1、肺 癌 肺和支氣管腫瘤包括原發(fā)性腫瘤：多數(shù)為惡性腫瘤，最常見的是肺癌，肉瘤則較少見。良性腫瘤也較少見。轉(zhuǎn)移性腫瘤：大多數(shù)為其他器官組織的惡性腫瘤經(jīng)血行播散到肺部。,肺癌的發(fā)病率:據(jù)統(tǒng)計，已居男性各種腫瘤的首位。男女之比約35：1,但近年來，女性肺癌的發(fā)病率也明顯增加。發(fā)病年齡大多在40歲以上。,病因 肺癌的病因至今不完全明確。1.長期大量吸煙2.長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷、放射性物質(zhì)。3.大氣污染和煙塵。4.人體內(nèi)在因素(免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染)。5.基因與肺癌（P53基因、nm23-Hl基因等表達的變化與基因突變與肺癌的發(fā)病有密切的關(guān)系。）,病理 肺癌起源：大多數(shù)起

2、源于支氣管粘膜上皮。肺癌的分布情況：右肺多于左肺，上葉多于下葉。肺癌的大體分類：中心型肺癌；周圍型肺癌。,1分類 癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴散的情況與癌腫的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。 1998年7月國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)與世界衛(wèi)生組織(WHO)對肺癌的病理分類進行了修訂，按細胞類型將肺癌分為9種，見表30-1所示。,臨床上最常見的為下列4種：1.鱗狀細胞癌(鱗癌) 、2.小細胞癌(未分化小細胞癌) 、3.腺癌 、4.大細胞癌。,(1)鱗狀細胞癌(鱗癌)：發(fā)病率：最常見，約占50。大多50歲以上，男性占多數(shù)。大體：常為中心型肺癌。病程：較長（分化程度不一，生長速度較緩慢）敏

3、感：對放射和化療較敏感。轉(zhuǎn)移：通常先淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。,(2)小細胞癌(未分化小細胞癌)：發(fā)病率：比鱗癌低，年齡較輕，多見男性。大體：多為中心型肺癌。病程：小細胞癌惡性程度高，生長快，轉(zhuǎn)移：較早淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。敏感：對放射和化療較敏感，但預(yù)后最差。 癌細胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。,(3)腺癌：年齡較小，女性相對多見。大體：多為周圍型肺癌，少數(shù)源于大支氣管。（早期沒有明顯臨床癥狀，而胸部X線為圓形或橢圓形分葉狀腫塊。）病程：一般生長較慢，轉(zhuǎn)移：有時早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。,細支氣管肺泡癌（是腺癌的一種類型，起源于細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。）

4、發(fā)病率：低，女性較多見大體：常位于肺野周圍部分。（ X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。前者可以是單個結(jié)節(jié)或多個結(jié)節(jié)，后者形態(tài)類似支氣管肺炎。） 病程：一般分化程度較高，生長較慢。轉(zhuǎn)移：淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。,(4)大細胞癌：此型肺癌甚為少見，大體：約半數(shù)起源于大支氣管。病程：大細胞癌分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。預(yù)后很差。,混合型肺癌：少數(shù)病例同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌并存。,2轉(zhuǎn)移 (1)直接擴散：(2)淋巴轉(zhuǎn)移：(3)血行轉(zhuǎn)移：,(1)直接擴散：1.阻塞性肺炎和肺不張：（癌腫沿支氣管壁并

5、向支氣管腔內(nèi)生長。造成支氣管腔部分或全部阻塞。）2. 腫塊：（侵人鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉。）3. 癌性空洞：（中心部分壞死液化形成）。4.胸膜轉(zhuǎn)移及胸膜腔播散。5.侵犯胸壁、胸內(nèi)其他組織和器官。,(2)淋巴轉(zhuǎn)移：1.小細胞癌、鱗癌和腺癌均可淋巴轉(zhuǎn)移擴散。（小細胞癌較早淋巴轉(zhuǎn)移擴散）2.癌細胞淋巴管道（支氣管和肺血管周圍的）肺段或肺葉淋巴結(jié)肺門或隆凸下淋巴結(jié)或縱隔和氣管旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。同側(cè)和交叉轉(zhuǎn)移（縱隔和氣管旁旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在肺癌但也可以在對側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。）3.肺癌侵人胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,(3)血行轉(zhuǎn)移

