1、心臟解剖,心臟瓣膜病,定義與現(xiàn)狀,病因-炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天性發(fā)育異常,病變-心瓣膜結(jié)構(gòu)、功能異常（單瓣、多瓣急性、慢性狹窄或關(guān)閉不全,結(jié)局-血流動(dòng)力學(xué)顯著異常,第一節(jié) 二尖瓣狹窄,病因,最常見(jiàn)：風(fēng)濕熱,罕見(jiàn)：先天畸形、老年鈣化、類風(fēng)關(guān)、SLE等,二尖瓣狹窄（MS）,病理,風(fēng)濕熱,二尖瓣粘連融合,MS,LA至左主支氣管升高 左心房壁鈣化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的閉塞性改變,二尖瓣狹窄,病理生理,正常人二尖瓣口面積 46cm2 輕度狹窄 1.52cm2 中度狹窄 1.01.5cm2 重度狹窄 1.0cm2,MS 左房室跨瓣壓差 肺靜脈壓力 左心房壓 肺毛細(xì)血管（勞力性呼吸

2、困難） 肺動(dòng)脈高壓 （急性肺水腫） 右心室擴(kuò)大 右心衰竭 嚴(yán)重 MS時(shí)可有左心室的失用性萎縮 所以，二尖瓣狹窄主要累及左心房與右心室,二尖瓣狹窄,一、癥狀（中度狹窄以上才出現(xiàn)） （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狹）；血性痰或痰中帶血絲；大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng),二、體征 （一）二尖瓣狹窄的心臟體征 “二尖瓣面容”（雙顴紺紅） 舒張期震顫 心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開(kāi)瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)

3、,二尖瓣面容,二尖瓣狹窄,（二）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征 P2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱Graham Steel雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及SM，吸氣時(shí)增強(qiáng),二尖瓣狹窄,一、X線檢查 左心房增大，后前位見(jiàn)左心緣變直，右心緣有雙房影，左前斜位可見(jiàn)左心房使左主支氣管上抬，右前斜位可見(jiàn)增大的左房壓迫食管下段后壁,圖解：胸片后前位（前圖）示兩肺淤血。兩肺門(mén)模糊。梨形心。心尖位于橫膈之上。肺動(dòng)脈段及左心耳段均膨出。主動(dòng)脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。心后緣間有一透亮三角區(qū)，表明無(wú)左心室增大,二

4、尖瓣狹窄,心電圖：可見(jiàn)二尖瓣 P 波， 0.12 秒，伴切跡。電軸左偏。右室大,二尖瓣狹窄,圖解：心電圖示心房纖顫， P 波消失，心律絕對(duì)不規(guī)整，心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) S 波深大。心電圖上同時(shí)出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示 MS 的可能性大,二尖瓣狹窄,超聲心動(dòng)圖：是明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法,超聲特點(diǎn)： M 型：二尖瓣前葉活動(dòng)雙峰消失，舒張?jiān)缙谛纬?E 峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運(yùn)動(dòng),二尖瓣狹窄,診斷與鑒別診斷 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見(jiàn)于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增

5、加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見(jiàn)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音,一、心房顫動(dòng) 二、急性肺水腫 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心內(nèi)膜炎 六、肺部感染,二尖瓣狹窄,并發(fā)癥,二尖瓣狹窄,一、一般治療 1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者40歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120萬(wàn)u，每月肌注一次 2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.無(wú)癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（612個(gè)月）復(fù)查一次 4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理,二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為

6、主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄的肺水腫無(wú)益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率 3.右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等,二尖瓣狹窄,5.房顫 急性發(fā)作伴快速心室率 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率, 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃 如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律 慢性心房顫動(dòng)： 首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄 電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：心房顫動(dòng)病程1年，左心房直徑60mm，無(wú)高度或完全性AVB和SSS 不宜復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在70次/min左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在90次/min左右,二尖瓣狹窄,二尖瓣狹窄,

7、介入與手術(shù)治療 1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）： 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法,2、閉式分離術(shù) 3、直視分離術(shù) 4、人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化、畸形、不宜作分離術(shù)者； 二狹合并二漏者,二尖瓣狹窄,預(yù)后 在未開(kāi)展手術(shù)治療的年代，從發(fā)生癥狀到完全致殘平均7.3年，手術(shù)及介入治療明顯提高了患者的生活質(zhì)量和10年存活率,第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全,病因和病理 慢性 : 風(fēng)心病 :最常見(jiàn) 二尖瓣脫垂 冠心病 ：乳頭肌功能失常 腱索斷裂 ：多數(shù)原因不明。 二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化 ：退行性變。 感染性心內(nèi)膜炎 ：穿孔或瓣葉攣縮畸形 左心室顯著擴(kuò)大 ： 其他 ： 急性: 腱索斷裂、心

