1、急診抗菌治療的診療思維,寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診科 陳志華,急診科常見的感染性疾病,肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 國外學者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療 復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性),急診就診的各種原因調查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位,感染給急診帶來的挑戰(zhàn),30%以感染相關性疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定 休克,重要臟器受累 70%急診停留15天以上的 病人需要加用抗生素,新發(fā)感染性疾病威脅著人類健康,肺部感染 CAP/HAP

2、/吸入性肺炎/AECOPD 國外學者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療2 復雜性腹腔內感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見疾病 膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,至今，感染性疾病仍是全球人類需要共同面臨的挑戰(zhàn),為什么要重視急診科感染的診治,急診感染病人構成最復雜 CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科 真正意義上的嚴重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無論CAI HAI，常滯留急診科,可能死亡分級,心源性猝死和窒息數(shù)秒或分 大出血數(shù)分或小時 嚴重感染小時或數(shù)天 腫瘤數(shù)月或年 免疫病數(shù)年或數(shù)十年,什么導致重度感染病人的死亡,重要臟器功能被破壞 中樞

3、神經系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 過度炎癥反應造成機體功能障礙 SIRS 休克 ARDS MODS,急診科醫(yī)師面對的難點,面對大量社區(qū)獲得性感染(CAI)： 如何分層識別高危人群 面對大量的醫(yī)院獲得性感染(HAI)： 如何識別嚴重感染 如何推斷病原體和耐藥菌的可能性 如何合理選擇抗感染治療方案： 預防用藥的指征和方法,微生物學診斷 時間短，缺乏細菌學和藥敏資料 厭氧菌等特殊致病菌的檢測困難 留送標本不當和解讀報告困難 認識誤區(qū)： 重癥感染 vs 醫(yī)院感染 醫(yī)院感染 vs 耐藥菌感染 疾病診斷不清或延遲,抗感染治療面臨的問題和困惑,不該用時亂用 預防用藥的混亂 非典型菌、病毒及混合感染時濫用抗生素

4、 靜脈用藥比例過高或從不序貫口服 復雜問題簡單化，忽視方案個體化 該用時不用 面對危重病人的嚴重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案,導致嚴重后果的基礎,細菌的破壞作用 一個大腸桿菌 8小時后，1個細胞可繁殖到200萬上 10小時后可超過10億 24小時后，細菌繁殖的數(shù)量可龐大到難以計數(shù)據和程度 外毒素：細菌分泌到菌體外 內毒素：細菌細胞壁中,急診臨床策略,細菌的量是致傷能力的基礎 直接破壞力強 殺滅后釋放的內毒素多,集中優(yōu)勢兵力，各個殲破敵人,觀念上的爭議與未來的不可知性.,急診科常見的感染性疾病,不治療坐以待斃,不充分治療坐失戰(zhàn)機,急診科常見的感染性疾病,急診“社區(qū)

5、獲得性感染”的原則 -開始就要正確,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細菌細菌，細菌非典型病原體、其它 掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴重程度的評價 第四步 初始經驗治療 第五步 初始經驗治療的評價和處理,病人是否“感染”,哪兒感染了 紅腫熱痛 呼吸道癥狀 腹部癥狀 中樞神經系統(tǒng) 其他,臨床征象 發(fā)熱 皮疹 白細胞變化 其他變化 胸痛 腹痛,什么引起的感染,臨床特點 膿點兒 出血點 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮膚,細菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌 病毒 真菌 支原體 立克次體 衣原體

6、原蟲,哪個部位或器官的感染,中樞神經系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 軟組織 循環(huán)系統(tǒng),上呼吸道感染 肺炎 社區(qū)活動性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 AECOPD,急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇,是啥玩意引起的感染哪？ 細菌 病毒 支原體,腹腔內感染,常見于 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 空腔臟器穿孔感染 泌尿系統(tǒng)感染 婦科感染,常見細菌 大腸桿菌,復雜性腹腔內感染流行病學,第三步 病情嚴重程度的評價,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評分臨床指標分值 意識障礙 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸頻率30次/分 1 收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg 1 年

7、齡65歲 1,急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇,CURB-65評分,分值 死亡率（%） 建議 0 00.6 低危，院外治療 1 2.7 2 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療 3 14 4或5 27.8 重癥肺炎，住院或ICU治療,評分標準給我們的幫助,第四步 初始經驗治療,懷疑感染存在時，立即應用抗生素進行經驗性治療 選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌 廣譜抗生素使用在前 立即進行細菌學檢查，并及時調整為目標治療 有重癥可能性時，應用強有力的抗生素,不同嚴重程度的感染相關策略,危重起始充分治療 起始1H之內 扼殺在搖籃中 充分正確、足量 范圍廣：涵蓋可能的各種微生物 藥量夠：任何時

8、刻藥物都在有效濃度之上 足時間：直至殺死最后一個細菌 輕中度 及時4小時之內 安全不良反應小 廣譜覆蓋可能的病原體 適量使用應該使用的劑量和時間,早期使用抗生素對預后的影響,對18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)?；颊哌M行一項國際性、隨機抽樣的回顧性研究 預后取決于使用抗生素的時間: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位數(shù)超過5天的患者比率% 30天再次住院率,常見抗菌藥物抗菌機制與抗菌譜,致病菌耐藥性的評估,耐藥性數(shù)據來源于流行病學資料 關注細菌耐藥性變遷的趨勢 耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢，并與內酰胺類存在交叉耐藥 我國大環(huán)內酯對肺炎鏈球菌耐藥性超過70 我國已有耐大環(huán)內酯肺炎支

9、原體臨床株報道，并呈高度耐藥趨勢(2009)1,肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴重，呈蔓延趨勢,1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年報道首次分離出耐大環(huán)內酯肺炎支原體,1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2002-2006年日本肺炎支原體對大環(huán)內酯耐藥情況日趨嚴重,日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株,2005年中國首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2007年法國出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株,國外指南的推薦,在我國指南的推薦,常見抗感染藥物主要不良反應,方便患者依從性的影響QDVS BID,初始氟喹諾酮經驗性治療可顯著降低患者死亡率,Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562,第五步 初始經驗治療的評價和處理,治療72h療效評價 患者一般狀況、生化檢查、胸片等 臨床與病原學檢查結果的分析 培養(yǎng)出的細菌是否致病菌 報告耐藥，臨床是否耐藥 治療無反應的分析