1、妊娠期心血管病處理 （ESC2011指南解讀）,樂清人民醫(yī)院心內(nèi)科 石成,妊娠婦女正常生理變化,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠早期收縮壓通常下降，舒張壓在妊娠中期下降約10mmHg。其原因主要與環(huán)前列腺素、NO等激活有關。妊娠末期舒張壓通常升高回到妊娠前水平； 妊娠會誘導凝血系統(tǒng)激活，纖溶系統(tǒng)活性減弱，血栓事件增加； 由于血容量增加，藥物治療劑量可能要相應調(diào)整。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠婦女正常生理變化,有關心血管檢查的孕期推薦,ECG：大多數(shù)妊娠婦女心電圖基本正常。常見心電圖

2、發(fā)現(xiàn)：ST-T改變，QIII, 倒置TIII，倒置T V1-2，不要誤認為肺栓塞。 放射線暴露：對胎兒的損害取決于射線的劑量以及胎兒的大小。如果必須行放射檢查，最好妊娠3月后。 接受射線當量100mGy,增加胎兒畸形發(fā)生。絕大多數(shù)放射檢查都不會超過這個劑量。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,超聲無放射之憂，可反復使用；探測胎兒有無先天性心臟病最佳檢查時間是孕1822周。 MRI可在超聲不能診斷時采用, 孕3個月后較安全。 CAG或PCI必須時可盡量縮短放射曝光時間以及采取子宮防護措施，首選橈動脈途徑，孕中期更安全。肝素4070U/kg。 電生理

3、僅被推薦用于藥物無效但有血流動力學危害以及不能耐受的心律失常，盡可能采用三維電解剖標測。,有關心血管檢查的孕期推薦,European Heart Journal 2011. 32,31473197,WHO孕婦心血管危險分層,WHO孕婦心血管危險分層,WHO孕婦心血管危險分層,WHO孕婦心血管危險分層,妊娠高血壓,妊娠高血壓定義為SBP 140 mmHg 和（或）DBP 90 mmHg（兩次測量），并根據(jù)血壓分為輕度高血壓（140 159/ 90109 mmHg）和重度高血壓（ 160/110 mmHg）。 妊娠高血壓包括了以下幾種情況：妊娠前已患高血壓、單純?nèi)焉锲诟哐獕?、妊娠前高血壓合并妊娠?/p>

4、高血壓并伴有蛋白尿，以及未分類的妊娠高血壓。 妊娠合并高血壓的患者應檢測尿常規(guī)、血常規(guī)、肝功能、血肌酐和血尿酸，24小時尿蛋白，并注意除外嗜鉻細胞瘤合并的高血壓。,診斷與分類,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠高血壓-分類,妊娠高血壓-先兆子癇,妊娠高血壓如果臨床合并明顯蛋白尿（ 0.3 g/d 或尿蛋白肌酐比值 30 mg/mmol）則稱為先兆子癇，一般發(fā)生于孕中期后。 先兆子癇發(fā)生于5% 7%的妊娠女性中，但在妊娠前就有高血壓的孕婦中發(fā)生比例可以高達25%。先兆子癇多見于首次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、合并糖尿病患者。 由于60% 以上的妊娠

5、女性會并發(fā)水腫，所以水腫已經(jīng)不作為先兆子癇的診斷標準。 重癥先兆子癇臨床表現(xiàn)包括：胸痛、頭痛、視覺障礙、HELLP綜合征等。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠高血壓,非藥物治療 SBP 140-150mmHg 或DBP 90-99mmHg， 可選擇非藥物治療（IC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療 血壓140/90mmHg+靶器官損害或癥（IC） 血壓高于150/95mmHg（IC）,降壓治療主要用于預防或治療重度高血壓，以盡量安全延長孕周減少胎兒早產(chǎn)并發(fā)癥，同時盡量減少胎兒暴露于

