1、傷口的分類評估及處理,常婭婭,傷口定義及分類,一、傷口定義： 傷口就是因物理、機械或熱力等外界因素造成人體皮膚、粘膜、組織的缺損或破壞。,二、分類 1、按傷口的臨床特征： 1）擦傷：體表與致傷物摩擦產生，其主要特征為：表皮剝脫、血痕、滲血。局部有疼痛，有輕度炎癥。,2）撕裂傷：鈍性暴力作用于體表，造成皮膚皮 下組織撕裂。其主要特征為：傷口多樣性， 撕裂傷口常見未斷裂的膠原纖維。 3）切傷：刃器切割體表所致創(chuàng)傷,其主要特征 為：傷口邊緣整齊，傷口或深或淺，嚴重時 大血管、肌肉、神經可被切斷。,砍傷：較重的刃器砍割 體表，其主要特征為： 作用力較大，傷口較 深，組織損傷較重，傷 口炎癥反應較重。,

2、4）刺傷：尖銳致傷物刺入軟組織，其特征為：傷口較小、較深，易造成神經、血管及內臟損傷，傷口內可有異物存在，易并發(fā)厭氧菌感染。 2、按致傷部位： 1）顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷 背部傷、骨盆（陰臀部）傷、上肢傷、下肢傷,3、按致傷原因 1）冷兵器傷 相對火器而言，主要指利用利刃、尖銳器物而致傷的。 2）火器傷,指槍械發(fā)射的各種槍彈、彈片等投射物所致傷口。,3）動物咬傷 4）燒傷：熱力作用引起組織損傷。 5）凍傷：因寒冷造成全身或局部損傷。 6）沖擊傷：沖擊波作用造成人體損傷。如：肺挫傷，巨大聲波耳膜穿孔等。 7）化學傷 8）放射傷 9）復合傷：如爆炸時有沖擊傷，也有碎片飛散造成的損傷。,

3、病理生理,一、傷口局部炎癥與免疫反應 二、全身反應,一、炎癥與免疫反應 一）組織結構破壞后創(chuàng)腔、創(chuàng)面形成，傷后數小時出現炎性反應 局部微血管：收縮 擴張 通透性增加血漿、血細胞進入組織間隙，（白細胞 ，單核細胞血管外變成巨噬細胞） 臨床出現：紅、腫、熱、痛。肥大細胞脫顆粒（紅、腫），組織壓力、緩激肽（痛）。48-72h達高峰。,1、炎癥對人體的積極作用 1)白細胞在補體免疫球蛋白作用下殺滅細菌,巨噬細胞清除碎片及異物 2)纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白填充傷口。上述情況持續(xù)35天。 2、對人體的不良影響 血漿滲出 血容減少。 局部水腫 血液循環(huán)障礙,組織細胞裂解損害其他器官。 二）炎癥 補體（C3,

4、C4） 白細胞 巨噬細胞 腫瘤壞死因子（TNF-） 白介素（IL-1,IL-6） 全身炎癥反應綜合癥,全身炎癥反應綜合癥(SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機體而引起的臨床表現：1）體溫38 C或36 C； （2）心率90次/分（3）呼吸頻率20次/分或過度通氣，PaCO232mmHg（4）WBC12109 /L或4109/L或幼粒細胞10%。反應過于強烈損害自身細胞。（兩項以上 可診斷 ) 代償性抗炎反應綜合征（免疫麻痹）（CARS）：,對外來刺激免疫麻痹，易引起感染。 SIRS與CARS都反應機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應。嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（MODS）

5、,二、全身神經內分泌反應 1、炎癥時通過傳導刺激下丘腦，交感中樞興奮，促進交感-腎上腺髓質釋放兒茶酚胺類物質（腎上腺素、去甲腎上腺素）心率增快，皮膚、肌肉胃腸道器官血管收縮，糖原分解，甘油三脂分解，適應應激狀態(tài)。 2、同時下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放激素，,腎上腺皮質激素增加，促進葡萄糖異生，脂肪分解，協(xié)同兒茶酚胺維持血壓。 3、低血容量刺激心房容量感受器及頸動脈竇壓力感受器，使神經垂體釋放ADH（抗利尿激素）增加腎遠曲管、集合管對水的吸收，維持血容 4、腎素-血管緊張素分泌增加，維持血壓，同時刺激腎皮質分泌醛固酮，保鈉、保水。,三、由于大量失血血灌注障礙，使多器官灌注不足，出現功能障礙。,

