1、醫(yī)院感染防治進(jìn)展Nosocomial infections Hospital infectionsHospital-acquried infectionsHealthcare-associated infections,李光輝 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院,醫(yī)院感染的定義(1),醫(yī)院感染 住院病人在醫(yī)院獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染,中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn).中華醫(yī)學(xué)雜志，2001；81：314,醫(yī)院感染的定義（2）,說明 一、下列情況屬于醫(yī)院感染 對于無明確潛伏期的感染，規(guī)定在入院

2、48h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染：有明確潛伏期者則以自入院時起超過人平均（或常見）潛伏期的感染 本次感染直接與上次住院有關(guān) 在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙病灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。 新生兒經(jīng)產(chǎn)道時獲得的感染 由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、TB等的感染,醫(yī)院感染的定義（3）,說明 二、下列情況不屬于醫(yī)院感染 皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌寄殖而無癥狀及體征 對創(chuàng)傷或非生物因子刺激而產(chǎn)生的炎癥反應(yīng) 新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48h內(nèi)發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等,嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)事件時有發(fā)生,19

3、98年深圳婦兒醫(yī)院166例手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)； 1998年福建南平59例肌注部位偶發(fā)分枝桿菌感染暴發(fā)； 20032004年吉林德惠市人民醫(yī)院中心血庫有償供血導(dǎo)致約24例感染艾滋病；黑龍江北安建設(shè)農(nóng)場職工醫(yī)院非法采供血導(dǎo)致19名感染艾滋??； 2005年12月，安徽宿州市立醫(yī)院10例白內(nèi)障手術(shù)患者全部眼球感染，9例眼球被摘除。 2008年9月：西安新生兒感染爆發(fā)事件，8例死亡,2020/7/24,5,醫(yī)院感染日益受到重視,原因 人的壽命延長，各種慢性病、腫瘤病人增多，易于合并感染 各種創(chuàng)傷性診療措施的廣泛使用 免疫抑制劑、放射治療及廣譜抗生素的廣泛使用，使病人免疫功能下降，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件

4、，并往往成為難治性感染,發(fā)病率,各國報道差異較大，約5-10% 美國5.7%、英國與愛爾蘭9%、澳大利亞5.5、日本5.8%、比利時10.3% 我國醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)報道為3.1-9% 上海地區(qū)平均發(fā)病率5.7%，例次發(fā)病率6.6%，平均每1000日發(fā)生感染2.8例（1999年10月） 教學(xué)醫(yī)院、大醫(yī)院（500張床）、ICU、慢性病醫(yī)院較高,2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果,醫(yī)院感染的重要性,醫(yī)院感染對社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療都帶來很大影響 美國估計每年發(fā)生醫(yī)院感染200多萬，某些作者認(rèn)為病例數(shù)加倍 每例次平均延長住院時間4d 每年直接增加醫(yī)療開支約$20-45億 醫(yī)院感染發(fā)病率 尿路感染最常見

5、，占28% 外科傷口和肺部感染，分別占19%和17% 靜脈導(dǎo)管所致BSI發(fā)病率由7%上升到16%,感染源,外源性 攜帶病原體的醫(yī)院病人、工作人員及探望者 病人也可受到醫(yī)醫(yī)院環(huán)境中細(xì)菌的侵襲和寄殖 GNB能在潮濕環(huán)境中存活繁殖數(shù)月或數(shù)年 克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌等皆能較好地生長于含葡萄糖的液體中 GPB則分布于空氣、塵埃和體表 G+芽孢厭氧菌對外界抵抗力強(qiáng)，生存期長，能通過空氣、未消毒物品、傷口滲液等感染病人,感染源,內(nèi)源性 病原菌來自患者自身皮膚、口腔、咽部、胃腸道寄殖的正常菌群 住院期間新的寄殖菌也可作為自身感染的病原菌,Resident Microflora,Stomach 103

6、 organisms/ml Liver sterile pancreas sterile Bile sterile small intestine 104 organisms/ml large intestine 1011 organisms/g kidneys sterile bladder 103 organisms/ml uterus sterile vaginal secretions 109 organisms/ml,Dental plaque 1011 organisms/g Saliva 108 organisms/ml,Nasal secretions 105 organism