6、藥物可能的副作用。,妊娠期降壓藥物應用,甲基多巴（methyldopa）， 是唯一長期隨訪至兒童期（7.5 年）并證明是安全的降壓藥物。 甲基多巴可以用于妊娠期高血壓的長期治療，主要不良反應為鎮(zhèn)靜、抑郁，少數(shù)人長期用藥會出現(xiàn)肝功能異常，故肝功能不良、嗜鉻細胞瘤患者禁用。 甲基多巴常用劑量為0.25 g，口服，每日23次。,妊娠高血壓-預防和治療,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,藥物治療,外周腎上腺素能受體拮抗劑 有效控制孕婦血壓，降低重度高血壓的發(fā)生，減少早產(chǎn)住院率； 薈萃分析:-阻滯劑比甲基多巴降壓更有效； 拉貝洛爾;非選擇性的-阻

7、斷劑，血管1-受體阻斷,對慢性高血壓的孕婦口服該藥的安全性和有效性與甲基多巴相當； 安慰劑對照研究:早發(fā)型子癇前期患者使用拉貝洛爾可導致胎兒生長受限。拉貝洛爾用經(jīng)非腸道途徑治療重度高血壓治療，孕婦低血壓和其他副反應低，優(yōu)于肼苯噠嗪。,藥物治療,鈣通道阻斷劑 對孕婦的副作用包括心動過速、心悸、外周水腫、頭痛和面部潮。 硝苯地平幾乎不引起可測量的子宮血流降低 有病例報道短效硝苯地平膠囊可引起孕婦低血壓和胎兒窘迫 提倡使用長效制劑,妊娠高血壓-預防和治療,收縮壓高于170 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg 時應急診處理或住院治療（IC） 。 妊高癥伴蛋白尿+視覺障礙或凝血異?；蛱壕狡鹊龋瑧?/p>

8、考慮分娩（IC）。 先兆子癇伴有肺水腫時首選硝酸甘油（IC）。 重度高血壓，推薦拉貝洛爾針或口服甲基多巴或硝苯地平（IC）。 妊娠伴高血壓應考慮繼續(xù)使用孕前降壓藥，除了RAS抑制劑（IIaC）。 高血壓危象時可以選用硝普鈉靜脈給藥。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,妊娠高血壓-預防和治療,由于利尿劑可能會減少胎盤血流，應盡量避免使用利尿劑。 鈣拮抗劑如硝苯地平，僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急癥或出現(xiàn)先兆子癇時應用。 靜脈應用硫酸鎂可用于驚厥發(fā)作和預防，但應注意硫酸鎂會導致母親低血壓和胎兒缺氧。 嚴重高血壓可以靜脈應用美托

9、洛爾；烏拉地爾也可以應用于高血壓急癥。,European Heart Journal 2011. 32,31473197,藥物治療,妊娠期用藥分級：A 是適宜應用，B、C、D 適用性依次遞減,常用降壓藥物分級和不良反應,藥物 (FDA分級）和 注意事項或評價,推薦藥物 甲基多巴(B) 藥物選擇根據(jù)NHBPEP工作組；孕早期的用藥安全 二線藥物 拉貝洛 可能導致胎兒生長受限 硝苯地平(C) 緩釋劑 可能抑制分娩；很少與其他鈣通道阻斷劑合用 肼苯噠嗪(C) 長期應用表明很少有不良事件報道；與抗交感藥物聯(lián)用時有效； 可能引起新生兒血小板減少 -受體阻滯劑 (C)可能減少子宮胎盤血流；可能降低胎兒對缺

10、氧應激的 反應；早、中孕期開始使用存在胎兒生長受限風險（安替洛爾） 氫氯噻嗪(C) 對照研究正常血壓而不是高血壓的孕婦中進行，與甲基多巴和 血管舒張劑聯(lián)用可減少液體潴留 硝酸異山梨酯 和 硝普鈉 禁忌藥物 ACE-I和AT1-受體拮抗劑 腎素直接抑制劑 動物試驗發(fā)現(xiàn)可導致胚胎丟失；孕婦使用后可 能引起先天心臟缺陷、胎兒畸形,產(chǎn)后 妊娠高血壓產(chǎn)后5 天內(nèi)血壓多恢復正常，但一周后血壓再次升高，甲基多巴會引起產(chǎn)后抑郁，應避免產(chǎn)后使用。 所有抗高血壓藥物都會在乳汁中分泌，但多數(shù)濃度很低。 硝苯地平和普奈洛爾在乳汁中的濃度和血液相當，哺乳女性應避免使用。 妊娠高血壓的長期預后 發(fā)生妊娠高血壓和先兆子癇的