8、內(nèi)膜炎、 AMI、 創(chuàng)傷、人工瓣損壞,病理生理,急性 ：血流返流至LA，充盈LV前負(fù)荷LV、LA壓肺淤血、肺水腫 慢性 ：持續(xù)前負(fù)荷左心衰 LA壓和LV舒張末壓肺淤血、肺動(dòng)脈高壓右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣關(guān)閉不全,一、癥狀 急性：輕度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水腫、心源性休克。 慢性： 風(fēng)心?。簾o(wú)癥狀時(shí)間長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)癥狀，多有不可逆心功能損害。 二尖瓣脫垂：胸痛、乏力、體位性暈厥。晚期出現(xiàn)左心衰竭。,二尖瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn),二、體征 慢性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型，左心室增大時(shí)向左下移位。心音：風(fēng)心病時(shí)重度關(guān)閉不全， S1減弱。左室射血時(shí)間縮短， S2 提前、分裂

9、增寬。二尖瓣脫垂：收縮中期喀喇音 急性：心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型； P2亢進(jìn),二尖瓣關(guān)閉不全,二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo),二尖瓣關(guān)閉不全,X線檢查 急性者：肺淤血、肺水腫征 慢性者：左房、左室大，左心衰時(shí)肺淤血、肺水腫征。二尖瓣環(huán)鈣化影,二尖瓣關(guān)閉不全,圖解： 胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門(mén)大而模糊。心臟以左心室擴(kuò)大為主。心尖下沉。側(cè)位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移,心電圖 急性；竇速常見(jiàn)。 慢性：左房大左室肥厚征,二尖瓣關(guān)閉不全,超聲心動(dòng)圖 M型和二維UCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒UCG血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及

10、收縮期反流束，診斷二尖瓣關(guān)閉不全敏感性幾乎達(dá)100，且可半定量反流程度。 8cm2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因,二尖瓣關(guān)閉不全,彩色多普勒UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束,二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖,左心室造影 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,二尖瓣關(guān)閉不全,診斷標(biāo)準(zhǔn),急性者，突發(fā)氣促，心尖區(qū)收縮期雜音， X 線肺淤血明顯，有病因可詢 慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，診斷可成立，確診有賴UCG,二尖瓣關(guān)閉不全,鑒別診斷,三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，胸左緣 4、5 肋間最清楚。 室間隔缺損：為全收縮期

11、雜音，胸左緣 4、5、6 肋間最清楚。 胸骨左緣收縮期噴射性雜音：血液通過(guò)左或右心室流出道時(shí)產(chǎn)生。,二尖瓣關(guān)閉不全,并發(fā)癥,一、心房顫動(dòng) 二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見(jiàn) 三、體循環(huán)栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生 五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者,二尖瓣關(guān)閉不全,治療,急性： 治療目的：是降低肺靜脈壓，增加心排血量和糾正病因。 硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。利尿劑減低前負(fù)荷,二尖瓣關(guān)閉不全,慢性 內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；預(yù)防風(fēng)濕熱 無(wú)癥狀者定期隨訪。 房顫的處理：維持竇性心律不如二尖瓣狹窄時(shí)重要。 心力衰竭：限鈉鹽、 ACEI 、利尿劑和洋地黃。 外科治療：人工

12、瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)：,二尖瓣關(guān)閉不全,治療,二尖瓣關(guān)閉不全,預(yù)后 急性嚴(yán)重反流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率極高 年齡50歲，有明顯收縮期雜音和二尖瓣反流、瓣葉冗長(zhǎng)增厚、左心房增大者預(yù)后較差,第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄,病因和病理 風(fēng)心?。憾喟?AI或二尖瓣損害 先天性畸形 其他：,主動(dòng)脈狹窄,病理生理 AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少 嚴(yán)重 AS 舒張期心腔內(nèi)壓力增高 壓迫心內(nèi)膜下冠狀動(dòng)脈 冠脈血流、冠狀動(dòng)脈灌注壓降低 心肌缺血,主動(dòng)脈狹窄,臨床表現(xiàn) 一、癥狀：呼吸困難、心絞痛、暈厥為典型主動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)的“三聯(lián)征”。 （一）呼吸困

13、難：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫 （二）心絞痛：常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解 （三）暈厥或接近暈厥：見(jiàn)于1/3的有癥狀者。多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起,暈厥的機(jī)制： 運(yùn)動(dòng)時(shí)周?chē)軘U(kuò)張，而狹窄的主動(dòng)脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加 運(yùn)動(dòng)致心肌缺血左心室收縮功能心排血量 運(yùn)動(dòng)時(shí)左心室收縮壓急劇過(guò)度激活室內(nèi)壓力感受器外周血管阻力 運(yùn)動(dòng)后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出量 休息時(shí)暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量,主動(dòng)脈狹窄,二、體征 （一）心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失，A2逆分裂?？陕劶暗谒男囊?（二）收縮期噴射