6、傷口評估,個人因素 全身性因素 局部性因素,個人因素,營養(yǎng)狀況 疼痛的評估 心理、生理、社會等的評估,全身性因素,年齡 營養(yǎng) 組織血流灌注 免疫系統(tǒng) 神經系統(tǒng) 凝血機能 是否長期使用類固醇類藥物,局部因素,傷口的大小和深度 傷口是否感染 傷口是否有異物和壞死組織 傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等情況,組織修復,一、組織修復 傷后24小時血凝塊被中性粒細胞崩解釋放的酶溶解。第3-4天巨噬細胞吞噬纖維蛋白、紅細胞、細胞碎片。毛細血管以每天2mm生長，形成血循環(huán)。傷后1周膠原纖維跨過傷口。 二、愈合類型,1、一期愈合：創(chuàng)口小愈合時不產生或很少產生肉芽組織的傷口。一期愈合傷后24小時首先跨過傷口是表

7、皮基底細胞移行形成單層扁平上皮，很少發(fā)生有絲分裂，細胞增生主要發(fā)生在表皮基底層愈合后功能良好。,2、二期愈合：由于創(chuàng)口較大，在上皮移行同時進行有絲分裂，傷口不能直接對合，需要肉芽組織的參與方能愈合。愈合后功能不良，或功能喪失。,創(chuàng)傷傷口早期處理,主要指未造成內部臟器損傷的開放傷口 一、急救處理 二、院內治療,一、急救處理 1、檢傷：區(qū)分傷情輕重，由重到輕依次處理 2、止血：根據情況采用指壓、填塞、鉗夾、止血帶（每次阻斷血流時間不超過1小時）等方法，現場操作要迅速、準確、有效（非常時刻不拘泥常規(guī)）傷后分秒之內大血管破裂出血，是第一個死亡高峰。,3、包扎：包扎原則上使用無菌輔料，如現場缺少，可用清

8、潔織物，胸部開放貫通傷應予包扎，變開放為閉合，同時要穿刺排氣血。外露的腸管、骨折端等不應現場還納，妥善包扎后待清創(chuàng)時處理。 4、固定：不僅骨折時需要固定，開放傷口的有效固定可以防止再出血，減輕疼痛，預防神經、血管的二次損傷,5、大量失血時，同時進行擴容，抗休克治療。 二、院內治療 1、積極抗休克治療，包括水電解質補充，輸血，血管活性藥物的應用，傷口較深應在12小時內注射“破抗”，并根據具體情況應用抗生素。 2、進行必要檢查，如有內臟損傷、骨折、神經則應立刻進行手術修補內臟損傷、骨折固定、神經,修復，然后進行傷口清創(chuàng)。 3、清創(chuàng)術 先用紗布覆蓋傷口，（如果毛發(fā)較多應先剔去毛發(fā)）清洗周圍皮膚（油污

9、較重用松節(jié)油），碘伏或碘酒、酒精消毒傷口周邊，傷口周邊浸潤麻醉，傷口沖洗（鹽水、碘伏、甲硝唑）檢查傷口內各層情況，清除血凝塊、異物，探查有無神經,損傷、肌腱斷裂，徹底止血，（傷口較深、活動出血明顯，要擴創(chuàng)后徹底止血，失血休克病人，清創(chuàng)時血壓較低，一些血管的壓力較小，破裂血管被血凝塊或組織暫時封閉，如果清創(chuàng)時疏忽止血，待休克糾正血壓正常時，血管再次出血）修整皮膚邊緣（顏面部、關節(jié)部位皮膚盡量保留）縫合分清層次對位縫合，否則愈合后會出現畸形,功能障礙?？p合時縫線松緊適宜，既有一定張力，也不應過緊，過緊易造成局部血運障礙，局部組織壞死 ，過松易留有死腔、積血、必要時放置引流。 1）清潔傷口：清創(chuàng)時如

10、果傷口清潔，邊緣整齊，組織新鮮，應減少沖洗，表淺傷口,皮膚、皮下淺層）碘伏擦拭消毒后，不必縫合，用蝶形膠布牽拉對合傷口，包扎。較深傷口行清創(chuàng)術，一期縫合， 2）污染傷口（有細菌污染而為造成感染）：外傷傷口不可避免的有細菌的沾染，但傷口是否會發(fā)生感染有以下因素有關：沾染細菌數量和毒性,有無異物。 傷口內失活組織的多少。受傷部位的血液循環(huán)。機體的防御功能。污染傷口如果在受傷后8-12小時內，清創(chuàng)后可行一期縫合，如超過8-12小時，清創(chuàng)后暫不縫合，觀察24-48小時后如無感染跡象，可予以縫合。 3）感染傷口：前期處理原則：徹底清除壞死組織，引流通暢。后期處理原則：加強換藥（具體換藥節(jié)具體講解），促進