6、：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。通常癌細胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨著大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。,臨床表現(xiàn)（肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系。）1.早期沒有任何癥狀，大多在胸部X發(fā)現(xiàn)。2.刺激性咳嗽，誤為感冒。3.阻塞性肺炎可以有膿性痰液，痰量也較前增多。4.較大的支氣管阻塞或阻塞性肺不張，出現(xiàn)胸悶哮喘氣促發(fā)熱等。5.血痰，痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血則很少見。,壓迫或侵犯癥狀1.壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹；2.壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲

7、帶麻痹，聲音嘶?。?.壓迫上腔靜脈，上腔靜脈綜合癥；4.侵犯胸膜，引起血性胸膜腔積液，氣促；持續(xù)性劇烈胸痛；5.癌腫侵入縱隔，壓迫食管；6.Pancoast腫瘤，壓迫如第1肋骨、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、臂痛上肢靜脈怒張、水腫、上肢運動障礙，同側(cè)頸交感神經(jīng)綜合征。,非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀：少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)：如骨關(guān)節(jié)病綜合征(杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能消失。,早期診斷具有重要意義。 80的肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術(shù)的治療機會。 早期診斷

8、:1.對40歲以上成人，定期進行胸部X線普查；2.中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰；3.如胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有腫塊時，應(yīng)首先考慮到肺癌的診斷；4.剖胸探查。,診斷肺癌的主要方法有： 1.X線檢查。2.CT檢查。3.痰細胞學(xué)檢查4.支氣管鏡檢查 5.縱隔鏡檢查 6.放射性核素肺掃描檢查7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查8.轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 9.胸水檢查 10.剖胸檢查,1.中央型肺癌X線檢查:大多數(shù)肺癌可以經(jīng)胸部X線攝片獲得臨床診斷。(1)早期X線胸片可無異常征象。(2)阻塞性肺段或肺葉炎癥。(3)阻塞性肺葉或一側(cè)全肺不張。(4)肺門陰影。(5)膈肌抬高，透視可見膈肌反常運動。(6)氣管隆凸分叉角度增大。(

9、7)相鄰的食管前壁，也可受到壓迫。(8)胸膜腔積液或肋骨破壞。,中央型肺癌斷層X線片：可顯示突人支氣管腔內(nèi)的腫塊陰影，管壁不規(guī)則、增厚或管腔狹窄、阻塞。中央型肺癌支氣管造影：可顯示管腔邊緣殘缺或息肉樣充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄。,中央型肺癌CT檢查(1)可發(fā)現(xiàn)一般X線檢查隱藏區(qū)(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、縱隔等處)的早期肺癌病變。(2)可顯示位于縱隔內(nèi)的腫塊陰影。(3)支氣管受侵的范圍。(4)癌腫的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。(5)肺血管和縱隔內(nèi)器官組織侵犯的程度。(6)可作為制定中心型肺癌的手術(shù)或非手術(shù)治療方案的重要依據(jù)。,周圍型肺癌最常見的X線表現(xiàn)，(1)為肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊影，直徑從

10、12cm到5-6cm或更大。(2)可出現(xiàn)節(jié)段性肺炎或肺不張。(3) 厚壁偏心性空洞，內(nèi)壁凹凸不平.(癌腫中心部分壞死液化，很少有明顯的液平面。)(4)結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌為輪廓清楚的孤立球形陰影。(5)彌漫型細支氣管肺泡癌為浸潤性病變，輪廓模糊，自小片到一個肺段或整個肺葉，類似肺炎。,周圍型肺癌CT檢查(1)顯示肺野中l(wèi)cm以上的腫塊陰影。(2)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況.(3)是否侵犯胸膜、胸壁及其他臟器.(4)少量的胸膜腔積液，(5)癌腫空洞內(nèi)部情況。,2痰細胞學(xué)檢查 (1) 痰檢查的準確率為80以上。中央型肺癌，血痰的病例，痰中找到癌細胞的機會更多。(2)臨床上對肺癌可能性較大者，應(yīng)連續(xù)

11、數(shù)日重復(fù)送痰液進行檢查。,3支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷的陽性率較高 (1)看到:在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤.(2)采取:可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查.(3)刷取:可經(jīng)支氣管刷取腫瘤表面組織.(4)吸取:吸取支氣管內(nèi)分泌物進行細胞學(xué)檢查。,4縱隔鏡檢查 (1)可直接觀察氣管前隆凸下及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況，并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)。檢查陽性者，一般說明病變范圍廣，不適宜手術(shù)治療。,5放射性核素肺掃描檢查 靜脈注射枸櫞酸鎵、汞氯化物等放射性核素作肺掃描，在癌變部位顯現(xiàn)放射核素濃集影像。陽性率：可達90左右。假陽性：肺部炎癥和其他一些非癌病