14、性雜音 在第一心音稍后或緊隨噴射音開(kāi)始，止于第二心音前，為吹風(fēng)樣、粗糙、遞增遞減型。胸骨右緣第2肋間最響，主要向頸動(dòng)脈傳導(dǎo)，常伴震顫 （三）其他 細(xì)遲脈（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脈壓,主動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈狹窄,一、X線檢查 心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象 二、心電圖 重度狹窄者有左心室肥厚伴STT改變和左心房大。房顫、室性心律失常,三、超聲心動(dòng)圖 二維UCG探測(cè)主動(dòng)脈瓣異常敏感，顯示瓣葉數(shù)目、大小、增厚、鈣化、活動(dòng)度、交界處融合、瓣口大小和形狀及瓣環(huán)大小等瓣膜結(jié)構(gòu)，有助于確定狹窄的病因 用連續(xù)多普勒測(cè)定通過(guò)主動(dòng)脈瓣的最

15、大血流速度，可計(jì)算出平均和峰跨瓣壓差及瓣口面積,主動(dòng)脈狹窄,四、心導(dǎo)管檢查 當(dāng)UCG不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時(shí)，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查 常以左心室主動(dòng)脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差50mmHg或峰壓差70mmHg為重度狹窄,主動(dòng)脈狹窄,診斷標(biāo)準(zhǔn),典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病 單純主動(dòng)脈瓣狹窄、1665歲者，先天性二葉瓣鈣化可能性大；65歲者，退行性老年鈣化性病變多見(jiàn) 確診有賴UCG,主動(dòng)脈狹窄,主動(dòng)脈狹窄,并發(fā)癥 一、心律失常 二、心臟性猝死 三、感染性心內(nèi)膜炎 四、體循環(huán)栓塞 五、心力衰竭 六、胃腸道出血,主動(dòng)脈瓣狹窄,一、內(nèi)科治療 預(yù)防感染

16、性心內(nèi)膜炎 無(wú)癥狀著隨診 預(yù)防房顫：主動(dòng)脈狹窄患者不能耐受房顫。應(yīng)及時(shí)復(fù)律。 心絞痛試用硝酸酯類藥物。 心力衰竭：限鈉鹽、可用洋地黃、慎用利尿劑以免血壓過(guò)低。 不用作用于小動(dòng)脈的擴(kuò)張劑，以免血壓過(guò)低。,二、外科治療 人工瓣膜置換術(shù) 經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)：高齡、心衰、手術(shù)高?；颊?。,主動(dòng)脈瓣狹窄,主動(dòng)脈瓣狹窄,預(yù)后 可多年無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，預(yù)后不良，出現(xiàn)癥狀后的平均壽命僅3年左右 人工瓣膜置換術(shù)后存活患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期存活率顯著優(yōu)于內(nèi)科治療的患者,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病因和病理 由于主動(dòng)脈瓣和（或）主動(dòng)脈根部疾病所致 慢性 - 主動(dòng)脈瓣疾病：1. 風(fēng)心??；2. 感染性心內(nèi)膜炎；3. 先天性

17、畸形 ；4. 主動(dòng)脈瓣粘液樣變性；5. 強(qiáng)直性脊柱炎 主動(dòng)脈根部擴(kuò)張 1. 梅毒性主動(dòng)脈炎；2.Marfan 綜合征；3. 強(qiáng)直性脊柱炎；4. 特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張；嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化 急性 - 感染性心內(nèi)膜炎，創(chuàng)傷，主動(dòng)脈夾層，人工瓣膜破裂,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,病理生理 急性： 血流反流入 LV LV容量負(fù)荷 LV舒張壓 LA壓增高肺淤血、肺水腫 慢性： 慢性容量負(fù)荷 心肌重塑 左心衰竭,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,臨床表現(xiàn) 一、癥狀 （一）急性 輕者可無(wú)癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓 （二）慢性 可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等

18、癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn),二、體征 1) 慢性： 血管：周?chē)苷鞒Ｒ?jiàn)。 心尖搏動(dòng)：向左下移位，彌散有力。 心音：第一心音減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如。 心臟雜音：重度反流者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Astin-Flint雜音）。 2) 急性： 二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，致第一心音減低或消失。第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,X線檢查：左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,男，36歲，風(fēng)心病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左心室80mm,二、超聲心動(dòng)圖 二維超聲可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，有助于病因確定 脈沖式多普勒和彩色多普勒血流顯像在主動(dòng)脈瓣的心室側(cè)可探及舒張期反流束，為確定主動(dòng)脈瓣反流最敏感的方法，并判斷反流嚴(yán)重程度,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,三、心電圖 急性者常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速和非特異性STT改變。慢性者常見(jiàn)左心室肥厚勞損 四、放射性核素心室造影：判斷左心室收縮、舒張末容量和休息、運(yùn)動(dòng)射血分?jǐn)?shù) 五、磁共振顯像：診斷主動(dòng)脈夾層極準(zhǔn)確 六、主動(dòng)脈造影：外科手術(shù)前準(zhǔn)備,主動(dòng)脈關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,診斷 有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周?chē)苷鳎稍\斷