7、s/ml Lungs sterile conjunctiva 10 organisms/ml,Skin (axilla and groin) 106 organisms/cm2 Skin (other sites) 103 organisms/cm2,2020/7/24,13,醫(yī)院感染的5種主要傳播途徑,直接,間接,接觸傳播,飛沫傳播,空氣傳播,共同媒介物傳播,病媒傳播,傳播方式,接觸傳播最為多見 直接接觸傳播：病人或帶菌者直接傳播給接觸者 如母親子宮頸或陰道的病原菌臨產(chǎn)時傳給新生兒，包括GBS、淋球菌、李斯特菌、沙門菌屬、HSV、沙眼衣原體、HBV等 間接接觸轉(zhuǎn)播 指病原體由感染源傳播至醫(yī)院

8、設(shè)施、醫(yī)療器械、患者用具或他人，隨后再經(jīng)被污染媒介傳播 通過醫(yī)務(wù)人員污染的手在病人間傳播，為最重要的間接接觸傳播方式 器械傳播 銅綠、不動、肺克可通過霧化吸入器播散 侵襲性醫(yī)療設(shè)備（各種插管、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、呼吸機(jī)、透析裝置等被血液、體液及排泄物污染后難以徹底消毒）反復(fù)應(yīng)用也是醫(yī)院感染的傳播途徑,傳播方式,經(jīng)血傳播為近年來較引起重視的一種傳播方式 HBV、HCV、HIV、CMV、弓形蟲均可經(jīng)血或血制品傳播 空氣傳播 包括飛沫傳播、氣溶膠傳播和塵埃傳播 流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌、流感病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒可經(jīng)飛沫傳播 結(jié)核分枝桿菌、麻疹病毒、水痘病毒等可經(jīng)空氣傳播 消化道傳播 經(jīng)飲

9、水傳播：如菌痢、傷寒、霍亂、甲肝等 經(jīng)食物傳播：見于所有腸道傳染病、某些寄生蟲病及個別呼吸道疾病（如結(jié)核病、白喉等） 引起食物傳播有兩種情況，一種是食物本身含有病原體，另一種是食物在不同條件下被污染 自身感染的發(fā)生主要由于宿主防御功能損害，亦可經(jīng)手術(shù)或操作將體內(nèi)細(xì)菌轉(zhuǎn)移至另一可能感染的部位,Tuberculosis is spread by airborne transmission of “droplet nuclei”,Intermediate droplets fall slowly and evaporate into respirable “droplet nuclei”,Large

10、r droplets fall to ground before evaporating,Tiny droplets contain no TB,誘發(fā)醫(yī)院感染的因素,易感人群 細(xì)胞或體液免疫缺陷患者，ANC0.5109/L 新生兒、嬰幼兒和老年人 糖尿病、肝病、腎病、結(jié)締組織病、COPD、惡性腫瘤 燒傷或創(chuàng)傷產(chǎn)生組織壞死者,創(chuàng)傷性診療操作 靜脈導(dǎo)管、氣管切開或插管、心導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、引流管、機(jī)械通氣、腹透或血透、腰穿、腦脊液分流術(shù)等操作 異物植入如人工瓣膜或人工關(guān)節(jié) 器官移植或血管移植 污染手術(shù),病原體,絕大多數(shù)為細(xì)菌 GNB占優(yōu)勢 近年來GPC感染呈上升趨勢 真菌、病毒、支原體屬等也是引起醫(yī)院

11、感染的重要病原 真菌所致醫(yī)院感染的發(fā)病率為1980年代的2-5倍,Nosocomial Infections:Changing Microbiology,Mid-1980s Enterobacteriaceae S. aureus P. aeruginosa CNS,Mid-1990s Decline in Enterobacteriaceae Increase in gram-positive cocci Emergence of fungi Recognition of viruses,2010年上海主要細(xì)菌在各標(biāo)本中的分布（）,19749株,9707株,471株,2024株,4674株,

12、克雷伯菌屬 (18.3),金葡菌 （15.2）,不動桿菌 (17.1),銅綠假單胞菌 (15.4),大腸埃希菌 (45.4),腸球菌 (22.8),克雷伯菌 （8.7）,金葡菌 (24.8),大腸埃希菌 (23.4),銅綠假單胞 (12.7),凝(-)葡萄球菌 (52.7),大腸埃希菌 (11.5),金葡菌 (5.9),克雷伯菌 （7.8）,沙門菌屬 (54.6),志賀菌屬 (31.6),細(xì)菌,約95%的醫(yī)院感染系細(xì)菌所致，其中GNB約占60% GNB：主要為大腸、克雷伯、變形桿菌、等腸桿菌科，假單胞、不動等非發(fā)酵菌，嗜麥芽、黃桿菌近年，尤其在ICU及機(jī)械通氣者 GPC：金葡、表葡、腸球菌 多

