1、心力衰竭,沈陽愛克威寵物醫(yī)院 張興策,什么是心力衰竭,心力衰竭不是一種獨立的疾病 是指在血管功能正常和循環(huán)血容量正常的條件下，心臟不能將從靜脈流回心臟的血液充分排出，由于心排出量絕對或相對減少，不能滿足全身組織的需要，而引起一系列循環(huán)障礙的臨床綜合征 是各種原因所致心臟疾病發(fā)展到晚期時難以避免的結(jié)局,導(dǎo)致心力衰竭的原因,1. 心肌損害及缺血 如心肌炎、心肌病、冠心病、肺心病、貧血、維生素B缺乏等 2. 心肌負荷過重 如心瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、高血壓、心臟結(jié)構(gòu)的缺陷或畸形 3. 心律失?；蚴湛s不協(xié)調(diào) 如感染、甲亢、妊娠、激動、應(yīng)激、輸液過量等 4. 心臟舒張受限 如高血壓、肥厚型心肌病、心包填塞、

2、縮窄性心包炎等,心力衰竭分類,根據(jù)心衰進展的快慢 可分為急性及慢性 根據(jù)心衰的程度 可分為輕、中、重 根據(jù)心衰的主要部位 可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭,急性心力衰竭病因,左心：急性彌漫性心肌受損 如廣泛心梗、心肌炎、心肌缺氧急性左室負荷 如高血壓急癥、主動脈瓣流出道狹窄、黏液瘤前負荷 如乳頭肌斷裂、急性主動脈瓣返流急性心室擴張受限 如心包填塞嚴重心律失常 如室速、室顫、停搏 右心：右側(cè)心梗、大片肺梗塞,慢性心力衰竭病因,心肌舒縮功能障礙 如心梗、心肌炎、心肌病、甲亢 心臟負荷壓力負荷 如高血壓、肺動脈高壓、主/肺動脈瓣狹窄,左/右心室流出道狹窄；容量負荷 如心瓣膜關(guān)閉不全、先心病分流、動

3、靜脈瘺 心臟舒張受限 如肥厚型心肌病、心肌變性、心包填塞、縮窄性心包炎,心力衰竭的血流動力學(xué)改變,左/右心室排出量 左/右心室內(nèi)存留血 心室舒張末壓 體/肺靜脈淤血 體/肺毛細管滲出水腫、胸腔腹腔積液,舉例左心衰,動脈阻力或心肌收縮力 左心排出量左室/房淤血，壓力 肺靜脈淤血 肺毛細管淤血滲出 肺間質(zhì)水腫憋氣、干羅音 水腫液漏入肺泡濕羅音 紫紺、憋氣、端坐呼吸 ,舉例右心衰,肺氣腫或纖維化肺水腫 肺動脈淤血，壓力 右心排出量 右室/房淤血，壓力 靜脈淤血，壓力 滲出水腫 頸靜脈充盈-怒張 皮膚黏膜水腫加重、肝大、腹水,舉例全心衰,左心排出量肺靜脈淤血肺毛細管淤血肺間質(zhì)水腫水腫液漏入肺泡 肺動脈

4、淤血右心排出量 肺水腫一度，其后重新 右室/房淤血，壓力 靜脈淤血，壓力 皮膚黏膜水腫、肝大、腹水,主要臨床表現(xiàn),左心衰：紫紺、氣急、端坐呼吸、泡沫痰咯血；心大及雜音、肺濕羅音 右心衰：喘憋、紫紺、頸靜脈怒張、肝大（淤血肝）、四肢水腫、腹水 全心衰：大多數(shù)由左心衰發(fā)展而成,心功能分級（紐約心臟學(xué)會）,級：存在心臟病，無心衰的臨床表現(xiàn)或運動不耐受；心臟輕微增大或正常 級：出現(xiàn)心臟病征狀及運動不耐受；X線檢查出心臟增大 級：正?；顒踊蛲砩铣霈F(xiàn)心衰癥狀(如咳嗽、端坐呼吸)；X線檢查出現(xiàn)顯著心臟增大、肺水腫或胸腔/腹腔積液 級：嚴重的心力衰竭，休息或輕微活動時表現(xiàn)癥狀；X線檢查出現(xiàn)明顯充血性心力衰竭征

