1、,作者 : 董念國(guó),單位 : 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,第二十九章,心臟疾病,第一節(jié) 心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施,第二節(jié) 先天性心臟病的外科治療,第三節(jié) 后天性心臟病的外科治療,心內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施,第一節(jié),重點(diǎn)難點(diǎn),體外循環(huán)與心肌保護(hù)的概念,體外循環(huán)的實(shí)施，心肌停搏液的組成與灌注方法,體外膜肺氧合與體外生命支持,體外循環(huán),一、,體外循環(huán)（extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass，CPB）是利用特殊裝置將回心靜脈血引出體外，進(jìn)行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過(guò)濾后，輸回體內(nèi)動(dòng)脈的生命支持技術(shù),（一）體外循環(huán)的概念,（二）體外循環(huán)的基本裝置,血泵（

2、blood pump） 為驅(qū)使體外氧合血單向流動(dòng)，回輸體內(nèi)動(dòng)脈，代替心臟排血功能的主要部件 氧合器（oxygenator） 能氧合靜脈血，排出二氧化碳，替代人體肺進(jìn)行氣體交換的部件 變溫器 利用循環(huán)水溫與導(dǎo)熱薄金屬隔離板，降低或升高血液溫度的裝置 濾器 由2040m微孔的高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動(dòng)脈供血管路，用于有效濾除血液成分或氣體等形成的微栓 附屬裝置 包括各種血管插管、連接管道、貯血器以及檢測(cè)系統(tǒng)等,體外循環(huán)裝置示意圖,體外循環(huán)機(jī)與滾壓泵,膜式氧合器,體外循環(huán)耗材：動(dòng)脈微栓過(guò)濾器,體外循環(huán)耗材：冷停灌注管,體外循環(huán)耗材：連接管道,成人超濾,小兒超濾,體外循環(huán)耗材：超濾,體外循環(huán)耗

3、材：超濾,（三）體外循環(huán)的實(shí)施,建立體外循環(huán) 肝素化300350U/kg，全血活化凝血時(shí)間（ACT）480600秒，插管 體外循環(huán)與低溫 淺低溫（3235）；中低溫（2631）；深低溫（2025）；超深低溫（1520） 體外循環(huán)撤除 停止轉(zhuǎn)流的指標(biāo)：心電圖基本恢復(fù)正常，心臟充盈適度，心肌收縮有力，平均動(dòng)脈壓6080mmHg，鼻咽溫度3637，血紅蛋白濃度成人80g/L，兒童90g/L，嬰幼兒110g/L，血?dú)?、電解質(zhì)結(jié)果正常 體外循環(huán)中的監(jiān)測(cè) 常規(guī)檢測(cè)MAP、CVP，血泵泵壓、ACT、體溫與血溫、灌注流量、尿量與尿色、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)等指標(biāo),體外膜肺氧合（extracorporeal memb

4、erane oxygenation，ECMO）與體外生命支持（extracorpreal life support，ECLS），是指針對(duì)一些呼吸或循環(huán)衰竭病人，通過(guò)特殊體外循環(huán)設(shè)備，較長(zhǎng)時(shí)間輔助或替代心肺功能的技術(shù)。目的是為心、肺疾病治療與功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間,（四）體外膜肺氧合與體外生命支持,心肌保護(hù),二、,為了既能獲得無(wú)血手術(shù)野的條件，又能減輕心肌缺血再灌注損傷，所采用的預(yù)防措施和方法稱為心肌保護(hù)（myocardial protection）,（一）概念,（二）心肌保護(hù)的作用機(jī)制,使用高鉀化學(xué)誘導(dǎo)方法，使心臟迅速停搏，避免電機(jī)械活動(dòng)，減少能量消耗 降低心臟溫度，減緩心肌代謝率，保存能量?jī)?chǔ)備。常

5、用4心臟停搏液灌注，成人予冰屑、兒童予冰水心包腔局部降溫 提供氧和能量底物，維持心臟缺血期間和恢復(fù)灌注后所需的能量物質(zhì) 心臟停搏液還必須是偏堿性（pH 7.68.0）、高滲（320380mOsm/L）和細(xì)胞膜劑（利多卡因或普魯卡因），以保護(hù)缺血心肌適宜的代謝環(huán)境、完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞膜質(zhì)子泵功能,（三）心臟停搏液的種類(lèi),細(xì)胞外液型心臟停搏液 1.冷晶體停搏液：如St.Thomas液 2.稀釋冷血停搏液：血晶體= 41，通過(guò)加入適宜的電解質(zhì)，維持鉀濃度2024mmolL。 采用雙泵灌注法，通過(guò)控制泵管管徑及雙泵轉(zhuǎn)速，血與晶體的比例為41。再經(jīng)變溫管道將溫度降至4，灌注至心臟 細(xì)胞內(nèi)液型心臟停搏液：如組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液（histidine tryptophan ketoglutarate solution，HTK液) ，單次灌注心肌保護(hù)安全時(shí)間可達(dá)23小時(shí)，適用于復(fù)雜心臟疾病估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)病人，以及某些復(fù)雜先心手術(shù)中不可單獨(dú)處理動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,（四）心臟停搏液的灌注方法,經(jīng)升主動(dòng)脈或冠脈開(kāi)口順行灌注，此法臨床使用最為廣泛 將