13、引起SSTI、SSI及原發(fā)性血流感染 近年來CNS所致系統(tǒng)感染日益受到重視,真菌,真菌發(fā)病率明顯增多，1990年代為1980年代2-5倍 廣譜抗生素的應(yīng)用 醫(yī)用裝置應(yīng)用增多 心血管操作及手術(shù)的開展 病原以念珠菌屬最為常見，其中約80%為白念，曲霉為急非淋感染常見病原，隱球菌腦膜炎見于免疫缺陷者 變遷：白念珠菌有所減少，非白念珠菌呈增多趨勢，且多對氟康唑耐藥,23,侵襲性念珠菌病和曲霉病的發(fā)病率(USA),資料源于 NHDS, 19962003 每 100.000 人群發(fā)病率,病毒,醫(yī)院感染的重要病原體 常見者RSV、流感病毒、肝炎病毒、SARS 移植患者多見CMV 病毒性肝炎主要為HBV、HC

14、V，與輸血及其他血制品、血液透析等有關(guān) 柯薩奇病毒致新生兒感染并流行 輪狀病毒、諾沃克病毒致腹瀉，多見于嬰兒、老年人 HSV、CMV、水痘-皰疹病毒感染可在醫(yī)院流行,其他,沙眼衣原體所致結(jié)膜炎和肺炎見于新生兒 脲原體和陰道加德諾菌可寄殖于腎移植患者，后者也易感染肺孢子蟲和弓形蟲 輸血時可傳播瘧疾 阿米巴原蟲、犬弓首蛔蟲和糞類圓線蟲常見于精神病患者和智力低下兒童 糞類圓線蟲可借器官移植傳播,醫(yī)院感染的臨床特點(diǎn),各科室設(shè)備不同，故差異較大 社區(qū)感染vs院內(nèi)感染 相同部位感染的病原菌構(gòu)成不同 相同病原菌的敏感性不同 醫(yī)院感染臨床表現(xiàn)不典型 病情更重、難治，病死率高 感染發(fā)病率居前4位者為 尿路感染

15、下呼吸道感染 傷口感染 血流感染等,各部位醫(yī)院感染發(fā)病率%,2003年上海57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況,Most CommonHospital-Acquired Infection Sites, 1995,Urinary Tract Infection 30%,Bloodstream Infection 18%,Surgical Site Infection (SSI) 16%,Pneumonia 15%,Others 21%,N=1.9 million infections,臨床表現(xiàn),尿路感染(UTI),流行病學(xué) 最常見的醫(yī)院感染，早期占醫(yī)院感染的40%，近期占28% 90%以上有尿路器械

16、操作史，其中75-80%為導(dǎo)尿所致 少數(shù)為血源性或其他不明原因所致 誘因：女性、老年、尿路梗阻、輸尿管返流、殘尿、不規(guī)則抗菌藥治療,33,導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué),CDC Guideline for prevention of CAUTI 2009,Risk factors for CAUTI,Patient-Level Risk Factors Female sex Age 50 Severe underlying illness Nonsurgical disease Diabetes mellitus Serum creatinine 2 mg/dL,Modifiable Risk Fact

17、ors Duration of catheterization Nonadherence to appropriate catheter care Catheter insertion after 6th day of hospitalization Catheter insertion outside operating room,Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 103115,醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),發(fā)病率 國外發(fā)病率0.5-2%，占醫(yī)院感染15-20% 國內(nèi)發(fā)病率0.5-5%，占10-33%，ICU感染率更高 病原菌 GNB：60%以上，銅綠、不動、克雷伯、

18、腸桿菌屬 GPC：金葡 軍團(tuán)菌、真菌等 ICU：MRS、嗜麥芽、黃桿菌 免疫缺陷者：曲霉、念珠菌屬、卡氏肺孢菌、CMV、帶狀皰疹病毒、砂眼衣原體、非典型分枝桿菌 昏迷、休克：吸入口腔分泌物發(fā)生厭氧菌或厭氧需氧混合感染,醫(yī)院獲得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA MRSA,腸桿菌屬,肺克，大腸,銅綠假單胞菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),Common HAP Pathogens in ICU Patients,Others,n=4365,Data from the National Nosocomial Infections