11、女性未來發(fā)生高血壓、卒中和缺血性心臟病的風險明顯升高。 妊娠高血壓已經(jīng)明確為女性心血管危險因素，因此分娩后應注意生活方式改善，良好血壓控制及代謝指標的控制，以降低未來心血管風險。,妊娠高血壓-預后,European Heart Journal 2011. 32,31473197,在妊娠期間，可能發(fā)生各種類型的心律失常，其中早搏和持續(xù)性心動過速比較多見。 約2044% 室上性心動過速患者的在妊娠期癥狀加重。 所有的抗心律失常藥物均應默認為對胎兒具有潛在毒性，孕期使用抗心律失常藥物一定要謹慎，權衡利弊，個體化用藥。,妊娠期心率失常,European Heart Journal 2011. 32,3

12、1473197,抗凝原則同非妊娠患者。孕前3月及孕最后1月選用低分子肝素，孕中期至產(chǎn)前1月選用華法林； 心室率控制首選-Blocker，或維拉帕米或地高辛； 有血流動力學紊亂，首選電復律； 目前藥物轉(zhuǎn)復房顫在妊娠中資料有限，可考慮伊布利特，胺碘酮不推薦用于轉(zhuǎn)復房顫，其對胎兒有毒性作用。,妊娠期心律失常,心房顫動,European Heart Journal 2011. 32,31473197,妊娠期心率失常,陣發(fā)性室上速（SVT）的處理,European Heart Journal 2011. 32,31473197,室性心動過速（VT）的處理,European Heart Journal 2

13、011. 32,31473197,妊娠期心率失常,心肌病與心衰,有心內(nèi)血栓或其他系統(tǒng)血栓的孕婦應推薦使用抗凝藥（IA） 妊娠伴心衰的藥物治療，應注意一些藥物的禁忌癥（IB） 心衰伴房顫，根據(jù)妊娠時期選用華法林或低分子肝素（IC） 肥厚型心肌病孕婦分娩前使用-Blockers保護（IIaC） 肥厚型心肌病伴輕度以上左室流出道狹窄或室壁厚度15mm的孕婦推薦-Blockers預防急性肺淤血 （IIaC） 肥厚型心肌病伴持續(xù)性房顫，電轉(zhuǎn)復首選（IIaC） 圍產(chǎn)期心肌病婦女LVEF未恢復正常，不能再次妊娠（IIIC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,心

14、瓣膜病,二尖瓣狹窄 中至重度MV狹窄很難耐受妊娠全過程 所有中至重度MV狹窄患者不建議妊娠 建議無手術禁忌患者考慮球囊擴張后妊娠（IC） 有癥狀患者應限制活動及使用-blockers（IB） 上述治療無效，可考慮利尿劑（IB） 妊娠伴中至重度MV狹窄20周后可考慮球囊擴張。僅用于NYHA III/IV或肺動脈壓50mmHg且藥物無效 (IIa C ) 伴房顫、左房血栓或既往有栓塞，推薦抗凝治療（IC）,European Heart Journal 2011. 32,31473197,主動脈瓣狹窄 所有重度AS有癥狀或無癥狀伴左室功能受損或運動試驗血壓下降的患者不建議妊娠。 建議無手術禁忌患者妊

15、娠前行瓣膜成形術或外科手術。 瓣膜反流 嚴重主動脈瓣或二尖瓣反流或左室功能受損或心室擴大應妊娠前手術。 有癥狀的瓣膜反流孕婦推薦藥物治療。速尿、雙克、地高辛或-blocker或多巴胺等可根據(jù)情況選擇使用。,心瓣膜病,CAG及PCI對STEMI妊娠患者是可選擇的； NST-ACS妊娠患者根據(jù)危險程度選擇保守治療還是PCI治療； 妊娠早期CAG及PCI可能傷害胎兒； 無PCI條件的，危及生命的STEMI可選擇rTPA(不能通過胎盤)，但警惕胎盤下出血； PCI時應選擇裸支架，藥物洗脫支架在孕婦中安全未知； 妊娠期間長期雙聯(lián)抗血小板亦應避免； ACE-I禁用，-Blockers和低劑量阿司匹林是相對安全的；