1、1,2,一.病因分類,原發(fā)性甲亢 最常見，甲狀腺彌漫性對稱性腫大，并伴有功能亢進的臨床表現(xiàn)。以女性多見，年齡在2040歲。可伴有突眼，稱為突眼性甲狀腺腫。 繼發(fā)性甲亢 較少見，在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上繼發(fā)甲亢。年齡多在40歲以上，易致心肌損害，無突眼。 高功能腺瘤 少見，腺體內(nèi)有單個高功能腺瘤結(jié)節(jié)，無突眼。,3,二. 診斷,（一） 臨床表現(xiàn)： 甲狀腺：甲狀腺腫大、并有震顫、雜音。 交感N功能亢進：性情急躁，易激動，失眠，雙手顫動、怕熱多汗。 眼征-突眼,4,單純性突眼,浸潤性突眼,5,循環(huán)系統(tǒng)：因代謝功能增高，交感N興奮，心悸、脈快、脈壓增大。嚴重心律失常者可發(fā)生心衰。脈快、脈壓增大最重要，可作

2、為判斷病情程度和治療效果的重要指標。 消化系統(tǒng)：食欲亢進、易饑餓、消瘦，疲乏，體重下降。 其他：停經(jīng)、陽萎，局限性脛前水腫。,6,（二）臨床檢查,1. 基礎(chǔ)代謝率測定（BMR） 正常值10 輕度 2030 中度 3060 重度 60以上 測定方法： 基礎(chǔ)代謝率測定：清晨空腹靜臥時測量 公式計算： 基礎(chǔ)代謝率（脈率脈壓）111,7,2.甲狀腺攝I131率測定： 正常值：2h攝I131率為總?cè)肓康?20。24h攝I131率為總?cè)肓康?0，高峰期在24h出現(xiàn)。 甲亢時：2h攝I131率25，24h50，或高峰期提前。 3. 血清總T3、T4測定： 甲亢時：T3、T4均增高，T3比T4更明顯?？蛇_正常

3、值的4倍。T3對甲亢的診斷更敏感，具有肯定診斷價值 。,8,三. 外科治療,輕、中度甲亢通常采用內(nèi)科藥物治療。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中藥治療。 但藥物治療療程長，停藥后復發(fā)率高。還會使甲狀腺腫大、充血、腺體與周圍粘連、中性粒細胞減少。wbc3000，中粒45時應停藥。,9,抗甲狀腺藥物不能根治甲亢，只能減輕和控制癥狀，更不能代替手術(shù)治療。僅適宜于病程短、病情輕的原發(fā)性甲亢，如：20歲以下青少年、兒童或有其他嚴重疾病不宜手術(shù)者、手術(shù)后復發(fā)者。亦用于手術(shù)前準備。 施行甲狀腺大部切除術(shù)是治療甲亢的有效方法。有一定的并發(fā)癥和復發(fā)率，必須掌握其適應證，作好充分的術(shù)前準

4、備，才能防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。,10,（一） 適應證,1. 中度以上原發(fā)性甲亢； 2. 原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物或I131治療復發(fā)者； 3. 繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤（因有惡變的可能）。 4. 胸骨后或有壓迫癥狀的甲亢； 5. 妊娠期甲亢處理原則，妊娠早中期（16月）具上述條件者采用手術(shù)。后期待分娩后手術(shù)。,11,（二） 禁忌證,青少年患者。因青春期后可緩解，甲亢為暫時性。 癥狀較輕者； 老年及伴有其他嚴重疾病，不耐手術(shù)者； 高度突眼者。,12,（三）術(shù)前準備,是保證手術(shù)順利進行和防止術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。 1. 一般準備： 消除緊張情緒和顧慮 心理護理、鎮(zhèn)靜 心率快 口服利血平或心得安 指導

5、練習手術(shù)時的頭、頸過伸體位和頭頸部轉(zhuǎn)動的方法。 心力衰竭 毛地黃制劑控制心衰后,13,2. 術(shù)前檢查,除一般手術(shù)常規(guī)檢查外，還應作 頸部X線片 了解有無氣管受壓、移位，胸骨后甲狀腺。 詳查心臟情況 心電圖及心功測定。 喉鏡檢查 了解聲帶功能、有無喉返N、喉上N受壓。 查基礎(chǔ)代謝率 了解甲亢控制情況，以決定手術(shù)時機。 血清鈣、磷測定,14,3. 藥物準備,術(shù)前用藥物降低基礎(chǔ)代謝率，尤其重要。 抗甲狀腺藥物與碘劑聯(lián)合應用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用藥46周，使BMR控制在20以下，特別是P90次分，脈壓正常時，而改為口服碘劑。 抗甲狀腺藥物雖可以降低基礎(chǔ)代謝率，但使甲