19、Surveillance (NNIS) system (19862003) for HAP. Gaynes et al. CID 2005;41:848 54.,醫(yī)院獲得性肺炎,入侵途徑 吸入口咽部及胃腸道病原菌 病人交叉感染 工作人員手傳播、 呼吸機(jī)、噴霧器、增濕器作為傳播媒介 氣管切開、非無菌或創(chuàng)傷性吸痰、污染的沖洗液體、 易感因素 機(jī)械通氣、入住ICU、機(jī)械通氣、意識障礙、低蛋白血癥、吸煙、術(shù)前長期住院、手術(shù)2h、胸部或上腹部手術(shù)、抗生素使用、COPD、老年長期臥床 肺部感染多見于ICU及重癥患者，病死率30-50%,手術(shù)部位感染(SSI),發(fā)病率：占醫(yī)院感染的10-19%，清潔傷口1-

20、2%、清潔污染傷口2-10%、污染傷口10-20% 易感因素 新生兒、老年、肥胖、糖尿病、激素、免疫抑制劑、術(shù)前住院過久、長期臥床、低蛋白血癥、手術(shù)時間長、失血量多、引流等 病原菌 GPC：金葡17-20%、CNS12.6%、腸球菌13.3% GNB：約占50% 厭氧菌常見于婦科術(shù)后感染 傳播途徑：直接接觸傳播 GPC：皮膚殘存細(xì)菌直接接觸于手術(shù)傷口感染，病人之間交叉感染，帶菌工作人員，自身感染 GNB：自身胃腸道內(nèi)源性細(xì)菌，寄殖于腸道、呼吸道等處外源性細(xì)菌,Distribution of Pathogens Isolated* From Surgical Site Infections, N

21、ational Noscomial InfectionsSurveillance System, 1986 to 1996,血流感染（BSI),發(fā)病率0.3-2.8% 占醫(yī)院感染1.6-5% 原發(fā)性約占半數(shù) 繼發(fā)性：尿路5%、外科傷口21%、下呼吸道19%、皮膚8% 病原菌 GPC：約占60%以上，CNS、金葡菌、腸球菌 GNB：約占27%，大腸、克雷伯、腸桿菌屬，少數(shù)為銅綠、沙雷 真菌：約占8%，白念占50-80%,BSI,散發(fā)：原發(fā)性20%、繼發(fā)性80% 暴發(fā)流行性：原發(fā)性80%、繼發(fā)性20% 易感者：新生兒、老年、重度燒傷或創(chuàng)傷、致死性原發(fā)病、粒缺、激素、免疫抑制劑、化療、肝硬化、糖尿病

22、、尿毒癥等 誘因：靜脈大量補(bǔ)液、輸血或血制品、抗生素全身應(yīng)用、血管內(nèi)裝置、血液透析 葡萄球菌為散發(fā)性的常見致病菌，約占20-50%，多系靜脈穿刺處皮膚組織、針頭或插管感染的結(jié)果 腸球菌日益增多，一般來源于尿路、腹腔內(nèi)和外科傷口,BSI,GNB：約占1/3 主要為大腸，多見于新生兒 克雷伯、腸桿菌屬、沙雷菌屬為重要病原，也常發(fā)生于新生兒，多數(shù)與污染的靜脈輸液有關(guān) 銅綠也為重要病原，偶見普羅威登和變形 厭氧菌占6%，多為散發(fā) 念珠菌屬，多見于中央靜脈導(dǎo)管、胃腸外高營養(yǎng)者 病死率約50%,Shanghai,1995-2001 n=4006,SCOPE,1995-2001 n=23,655,1995-

23、2004華山醫(yī)院HA-BSI病原菌,45,中華傳染病雜志,2008;26(12):729-733,血培養(yǎng)“陽性”結(jié)果解讀,血流感染: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎鏈球菌 腸桿菌科細(xì)菌 銅綠假單胞菌 白色念珠菌,棒狀桿菌屬 非-炭疽桿菌 痤瘡丙酸桿菌,凝固酶陰性葡萄球菌,Patterns of positivity in sequential blood cultures as an aid to the differentiation of clinically important infection versus contamination,消化道感染(Gastroenteriti

