1、肛門直腸周圍膿腫,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肛腸科,由肛腺感染化膿蔓延到肛管直腸周圍間隙形成的 膿腫。,概念,概念,概念,臨床特點 多數(shù)起病急驟、疼痛劇烈，伴有惡寒發(fā)熱,在肛腸疾病中占25% 各種年齡都可發(fā)病，多見于2040歲的青壯年 男多于女,概念,發(fā)病率,有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧菌和結(jié)核桿菌 但大多是幾種細菌混合感染,概念,常見的致病菌,臨床癥狀,初發(fā)時一般在肛門周圍有局限性硬腫區(qū)， 輕度疼痛，或感肛管內(nèi)疼痛或墜脹不適， 癥狀進行性加重，數(shù)日內(nèi)肛周腫脹明顯， 皮膚潮紅并有壓痛,局部癥狀,如膿腫破潰則會流膿,臨床癥狀,全身癥狀,低位者較輕或無 高位或范圍較大，

2、可并發(fā)周身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲倦等全身性癥狀，嚴重者可見敗血癥中毒表現(xiàn),。,臨床癥狀,疼痛特點,高位膿腫癥狀相對較輕 低位者膿液未形成前病灶處疼痛劇烈 膿腫破潰后會緩解,體征,患者常呈痛苦面容，被動體位，不能端坐。,視診,體征,病位較淺者 可見肛周局限性腫脹高突，成膿時局部發(fā)紅,視診,病位較深者 初期肛周可無異常，或漫腫而皮色改變不明顯，如發(fā)于一側(cè)，可見雙側(cè)臀形不對稱。,體征,膿液稠厚色黃量多，常為金黃色葡萄球菌感染 混有綠色膿液，可能為綠膿桿菌感染或混合感染 膿液色淡黃而臭多，多為大腸桿菌感染 膿液清稀或呈米泔水樣，含干酪樣物質(zhì)， 多為結(jié)核桿菌感染,如膿腫破潰則會流膿 可根據(jù)膿液的色、質(zhì)估計

3、膿腫的性質(zhì),體征,肛門周圍或直腸內(nèi)觸及硬結(jié)及腫塊并有壓痛 波動感 皮溫升高 相應(yīng)的肛竇凹陷,觸診,如膿腫已潰，可由潰口探入食指探查到膿腔的 大小及深度,體征,粘膜下膿腫可在腸鏡下觀察到直腸粘膜局限性異 常隆起，局部充血，或表面有膿性物,窺鏡檢查,鏡下可見感染的肛隱窩充血、腫脹，有時可見 肛隱窩有膿液溢出，當用手指按壓膿腫時更顯著 牽動膿腫時可見病變的肛隱窩隨之活動內(nèi)陷。 借助隱窩鉤仔細鉤探，如為內(nèi)口?？商饺?.5cm。,體征,膿腔穿刺可抽出膿液,膿腔穿刺,臨床分類,低位膿腫 位于肛提肌以下間隙 包括坐骨直腸間隙膿腫、肛周皮下膿腫、括約肌間膿腫、肛管后膿腫,目前國內(nèi)一般以肛提肌為界劃分,高位膿腫

4、 位于肛提肌以上間隙 包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、直腸黏膜下膿腫、高位肌間膿腫,臨床分類,肛周皮下膿腫 局部疼痛劇烈，或有搏動性疼痛 紅腫區(qū)局限 觸痛明顯 可有液波感,幾個膿腫類型的特點,臨床分類,坐骨直腸間隙膿腫 初起時感肛腸墜脹疼痛，后肛門一側(cè)紅腫熱痛漸明顯，活動或排便時疼痛加劇，可伴發(fā)全身癥狀 嚴重者可經(jīng)肛管后間隙蔓延至對側(cè)坐骨直腸間隙而形成馬蹄形膿腫,臨床分類,骨盆直腸間隙膿腫 先見全身癥狀 局部感覺直腸內(nèi)沉重墜脹，排便不暢，便意頻繁，排尿困難 直腸指檢感直腸內(nèi)灼熱，直腸壁飽滿隆起，有壓痛或液波感,臨床分類,直腸后間隙膿腫 全身癥狀顯著 腰骶部酸脹疼痛 排便時肛門墜脹明顯 外