5、象及心臟增大,實驗室檢查,X線檢查：心影形態(tài)及大小 肺靜脈高壓 肺間質(zhì)水腫 肺泡水腫 超聲心動圖：心腔大小 收縮功能 舒張功能 心電圖檢查：心律失常 心肌缺血 心肌梗死 血壓監(jiān)測 24小時動態(tài)心電圖 生化、血常規(guī)、血氣離子分析,消除相關(guān)病癥所致不利因素,高血壓-外周阻力 糖尿病、高脂血癥-血黏度 心律失常-心排血量 腎臟病-水潴留、藥清除 血栓栓塞-循環(huán)阻力 肺疾病-氧分壓 貧血-心作功量,緊急處理要點,充分給氧：面罩、高流量 血管擴張劑：貝那普利 犬貓：0.25-0.5mg/kg 每 24h一次 口服（注意血壓） 硝普鈉犬貓：以0.5-1ug/(kg*min)始，可以每分鐘 0.5ug/kg

6、遞增?？芍?-15ug/(kg*min)勻速輸注（注意血壓） 利尿：速尿 犬：2-5mg/Kg 每4-6h一次 iv 貓：1-2mg/Kg 每12h一次 iv（注意血壓） 其他：氨茶堿（稀釋）、激素、升壓藥視情況而定 24小時出入液量監(jiān)測 血漿蛋白濃度檢測,緊急處理要點,強心藥：地高辛 犬：22kg 0.011mg/Kg 每12h一次 口服 貓：0.007mg/Kg 每48h一次 口服 （視情況而定 ） 多巴酚丁胺 犬貓：1-10ug/(kg*min)250mg多巴酚丁胺溶于500ml液體中，以0.6ml/(kg*h),以達到5ug多巴酚丁胺/(kg*min) 多巴胺治療休克 犬：5-15ug

7、/(kg*min)勻速輸注 貓：1-5ug/(kg*min)勻速輸注,藥物劑量公式,（藥物速率） g/（kg min）（體重）kg （液體速率）ml/h60 （藥物量） g /(液體量) ml 注：1 g 0.001mg,心衰的代償機制,交感神經(jīng)興奮性 心肌收縮力暫時好轉(zhuǎn) 但是，交感興奮的結(jié)果 腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活阻力血管收縮、心率、心肌肥厚氧耗 促進心肌纖維化、誘發(fā)心律失常、心肌Ca 舒張功能、水鈉潴留,目前常用洋地黃類強心藥,洋地黃類共性：增強心肌收縮力，減慢心率及傳導(dǎo) 地高辛：口服，1-2小時起效，3-6小時達濃度高峰，4-7天后作用完全消失。 西地蘭：靜滴，5-3

8、0分鐘起效，1-2小時達濃度高峰，3-6天后作用完全消失。一般不長期使用,以常用強心藥地高辛為例,脂溶性、小腸吸收（吸收率50%-70%，不穩(wěn)定）、大腸正常菌群使它分解失活，肝內(nèi)降解，腎排泄 “治療窗”小，血藥濃度輕微變化即可導(dǎo)致療效不足或中毒 許多因素可影響血藥濃度 與幾十類藥可能發(fā)生相互作用,治療概念的轉(zhuǎn)變,著眼點從傳統(tǒng)的改善血流動力學(xué)，減輕癥狀“強心、利尿、擴血管”到改善預(yù)后，降低總死亡率針對過度激活的神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)（交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)），進行“修復(fù)” 藥物強心甙地位利尿劑、轉(zhuǎn)化酶抑制劑、-阻滯劑地位,強調(diào)個體化,病情特點 用藥根據(jù)及指征 調(diào)藥理由 換藥時機 用藥品種及劑量,藥物配伍 治療目標 治療的有效性 治療的安全性 費用,健康教育,對心衰動物主人進行健康教育有非常重要的意義 包括：飲食低鹽低脂、高纖維素（利大便）、進食勿過飽，防止劇烈大量運動（但可根據(jù)病情適當(dāng)活動），保持情