24、s),假膜性腸炎(pseudomembranous enteritis) 病原菌：艱難梭菌 胃腸道術(shù)后、腸梗阻、尿毒癥、再障及老年應(yīng)用抗生素過程中易于發(fā)生 病死率：重者高達(dá)30% 來源：工作人員的手、地板、廁所、床上用品、家具 傳播途徑：工作人員的手、自身感染,消化道感染,病毒性肝炎 乙型、丙型常見，近年來庚型增多 傳播途徑：接受輸、血制品、血透 發(fā)生率 輸血后丙肝國外3-21%，國內(nèi)13-20%；乙肝5-10%； 血透后肝炎國外丙肝為主，美5.8%、法4.6%，國內(nèi)乙肝為主,消化道感染,乙肝傳播方式 通過污染血的針頭刺上、輸血或血制品 感染性的血或血清自有輕微損傷的皮膚、口腔粘膜、眼結(jié)膜進(jìn)入

25、體內(nèi) 其他感染性分泌物通過口腔粘膜侵入 通過昆蟲媒介或器械污染間接傳播感染,消化道感染,胃腸炎 為常見的醫(yī)院流行性感染 病原菌：沙門菌，致病性大腸、葡萄球菌等，志賀菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、阿米巴、輪狀病毒、諾沃克病毒均有流行爆發(fā)的報道,皮膚軟組織感染(SSTI),發(fā)病率；占醫(yī)院感染5% 病原體：金葡菌4248%、銅綠13%、大腸8%、腸球菌7% 金葡菌皮膚感染可造成流行 工作人員的手對交叉感染起重要作用,腦膜炎(Mningitis),易感因素 顱腦外傷 顱腦手術(shù) 腦脊液分流 病原菌 GNB：約占38%，腸桿菌科細(xì)菌、假單胞菌、不動桿菌 GPC：金葡菌、CNS、鏈球菌 病死率35%,56,上海

26、地區(qū)腦脊液分離菌的分布,1995-2004,李光輝等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2007;17 :1278,2005至2007年CHINET腦脊液分離菌的分布及變遷,李光輝等.中華傳染病學(xué)雜志,2009;27(10):627,58,醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌分布及變遷,李光輝等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006 ,16(3):270,醫(yī)院感染的防治,中斷感染鏈,60,感染管制政策及措施,隔離技術(shù),護(hù)理及醫(yī)療上的照顧,易感宿主,感染途徑,感染源,醫(yī)院感染的防治原則,控制傳染源，積極治療病人，嚴(yán)格消毒隔離 切斷傳播途徑，隔離感染患者和易感者 增強(qiáng)患者抵抗力和免疫功能,控制傳染源,積極治療感染患者 嚴(yán)格

27、環(huán)境消毒措施 妥善處理患者排泄物、分泌物、污染物品和器械 對HCW進(jìn)行體檢，防止傳播TB、病肝、傷寒等 對多重耐藥及泛耐藥菌感染患者進(jìn)行隔離 帶菌者處理,切斷傳播途徑,醫(yī)院布局合理，減少感染傳播機(jī)會 對不同傳播途徑疾病采取相應(yīng)隔離措施 嚴(yán)格無菌手術(shù)和操作 HCW洗手 嚴(yán)格血液、血制品和移植器官、組織的篩選和管理 嚴(yán)格器械消毒 術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥,減少易患因素,縮短患者住院時間和入住ICU時間 避免不必要的侵襲性操作 盡量避免機(jī)械通氣、各類導(dǎo)管，或縮短時間 避免應(yīng)用廣譜抗菌藥 改善病人免疫功能 水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白可預(yù)防水痘及帶狀皰疹 銅綠LPS菌苗可預(yù)防銅綠肺炎 J-5抗血清可預(yù)防GNB血

28、流感染 內(nèi)毒素單克抗HA-ZA可減低GNB血流感染的病死率 免疫接種：風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎、乙肝等疫苗,預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 經(jīng)常口腔衛(wèi)生 選擇性消化道脫污染(SDD) 通氣時間較長的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半臥位 經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流 使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管 使用ETT（ endotracheal tube ）管，能進(jìn)行聲門下吸引 保護(hù)胃粘膜的特性 盡可能腸內(nèi)營養(yǎng) 使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑 治療休克和低氧血癥 減少外源性污染 合適的手衛(wèi)生 氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng) 使用濕鼻替代加熱