5、觀肛門一般無異常 肛門與尾骨之間可有深壓痛 指檢于直腸后壁肛直環(huán)上方飽滿或隆起， 壓痛明顯，可觸及液波感,臨床分類,直腸黏膜下膿腫 有全身癥狀 明顯直腸刺激癥狀，里急后重，便意頻，排便難 墜脹疼痛，行走及排便時明顯 指檢觸及腸壁有卵圓形或索條狀質(zhì)軟腫物，有液波感，觸痛明顯 直腸鏡檢見直腸黏膜隆起，邊緣整齊，發(fā)紅、光亮 穿刺可抽出膿液,臨床分期,急性炎癥感染期 組織處于急性炎癥感染狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為局部組織紅、腫、熱、痛，腫塊質(zhì)硬，與周圍組織界限不清，組織尚未液化成膿。,膿腫完全形成期 炎癥局限，組織完全液化成膿，局部組織跳痛， 觸診質(zhì)軟有液波感。,肛癰,中醫(yī)診斷,中醫(yī)診斷,中醫(yī)辨證分型,火毒蘊結(jié)

6、,肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒、 發(fā)熱、便秘、溲赤 肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱 舌紅苔薄黃，脈數(shù)。,中醫(yī)辨證分型,肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不寧，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難 肛周紅腫，按之灼熱，有液波感或穿刺有膿 舌紅苔黃，脈弦緊,熱毒熾盛,中醫(yī)辨證分型,高熱，煩渴身痛，神昏譫語，腹脹逐漸擴散 舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈數(shù)熱有力。,火毒內(nèi)陷,中醫(yī)辨證分型,畏寒肢冷 腫塊不紅不熱，堅硬而不痛或隱隱作痛 苔白滑，脈遲緩,陰寒凝滯,中醫(yī)辨證分型,一般身不熱或略有低熱，或往來寒熱，夜間尤盛，小便淋漓，大便虛秘 肛門局部結(jié)腫平塌，皮色暗紅或不紅，按之不熱疼痛輕微，或為刺痛，

7、成膿較慢，與周圍組織界限不清，穿刺膿液稀薄 脈數(shù)、細或濡,陰虛濕熱,中醫(yī)辨證分型,肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗 舌紅，少苔，脈細數(shù),陰虛毒戀,診斷,1.病史,診斷,1.肛外觸診 肛周壓痛、熱感、波動感、硬結(jié)及腫塊 2.肛內(nèi)觸診 查以上項目；注意肛竇壓痛、硬結(jié)、凹陷,2.觸診,觸診能查清膿腫的位置、形態(tài)、范圍,雙合診法觸診： 食指插入肛內(nèi)，另手指在肛外壓迫膿腫波動明顯處， 食指感到?jīng)_擊顯著的部位多為膿腫的原發(fā)內(nèi)口位置,3.潰口探入食指可探查膿腔的大小及深度,診斷,3.探針,可用鉤狀探針或隱窩鉤探查感染的內(nèi)口 如膿腫已潰，可將探針由外口探入以探查膿腔的 深淺

8、、大小等,診斷,4.窺鏡檢查,是診查粘膜下膿腫和 了解膿腫在肛內(nèi)原發(fā)感染病灶的重要手段,診斷,5.膿腔穿刺,如未抽出，可能為： 尚未成膿穿刺部位不準，換位置再穿刺,可以判斷是否成膿和是否膿腫,位置淺的用注射器可抽出； 位置深，可局麻下用腰穿針在膿腫中心或壓痛最明顯處穿刺抽吸,診斷,6.血常規(guī),一般急性膿腫均可有白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高,了解病原菌的種類、性質(zhì)、藥敏 為臨床診斷、治療及判斷預(yù)后等提供依據(jù),7.膿液細菌培養(yǎng)及藥敏檢查,最好同時作普通細菌培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng) 厭氧菌培養(yǎng)注意：隔絕空氣，半小時內(nèi)送檢,診斷,取膿腫腔壁組織送檢，可確定病變性質(zhì)： 普通細菌感染 特異性感染（如結(jié)核桿菌感染）

9、排除惡性腫瘤,8.病理檢查,診斷,膿腔內(nèi)注入碘劑等造影劑后攝片 可確定膿腔的位置、深淺、大小形狀及擴散途徑,9.X線造影,診斷,能三維顯示膿腔位置、范圍、與周圍組織的位置關(guān)系,9.磁共振(MRI)檢查,診斷,體外B超 檢查肛門周圍膿腫位置、大小、形態(tài) 腔內(nèi)B超 可明確腸腔內(nèi)膿腫位置、范圍及與周圍組織的關(guān)系,10.超聲波檢查,診斷,鑒別診斷,1.化膿性汗腺炎,多在肛門與臀部皮下 膿腫較淺而病變范圍廣，病變區(qū)皮膚變硬，急性炎癥與慢性竇道并存 膿液粘稠，呈白粉粥樣，有臭味,鑒別診斷,2.平滑肌瘤,腫物圓形或橢圓形，光滑，質(zhì)硬，與肛竇無關(guān)聯(lián) 無全身感染癥狀 確診須做病理檢查,鑒別診斷,3.肛管直腸癌,