12、變也可呈現(xiàn)陽性現(xiàn)象，因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查資料綜合分析。,6經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查 周圍型肺癌陽性率較高。并發(fā)癥：氣胸、胸膜腔出血或感染，癌細胞沿針道播散等，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。,7轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查 切取或穿刺：鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，以明確診斷。,8胸水檢查 抽取胸水經(jīng)離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細胞。,9剖胸檢查 肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查，仍未能明確病變的性質(zhì)，而肺癌的可能性又不能排除時，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。,肺癌的分期和TNM分類：肺癌的分期對臨床治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。世界衛(wèi)生組織按照腫瘤的大小(T)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況(

13、N)和有無遠處轉(zhuǎn)移(M)將肺癌加以分類，為目前世界各國所采用，現(xiàn)介紹如下(見表302)：,鑒別診斷：1肺結(jié)核(1)肺結(jié)核球易與周圍型肺癌混淆。多見于青年，一般病程較長。上葉尖后段或下葉背段。塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶。 (2)粟粒性肺結(jié)核：易與彌漫型細支氣管肺泡癌混淆。常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。 (3)肺門淋巴結(jié)結(jié)核：可能誤診為中心型肺癌。多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少咯血。,對于中年以上肺結(jié)核病人，下列情況都應(yīng)引起對肺結(jié)核合并肺癌的高度懷疑，必須進一步作檢查。 :(1)在原有肺結(jié)核病灶附近或其他肺內(nèi)出現(xiàn)

14、密度較濃的塊狀陰影。(2)肺葉不張。(3)一側(cè)肺門陰影增寬。(4)在抗結(jié)核藥物治療過程中肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，反而逐漸增大,2肺部炎癥 (1)支氣管肺炎：易與早期肺癌的阻塞性肺炎混淆。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。X線片上表現(xiàn)為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影，密度不均勻，且不局限于一個肺段或肺葉。經(jīng)抗菌藥治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。 (2)肺膿腫： X線片上癌性空洞易與肺膿腫混淆。肺膿腫在急性期有明顯感染癥狀，痰量多，呈膿性，X線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，常有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性變。支氣管造影空洞多可充盈，并常伴有支氣管擴張。,3肺部其他腫瘤(1)肺部良性腫瘤：

15、如錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤等有時需與周圍型肺癌鑒別。1.一般肺部良性腫瘤病程較長，生長緩慢，臨床上大多沒有癥狀。2.在X線片上呈現(xiàn)接近圓形的塊影，密度均勻，可以有鈣化點，輪廓整齊，多五分葉狀。,(2)支氣管腺瘤：是一種低度惡性的腫瘤。臨床和X線片上的表現(xiàn)，可以與肺癌相似。 1.發(fā)病年齡比肺癌輕，女性發(fā)病率較高。2.經(jīng)支氣管鏡檢查，診斷未能明確者宜盡早作剖胸探查術(shù)。,4縱隔淋巴肉瘤: 可與中心型肺癌混淆。(1)縱隔淋巴肉瘤生長迅速。(2)常有發(fā)熱和其他部位表淺淋巴結(jié)腫大。(3)X線片為兩側(cè)氣管旁和肺門淋巴結(jié)腫大。(4)對放射療法高度敏感，小劑量照射后即可見到塊影縮小。(5)縱隔鏡檢查有助于明確診斷

16、。,肺癌的外科治療,肺癌的治療方法主要有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、中醫(yī)中藥治療以及免疫治療等。手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。綜合治療提高肺癌的治療效果。,治療方案的選擇 應(yīng)根據(jù)1、細胞的病理類型，是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌 ，2、肺癌的TNM分期，3、病人的心肺功能和全身情況，4、以及其他有關(guān)因素等。,非小細胞肺癌治療方案應(yīng)爭取采用手術(shù)治療。并根據(jù)手術(shù)時發(fā)現(xiàn)的情況、病理類型、細胞分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，決定綜合應(yīng)用化療、放療及其他治療。1、T1或T2N0M0既I期病例以根治性手術(shù)治療為主；2、II期和III期病人則應(yīng)加作術(shù)前后化療、放療等綜合治療，以提高療效。,小細胞

