數(shù)為胎頭下降阻滯.,臨床表現(xiàn),(6). 第二產(chǎn)程延長: 初產(chǎn)婦宮口開全2小時,經(jīng)產(chǎn)婦1小時而未分娩 (7). 滯產(chǎn): 總產(chǎn)程24小時. 因為產(chǎn)程延長,平滑肌收縮減弱,產(chǎn)婦出現(xiàn)腸脹氣,尿潴留等癥狀. (8). 先兆子宮破裂: 子宮下段固定壓痛,血尿,病理縮復環(huán)三大癥狀中具有一項或以上.,處 理,試產(chǎn)_ 頭先露的初產(chǎn)婦均應經(jīng)過試產(chǎn),尤其骨盆入口處的頭盆不稱及輕微的胎頭位置異常(枕

9、橫位及枕后位),應予充分試產(chǎn)機會,在試產(chǎn)過程中才能做出判斷.試產(chǎn)的時間可根據(jù)產(chǎn)程圖而定. 但中骨盆以下的頭盆不稱,不應試產(chǎn).,一般處理,在試產(chǎn)中必需始終保持一個較好的產(chǎn)力,以促使輕微胎位異常(枕橫位及枕后位)轉(zhuǎn)成枕前位. 在試產(chǎn)過程中要注意產(chǎn)婦的休息和營養(yǎng),必要時給予液體靜滴補充營養(yǎng).向產(chǎn)婦宣傳分娩是生理過程,解除產(chǎn)婦思想顧慮,以免產(chǎn)婦精神過度緊張引起不協(xié)調(diào)的宮縮.,異常產(chǎn)程的處理,潛伏期延長的處理 活躍期延長的處理 活躍期胎頭下降延緩或阻滯的處理,潛伏期延長處理 原則:養(yǎng)精蓄銳,正常16小時內(nèi) 潛伏期 宮頸擴張活躍期 有延長傾向8H 或已延長 16H 杜冷丁 鎮(zhèn)靜劑 有進展 安定 剖宮產(chǎn) 無

10、進展 催產(chǎn)素 有進展 無進展 無頭盆不稱 宮口開大2CM人工破膜 有進展 無進展,活躍期延長處理,正常小于8H 宮頸擴張活躍期 胎兒娩出 延緩 或 阻滯 無明顯頭盆不稱 明顯頭盆不稱 人工破膜 無進展 剖宮產(chǎn) 嚴重胎頭位置異常 (高直后位、前不均傾位、 頦后位、額后位等) 無進展 無嚴重胎頭位置異常 催產(chǎn)素 有進展 有進展,活躍期胎頭下降延緩或阻滯的處理,活躍期胎頭下降延緩或阻滯 陰道檢查 明顯頭盆不相稱(中骨盆以下) 排除頭盆不稱(中骨盆以下) 胎頭顱骨嚴重重疊 剖宮產(chǎn) 停滯S+2 催產(chǎn)素 枕后位、枕后位轉(zhuǎn)為枕前位 停滯+3 S+3 陰道助產(chǎn),處 理,剖宮產(chǎn)_ 擇期剖宮產(chǎn)是醫(yī)源性計劃分娩中的一種重要方式.正確掌握剖宮產(chǎn)指證,手術時機及提高手術質(zhì)量,才能正確運用擇期剖宮產(chǎn),以降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病率和病死率. 急診剖宮產(chǎn)又是解決頭位難產(chǎn)的一種手段.,后 語,人類繁衍的漫長歷史已經(jīng)證明了陰道分娩是基本途徑,為適應這種分娩產(chǎn)婦及胎兒在妊娠期已有了許多生理適應,分娩前后這種機制達到了最大的發(fā)揮,全身各系統(tǒng)在神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)下母親為分娩時的急劇生理變化做好了準備,同樣胎兒也有非常良好的適應機制來調(diào)節(jié)娩出過程中受到的物理性生化的刺激,有良好的應激能力.在醫(yī)務人員良好的保健下,陰道分娩對絕大部分的母嬰是安全的.,后 語,但有