10、早期可有排便習(xí)慣改變及便血，大便變形 直腸鏡檢見腫塊顏色暗紅，表面不光整 指檢腫塊堅硬，不平，活動差 病理切片檢查可確診,鑒別診斷,肛門周圍毛囊炎和癤腫等急性皮膚感染 范圍局限，較大的皮下膿腫也容易混同于肛門周圍膿腫,4.肛門周圍皮膚感染,皮下膿腫 局部疼痛雖然很明顯，但與肛門直腸無關(guān)，沒有直腸或肛管墜脹感，排便影響不大,鑒別診斷,男性肛門前部膿腫向前擴展至尿道球部時可以和尿道周圍膿腫混淆。尿道炎、尿道狹窄的病史和曾經(jīng)使用過尿道探子或膀胱鏡檢查的歷史可以幫助鑒別 破潰或切開引流的肛門部腫脹漏出尿液時，尿道周圍膿腫破向尿道的診斷可以確立 女性患者巴氏腺感染化膿常被誤診為肛門前部低位肌間膿腫；前者

11、無肛周疼痛，膿腫位置特殊，膿液氣味奇臭。,5.泌尿生殖器官炎癥,鑒別診斷,少數(shù)骶骼關(guān)節(jié)結(jié)核、恥骨坐骨支結(jié)核流注性膿腫出現(xiàn)在肛周，發(fā)生混合感染就容易和肛門周圍膿腫混淆 鑒別點：該膿腫初顯癥狀時無明顯炎癥,6.流注性結(jié)核性膿腫,鑒別診斷,有時與直腸后部膿腫相似 鑒別點： 指診直腸后腫塊光滑，囊性感，無壓痛 多為先天性，應(yīng)追問病史 X線可見骶前腫物將直腸前推，可有散在鈣化影 病理檢查可確診,7. 骶骨前畸胎瘤潰后感染,鑒別診斷,局部紅腫，多自潰 常伴有不典型的肛門皸裂和瘺道 無明顯疼痛 結(jié)合病史、全身癥狀和纖維結(jié)腸鏡、病理檢查，不難鑒別。,8.克隆病并發(fā)肛周膿腫,鑒別診斷,女性肛周表淺性隆起、漫腫

12、腫痛多與月經(jīng)周期一致 常繼發(fā)感染化膿 病理檢查可確診 追問病史，結(jié)合癥狀，常可鑒別,9. 肛周子宮內(nèi)膜異位癥,治療,治療原則,膿成及早切開排膿，除小兒外， 盡量進行一次性根治術(shù),治療,（一）治療原則 。,（二）保守治療 1、中醫(yī)辯證施治 （1）火毒蘊結(jié) 治宜清熱散風(fēng)，行瘀活血，方用仙方活命飲加減。 （2）熱毒熾盛 治宜透膿托毒，方用透膿散加減。 （3）陰虛邪戀 治宜養(yǎng)陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。,2、中醫(yī)外治療法 （1）薰洗法 選方苦參湯，煎水15002000ml，趁熱先薰后洗。 （2）外敷藥 初期，可用金黃散或黃連膏外敷患處，每天1次，屬虛證者，以沖和膏外敷。潰膿后期，用提膿丹或九一丹外敷，

13、化腐提膿，祛腐生肌，斂創(chuàng)收口。,3、微波療法 局部用圓形輻射器，間隔10cm；輸出功率：淺層用4060W，深層用7090W，每天1次，每次10分鐘，適用于早期膿腫切開排膿后的創(chuàng)面。,（三）手術(shù)治療 低位膿腫切開引流術(shù) (1) 適應(yīng)癥 皮下間隙膿腫、肛管前、后淺間隙膿腫。 (2) 禁忌癥 嚴重血液病者，凝血障礙者。,(3)術(shù)前準備 a.器械 手術(shù)刀或手術(shù)剪1把，中彎鉗2把4把，10ml注射器上7號針頭1具。 b.藥物與材料 1%普魯卡因或利多卡因10ml20ml，滅菌干棉球，無菌紗布塊、膠布適量，引流油紗條1條。,( 4 )麻醉方法與手術(shù)體位 骶管麻醉。取截石位或側(cè)臥位。 ( 5 )手術(shù)步驟,a

14、.肛周常規(guī)消毒。 麻醉生效后，于肛緣1.5cm以外膿腫波動處作放射狀切口，即見膿液流出。修剪皮瓣使成梭形 （如圖）,b.以食指伸入膿腔，分離纖維隔，使引流通暢。填引流紗條包扎（如圖）。,（6）注意事項 放射狀切口只切至皮下層，勿深入肌層，以免切斷括約肌。,低位膿腫期根治術(shù),（1）適應(yīng)癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （3）術(shù)前準備 同低位膿腫切開引流術(shù)，加球頭軟探針及槽探針各1枚，或橡皮筋1條。 （4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。,（5）手術(shù)步驟 期切除術(shù) 1）放射狀切開皮瓣，方法同切開引流術(shù)。 2）以球頭探針自切口伸入，在食指于肛內(nèi)引導(dǎo)下，查得內(nèi)