17、肺癌治療方案常在較早階段就已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，手術(shù)很難治愈。應(yīng)采用非手術(shù)治療為主的綜合治療。1、可采用化療手術(shù)化療，2、化療放療手術(shù)化療3、化療放療化療，4、附加預(yù)防性全腦照射等積極的綜合治療。,手術(shù)治療 手術(shù)治療主要用于 1、I期、II期、III期非小細胞肺癌的病人； 2、I期小細胞肺的病人。,手術(shù)指證：1、肺癌病灶較小，局限在支氣管和肺內(nèi)，2、尚未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，3、病人的全身情況較好，4、心、肺、肝、腎功能可以耐受者，均應(yīng)采用手術(shù)治療。,手術(shù)禁忌證：1、遠處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官；2、胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上（N3）等，肺切除術(shù)應(yīng)慎重考慮；3、廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者；4、嚴重侵

18、犯周圍器官及組織，估計切除困難者；5、心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人。,手術(shù)原則：1、是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部縱隔淋巴結(jié)，2、并盡可能保留健康的肺組織。,手術(shù)方式 決定于病變的部位、局部侵犯以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。 1、肺切除術(shù)。 2、擴大的肺切除術(shù)。,肺切除術(shù)方式1、肺葉切除術(shù)：對周圍型肺癌，一般施行肺葉切除術(shù)；2、全肺切除術(shù)：對中心型肺癌，一般施行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。3、支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。4、支氣管袖狀肺動脈袖狀肺葉切除術(shù)。,擴大的肺切除術(shù)方式 對于癌腫已侵犯胸膜、胸壁、心包等情況（T3、T4）以及縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移（N2）者，應(yīng)根據(jù)情況（如能切除者） 進行擴大的

19、肺切除術(shù)，術(shù)前后輔助放療或化療。 例如合并胸壁切除及重建術(shù)、 心包部分切除術(shù)、 胸膜剝脫術(shù)、 左心房部分切除術(shù) 及縱隔淋巴潔清掃術(shù)等。 術(shù)前后輔助放療或化療。 擴大的肺癌切除術(shù)手術(shù)范圍大，損傷嚴重，故在病例選擇方面應(yīng)特別慎重。,手術(shù)治療結(jié)果： 非小細胞肺癌， T1或T2N0M0病例經(jīng)手術(shù)治療后，約有半數(shù)的人能獲得長期生存，有的報告5年生存率可達70%以上。 II期及III期病例生存率則較低。 總的5年生存率為30%40%左右。 據(jù)統(tǒng)計，我國目前肺癌手術(shù)的切除率為85%97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下。,放射治療 放射治療是局部消滅肺癌病灶的一種手段。 主要的放療設(shè)備有1、60鈷治療機2、加速

20、器 3、刀等。,放射療法敏感性小細胞癌對放射療法敏感性較高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺泡癌最低。,方法包括： 1、手術(shù)前放射療法 2、手術(shù)后放射療法 3、姑息性放射療法,放射療法目的： 手術(shù)前放射療法是為了提高肺癌病 灶的切除率。 手術(shù)后放射療法主要用于消滅術(shù)中 殘留的病灶。 姑息性放射療法主要用以減輕癥狀。,手術(shù)后放射療法1、術(shù)中用金屬環(huán)或金屬夾作標記，2、一般在術(shù)后1個月左右進行，3、病人健康情況改善后進行，4、劑量約為4060Gy，5、療程約6周。,姑息性放射療法用于:1、晚期肺癌病例，并有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征，2、骨轉(zhuǎn)移引起劇烈疼痛者，3、癌腫復(fù)發(fā)的病例，也可進行姑息性放射療法，以減輕癥狀。,刀對于肺癌腦轉(zhuǎn)移病例，若顱內(nèi)病灶較局限，可采用刀放射治療，有一定的緩解率。,下列情況一般不宜施行放射治療1、健康情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)者；2、高度肺氣腫；3、全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者；4、癌變范圍廣泛；5、癌性空洞或巨大腫瘤，后者放射治療將促進空洞形成。,放射反應(yīng)和并發(fā)癥1、可引起倦乏、胃納減退、低熱，2、骨髓造血功能抑制，3、放射性肺炎、肺纖維化，4、