11、肉芽組織生長。,動物咬傷口處理,獸咬傷：主要犬、貓、鼠等咬傷，其中以犬、貓咬傷居多。 1、 徹底沖洗 首先使用一定壓力的流動清水（自來水）沖洗傷口，再用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，上述操作至少15分鐘。 2. 消毒處理,徹底沖洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng)口內碎爛的組織，之后再進行消毒處理。特殊部位 處理如：眼部傷口處理時注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時避免液體流入眼內，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。波及眼內傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，一般不,用任何消毒劑?？谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)生協(xié)助下完成，沖洗

12、時避免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒劑可用碘伏、術必泰等。酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。外生殖器、會陰肛門傷口沖洗方法同皮膚，消毒劑最好采用碘伏。,3. 沖洗和消毒后傷口處理 1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風險增大。 2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合的，應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。縫合也應是松散和稀疏的。特殊部位傷口,較大時建議一期縫合，以便恢復功能。 3）注射“破抗” ，注射狂犬疫苗，同時應酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。,傷口后期處理（換藥）,換藥，正確的說

13、法應該叫更換敷料，為了及時清除分泌物、清潔傷口、創(chuàng)面，促進傷口、肉芽生長和組織修復。目的： 1、為創(chuàng)面提供一個無菌的環(huán)境。以免再次受到細菌攻擊 2、為創(chuàng)面提供一個相對利于生長愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。 一、消毒液的選擇 碘酒：能脫脂，對皮脂腺比較豐富的部位尤其,適用，需用酒精脫碘，刺激性較大，有腐蝕作用，應用在皮膚較完整的傷口周圍，防止流入傷口。不適用于粘膜、皮膚缺損區(qū)。 酒精：對皮脂腺比較豐富的部位適用，有刺激性，應用在皮膚較完整的傷口周圍，防止流入傷口。不適用粘膜、皮膚缺損區(qū)。 碘伏：刺激性小，不用脫碘，無明顯腐蝕作,用，可應用于皮膚、粘膜、創(chuàng)面、皮瓣移植后。但對油膩傷口、皮脂腺比較發(fā)達部

14、位效果不佳。 洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于傷口、創(chuàng)面、粘膜的沖洗。 雙氧水（H2O2）：3%雙氧水與組織酶相遇時立既分解放出游離氧，通過氧化細菌體內活性基團而發(fā)揮殺菌作用。局部應用時能產生氣泡，有利于,消除膿塊、血塊和壞死組織，有防腐、防臭和清潔作用。3%雙氧水還能控制厭氧菌生長，常用于創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇、燒傷、耳骨膿液的清洗。另外，（3%雙氧水外涂局部可治療面部黃褐斑）1-1.5%的雙氧水則可供扁桃體炎、口腔炎、齒齦膿漏、白喉、咽炎等病人漱口用。 二、一般傷口處理 1、換藥頻率，原則上敷料濕透即換藥。一般應在,術后24小時，換第一次藥，以后根據情況決定換藥間隔，一般2-3天換一次，如

15、滲出較多隨時更換 2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是避免消毒液流入傷口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脫碘三遍，輔料覆蓋，早期傷口主要肉芽組織生長，需要濕潤環(huán)境，敷料稍厚一些，后期以角質層生長為主，需要較干燥環(huán)境，紗布稍,薄一些（一般8層） 。 三、感染傷口處理 延期處理的開放創(chuàng)傷，手術切口傷口感染，軟組織感染化膿， 1、深部感染：適度清創(chuàng)，徹底清除完全壞死組織，對一些組織如：肌肉、肌腱、重要部位的皮膚，如尚有生機盡量保留。一次無法完全清除的以,后逐次清除，雙氧水、生理鹽水反復沖洗，根據藥敏或依經驗，局部應用抗生素（慶大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），傷口內放置引流條，充分引流（紗布條、引流管），必要時拆線擴大傷口，敷料稍厚一些可以吸附滲出液，敷料濕透應換藥一次。 2、感染創(chuàng)面,1）不新鮮肉芽創(chuàng)面：肉芽組織顏色暗紅，不新鮮 表面高低不平，觸之無明顯出血，處理：碘伏消毒，應用刮匙刮除或剪除表面組織，露出新鮮肉芽（表面有明顯出血），表面可用去腐生肌藥（中醫(yī)用生肌膏，西醫(yī)用雙氧水），用生理鹽水紗布覆蓋，局部可用抗生素（如慶大、利福平0.3g/10ml、丁卡）， 敷料稍厚一些，敷料濕透應換藥一次。,2）新鮮肉芽創(chuàng)面 感染創(chuàng)面經換藥處理后表面肉芽鮮紅，觸之出血明顯，處理：碘伏消毒，盡量保護肉芽創(chuàng)面，油紗覆