15、口位置并引出肛外。(圖1) 3）沿探針切開內(nèi)、外口間皮膚及皮下組織。清除基底壞死腐爛組織，修剪皮瓣使引流通暢，結(jié)扎出血點，填引流紗條包扎。（圖2）,期切開掛線術(shù) 1）長效局麻。放射狀切開皮膚方法同切開引流術(shù)。 2）以球探針尋找內(nèi)口同一期切除術(shù)。 3）以橡皮筋掛線。 （6）注意事項 探查內(nèi)口時要認真仔細，不可求速或盲目制造假口，以免復(fù)發(fā)。,黏膜下間隙膿腫切開引流術(shù),（1）適應(yīng)癥 患者訴肛內(nèi)劇痛，指診觸及齒線上直腸黏膜明顯隆起，并有波動感者。 （2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （3）術(shù)前準備 同上，免備麻藥，加備生理鹽水適量。 （4）麻醉方法與手術(shù)體位 不需麻醉。側(cè)臥位。,（5）手術(shù)步驟 1）

16、將肛鏡輕輕納入肛內(nèi)，在黏膜突起處以針管穿刺抽吸見膿者，即膿腫部位。 2）固定好肛門鏡，拔出針頭，改用手術(shù)刀縱向切開黏膜，放出膿液。用針管吸生理鹽水沖洗膿腔。填痔瘡栓及引流油紗條，退出肛鏡，紗布敷蓋肛門，包扎。,（6）注意事項 1）穿刺吸膿時針尖勿刺入過深。 2）切黏膜放膿時勿切得過深。 3）手術(shù)刀縱向切開膿腫黏膜要充分，不要遺留兜狀窩致引流不暢。,坐骨直腸窩膿腫切開引流術(shù),（1）適應(yīng)癥 單側(cè)或雙側(cè)坐骨直腸間隙膿腫。 （2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （3）術(shù)前準備 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。,（5）手術(shù)步驟 1）常規(guī)肛周消毒，麻醉生效后，選擇膿

17、腫波動明顯處，作前后方向的切口，切口長度與膿腫直徑略同。 2）以中彎鉗伸入切口內(nèi)，鈍性分離纖維間隔，清除膿液和壞死組織。修剪兩側(cè)皮瓣呈梭形，填引流條，紗布包扎。,（6）注意事項 1）凡膿量超過90ml者，系已累及對側(cè)或為骨盆窩膿腫，應(yīng)采取相應(yīng)引流措施。 2）勿作橫切口，以免切斷括約肌。, 骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù),（1）適應(yīng)癥 患者自覺肛周劇痛或發(fā)熱，而肛門部無明顯紅腫（癥狀與體征不相符），觸診肛門有壓痛者。 （2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （3）術(shù)前準備 同低位膿腫切開引流術(shù)，另備引流用橡皮管1根，10號絲線約20cm 1根。 （4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。,（5）手

18、術(shù)步驟 1）常規(guī)肛門消毒。麻醉生效后，用注射器直接抽吸見膿，以確定膿液部位。切口選在距肛口1.5cm外偏后方。 2）以中彎鉗自切口伸入向有膿部位鈍性分離，另以手指于直腸內(nèi)作引導(dǎo)，穿過肛提肌進入膿腔，按前后方向撐開止血鉗，擴大肛提肌裂口，排凈膿液。,3）修剪兩側(cè)皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流，膠布絲線固定，紗布覆蓋，包扎。 （6）注意事項 1）切口位置選擇與坐骨直腸窩相似而更靠后方，較易找準膿腔。 2）勿盲目切口，應(yīng)先抽吸見膿后確定切口。, 直腸后間隙膿腫切開引流術(shù),（1） 適應(yīng)癥 患者自覺骶尾部劇痛且放射至下肢，指診直腸后壁壓痛并隆起者。 （2）禁忌癥 同低位膿腫切開引流術(shù)。 （3）術(shù)前準備 同骨盆直腸窩膿腫切開引流術(shù)。 （4）麻醉方法與手術(shù)體位 同低位膿腫切開引流術(shù)。,（5）手術(shù)步驟 1）常規(guī)消毒肛周及肛管。局部麻醉或骶管阻滯麻醉生效后，于肛門后正中線距肛緣1.5cm以外作縱切口。 2）用止血鉗經(jīng)切口向直腸后鈍性分離，穿過肛尾韌帶進入膿腔，橫向張開止血鉗，擴張尾韌帶