6、狀腺充血腫大，所以必須改用碘劑使甲狀腺充血減輕、縮小變硬，有利于手術(shù)操作、減少出血和危險。,15,復方碘化鉀（盧戈氏液），每日3次，由3滴開始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴時維持此劑量。在37天內(nèi)施行手術(shù)。 碘劑使甲狀腺素釋放抑制，23W以內(nèi)達高峰，此時甲亢癥狀基本控制，是最佳手術(shù)時機。若超過4W，BMR又升高，癥狀會加重、惡化，不宜手術(shù)。因此應計劃好手術(shù)時間。凡不準備施行手術(shù)者，不要服用碘劑。, 碘劑,16,用于上法不佳或不能耐受者?？蓡为殤没蚺c碘劑聯(lián)合應用。心得安2060mg次，6h一次。連服47日，脈率降到正常，可進行手術(shù)。必須注意最后1次要在術(shù)前12h服藥。術(shù)后繼續(xù)服47日。 此

7、外，術(shù)前不用阿托品，以免引起心動過速。, 心得安,17,（四）手術(shù)注意事項,1. 麻醉 頸叢阻滯或氣管插管全麻。忌用阿托品。 2. 切除范圍 甲狀腺峽部及左右葉8090。每側(cè)殘留拇指頭大小即可。 3. 注意 防止損傷喉返N、喉上N、甲狀旁腺，仔細處理血管、常規(guī)置引流。,18,（五）術(shù)后處理,1. 床旁常規(guī)備氣管切開包、氣管插管、吸引器、供氧等搶救物品。 2. 體位：麻醉清醒后半坐臥位，以利呼吸和引流。 3. 觀察 T、P、BP、R ，切口、引流情況。 4.頸部鍛煉：術(shù)日固定頸部減少震動，術(shù)后兩周開始頸部鍛煉。 5.飲食：麻醉清醒后先給少量溫涼水流質(zhì)半流質(zhì) 軟食 6.術(shù)后繼續(xù)服盧戈氏液，由每次1

8、6滴逐日減至3滴次，直至病情平穩(wěn)。,19,（六） 術(shù)后并發(fā)癥處理,1、呼吸困難和窒息 最危險，常發(fā)生在術(shù)后48h以內(nèi)。 原因 切口內(nèi)出血、壓迫氣管。 喉頭水腫 手術(shù)創(chuàng)傷或插管引起。 氣管塌陷 氣管軟骨長期受壓軟化，術(shù)后失去支撐。,20,1、呼吸困難和窒息, 處理 一旦發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，切口滲血、有緊張感，病人呼吸費力，煩躁、紫紺等，立即床旁拆除縫線，敞開傷口、清除積血。呼吸仍無改善時，應果斷行氣管切開或氣管插管，穩(wěn)定后送手術(shù)室再止血。 喉頭水腫，快速滴注20甘露醇、氫化可的松100200mg，減輕水腫。,21,2. 喉上N損傷 內(nèi)支損傷誤咽、嗆咳 外支損傷音調(diào)低費力 關(guān)鍵是術(shù)中預防。 單側(cè)者，經(jīng)理

9、療、針刺可恢復。雙側(cè)損傷，永久性。,3. 喉返N損傷 一側(cè)聲音嘶啞 雙側(cè)失音或嚴重呼吸困難。 一側(cè)損傷可逐漸由對側(cè)聲帶代償。雙側(cè)損傷須先作氣管切開，然后可考慮N修復。,22, 原因 由于誤切甲狀旁腺、挫傷或供血障礙所致。 表現(xiàn) 癥狀多在術(shù)后12日內(nèi)發(fā)生。輕者手足麻木強直感。重者面部肌肉和手足持續(xù)痙攣抽搐。更嚴重者喉痙攣、膈肌痙攣而死亡。 處理 抽搐發(fā)作時：立即靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、魚等。（磷高影響鈣的吸收） 使用鈣劑，加服維D2、促進鈣吸收。 服雙氫速固醇（AT10）。,4. 手足抽搐,23, 原因 發(fā)病機理不完全清楚。目前認為是術(shù)前準備不充分，甲亢癥狀未控制而施行手術(shù)所致 表現(xiàn) 多發(fā)生在術(shù)后1236h開始。高熱39 、大汗、脈快而弱120次分、煩躁不安、諺妄、甚至昏迷。伴有嘔吐、水瀉，不即時搶救可迅速死亡。 預防 充分作好手術(shù)前準備。,5. 甲狀腺危象,24, 處理,腎上腺素能阻滯劑：利血平1-2mg im