29、的濕化器 減少回路管道的更換頻率,2020/7/24,65,VAP預(yù)防措施的證據(jù),仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥23 半臥5,2020/7/24,Dr.HU Bijie,66,Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）,美國目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機(jī)Sedation Holiday/weaning 盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔護(hù)理：

30、用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,2020/7/24,67,預(yù)防CR-BSI： bundle,留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE 每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管 抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated c

31、atheter 插管后的護(hù)理Post-insertion care,2020/7/24,68,預(yù)防SSI的bundle,根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物 術(shù)前0.51小時使用抗生素 24小時內(nèi)停用抗生素 正確選擇抗生素品種 正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷 手術(shù)期間給患者保暖 圍術(shù)期血糖控制正常水平 縮短術(shù)前住院時間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高 強(qiáng)制性向公眾報告感染率,2020/7/24,69,CRUTI: Principle Sites Of Entry Of Pathogens,Key strategies for prevention of CAUTI,Avoid use of ind

32、welling urinary catheters Placement only for appropriate indications Institutional protocols for placement, including in the perioperative setting Alternatives to indwelling catheterization Intermittent catheterization Condom catheter Portable bladder ultrasound scanner to avoid indwelling catheteri

33、zation Early removal of indwelling catheters Checklist or daily plan Nurse-based interventions Electronic reminders,Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 103115,Key strategies for prevention of CAUTI,Proper techniques for insertion and maintenance of catheters Sterile insertion Closed drainage system Avoid

34、 routine bladder irrigation Consider antiseptic or antimicrobial catheters in some settings,Infect Dis Clin N Am 25 (2011) 103115,Urinary catheter reminder,The “ABCDE” for preventing CAUTI,Adherence to general infection control principles (eg, hand hygiene, surveillance and feedback, aseptic inserti

35、on, proper maintenance, education) is important. Bladder ultrasound may avoid indwelling catheterization. Condom catheters or other alternatives to an indwelling catheter such as intermittent catheterization should be considered in appropriate patients. Do not use the indwelling catheter unless abso

36、lutely necessary. Early removal of the catheter using a reminder or nurse-initiated removal protocol appears to be warranted. Saint S, Olmsted RN, Fakih MG, et al. Translating health care-associated urinary tract infection prevention research into practice via the bladder bundle. Jt Comm J Qual Pati

37、ent Saf 2009;35(9):44955.,Appropriate indications for the placement of urinary catheters,Acute anatomic or functional urinary retention or obstruction Urinary incontinence in the setting of open perineal or sacral wounds Perioperative use for selected surgical procedures Surgical procedures of antic

38、ipated long duration Urologic procedures Intraoperatively for patients with urinary incontinence Need for intraoperative urinary monitoring or expected large volume of intravenous infusions Accurate monitoring of urine output Improve comfort for end-of-life care or patient preference,Gould CV, Umsch

39、eid CA, Agarwal RK, et al. CDC guideline for prevention of catheterassociated urinary tract infections. 2009; Saint S, Lipsky BA. Preventing catheter-related bacteriuria: should we? Can we? How? Arch Intern Med 1999;159(8):8008,Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary TractInfections in Acu

40、te Care Hospitals,Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S41S50,WHO建議 為減少與已確診及可疑感染病者接觸的風(fēng)險， 洗手-是防止傳播病原菌的一個最重要而最為 有效的方法 -正確合理地使用防護(hù)裝置，嚴(yán)格執(zhí)行 隔離措施，是預(yù)防感染擴(kuò)散的關(guān)鍵,Improved Patient Outcomes associated with Proper Hand Hygiene,Ignaz Philipp Semmelweis (1818-65),Chlorinated lime hand antisepsis,手衛(wèi)生五個指征The 5 indic

41、ations,AFTER B-FLUID,BEFORE CLEAN/INVASIVE,AFTER PAT,BEFORE PAT,AFTER PATs OBJECT,2020/7/24,82,多重耐藥菌感染的治療,84,BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPE,Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter,MRSA感染的治療,MRSA 首選：萬古霉素、去甲萬古霉素 可選藥物：替考拉寧、利奈唑胺、達(dá)托霉素、替加環(huán)素或Q/D 、dalbavancin、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）、多西環(huán)素及米諾環(huán)素（部分菌株） 夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生,VISA 和 VRSA,利奈唑胺 (Zyvox) Q/D (Synercid) 達(dá)托霉素 (Cubicin) 替加環(huán)素 (Tygacil) Dalbavancin (Zeven)