1、社區(qū)獲得性肺炎(cap)嚴重程度評價及抗生素的使用,死亡率 門診患者 1% 住院患者 10%-14% 入住icu患者 30%-40%,cap概述,肺炎,1.kelley ma,et al.clin infect dis. 2000 oct;31(4)1008-11 2. file tm jr, marrie tj.postgrad med. 2010 mar;122(2):130-41. 3. w s lim,et al.thorax 2009;64(suppl iii)iii1iii55,目錄,cap嚴重程度評價 cap合并危險因素的病原學特點 合并危險因素cap患者的治療策略,合并危險因素

2、往往增加cap嚴重程度,多變量分析顯示：引起重癥cap的危險因素包括年齡65歲、copd、糖尿病、軍團菌屬感染等,ishiguro t,et al.intern med. 2013;52(3)317-24,95%ci：1.554,3.792,95%ci：1.194,3.053,95%ci：1.190,5.911,95%ci：1.434,4.154,95%ci：1.242,14.400,95%ci：1.499,5.485,95%ci：1.107,3.322,p0.001,p=0.007,p=0.017,p=0.001,p=0.021,p=0.001,p=0.020,n=578,n=166,n=3

3、5,n=107,n=13,n=53,n=95,or值,日本一項于2002年1月-2011年12月間的所有住院cap患者進行的回顧性研究，分析cap患者的病因及與患者病情嚴重程度和死亡率相關的危險因素，研究共納入1032例cap患者,梁穎等.中華醫(yī)院感染學雜志.2012;22(17):3725-3727.,一項對照研究，收集2007-2009年于北京某醫(yī)院呼吸科和呼吸重癥監(jiān)護病房住院的cap患者的臨床資料進行分析。共納入60例cap患者臨床資料，分為老年cap組和非老年cap組，其中老年cap組35例，年齡均65歲,患者比例(%),老年cap組患者肺炎嚴重程度評分(psi)多為iii-v級，而非

4、老年組患者多為i-iii級,psi評分,老年(65歲)cap患者肺炎嚴重指數(shù)更高,非老年組(n=25),老年組(n=35),s ewig,et al.thorax 2009;64:10621069,一項根據(jù)2005年、2006年的德國醫(yī)療健康質量保障體系中關于cap患者臨床基本資料進行的分析，共納入388406例cap患者,死亡率(%),(歲),隨年齡增加，cap的死亡率增加,合并copd的cap患者病情更嚴重,與未合并copd的cap患者相比，合并copd的cap患者pao2/fio2更低，psi評分更高，呼吸衰竭和肺炎更為嚴重,liapikou a,et al.eur respir j.

5、2012 apr;39(4):855-61.,2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并copd對住院cap患者預后的影響。研究共納入1379例cap患者，其中212例為合并copd的cap患者,動脈血氧分壓/吸入氧濃度,p0.01,p0.01,psi評分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,合并糖尿病的cap患者肺炎嚴重程度更高,合并糖尿病的cap患者，curb-65評分和多肺葉浸潤率顯著高于未合并糖尿病患者的cap肺炎嚴重程度更高,saibal ma,et al.bangladesh med res counc bull. 2012 dec;38(3):98-

6、103.,curb-65評分,p0.001,11/ 47,27 /47,27/ 43,9/ 47,7/ 43,9 /43,患者比例(%),p0.001,10/43,18/47,多肺葉浸潤率(%),2009年2月-11月進行一項的前瞻性觀察研究，比較合并和未合并糖尿病的cap患者的臨床表現(xiàn)、病原菌、對抗生素敏感性及預后之間的不同。共納入47例合并糖尿病的cap住院患者，43例未合并糖尿病的cap住院患者,合并糖尿病顯著增加cap患者死亡率,合并糖尿病的cap患者住院率和死亡率顯著高于未合并糖尿病的cap患者,falguera m,et al.chest. 2005 nov;128(5):3233

7、-9.,p=0.002,40 /554,18 /106,死亡率(%),p0.001,431 /554,99 /106,住院率(%),一項為期5年的前瞻性研究，分析660例cap連續(xù)發(fā)作的放射學特點、病原譜和其他微生物學數(shù)據(jù)，以及患者的預后。從中延伸出對106例合并糖尿病的cap患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比,社區(qū)獲得性肺炎嚴重度評價,病情嚴重程度評價,常用的肺炎嚴重度評價系統(tǒng) curb-65評分系統(tǒng) 肺炎嚴重度指數(shù)(psi)評分系統(tǒng),idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,curb-65 評分系統(tǒng)

8、,意識障礙confusion (對人、地點、時間的認知障礙) 腎功能不全uremia (bun7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸頻速respiratory rate ( 30次/分) 低血壓low blood pressure ( sbp 65歲 ),idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,curb-65 評分系統(tǒng),上述指標每項1分 該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關 0-1分：門診治療 2分需要住院治療 3分需要入住icu,idsa/ats guidelines for cap in adults. c

9、id 2007:44(suppl 2).s27,老年、合并基礎疾病等是評估cap患者死亡風險的重要指標， 合并這些危險因素的患者是高危cap患者,患者基本特征 年齡 1分/歲 男性 年齡 女性 年齡-10 居住在養(yǎng)老院+10,合并基礎疾病 -腫瘤 +30 -肝臟疾病 +20 -充血性心衰 +20 -腦血管病+10 -腎臟疾病 +10,體格檢查異常 -意識不清+20 -呼吸頻率+20 -收縮壓 +20 -體溫+15 -心動過速+15,實驗室檢查/影像學檢查異常 -動脈血酸堿度+30 -血尿素氮 +20 -鈉離子 +20 -葡萄糖+10 -紅細胞比容+10 -胸腔積液+10 -氧合作用+10,ca

10、p患者的危險分層-psi評分,fine mj,et al.n engl j med. 1997 jan 23;336(4):243-50.,psi 評分系統(tǒng),肺炎嚴重度指數(shù)pneumonia severity index (psi)評分系統(tǒng) psi分級i 和ii級的患者：門診治療 psi分級iii級需要入住觀察病房或短期住院治療 psi分級iv 和 v 必須住院治療 評分系統(tǒng)包含20個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,兩種評分系統(tǒng)與患者死亡率,curb-65 ps

11、i,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,重癥肺炎(icu)的標準,主要標準（滿足一項即可） 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標準（滿足三項即可） 呼吸頻率 30次/分 pao2/fio2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質血癥（bun 20mg/dl，7mmol/dl） 白細胞減少癥（wbc 4000/ul） 血小板減少癥（plt 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復蘇,idsa/ats guidelines for cap in

12、 adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,目錄,cap嚴重程度評價 cap合并危險因素的病原學特點 合并危險因素cap患者的治療策略,cap的常見致病原,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,流行病學調查研究顯示： 肺炎鏈球菌和非典型病原體是cap患者的主要病原體,伴有不同危險因素的 cap患者的病原學有何特點？,我國：老年(年齡65歲)cap患者的病原學特點,肺炎鏈球菌和非典型病原體仍為老年cap的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺軍團菌等,tao ll,

13、et al.chinese medical journal 2012;125(17):2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中國進行的一項前瞻性監(jiān)測研究，分析成人cap患者病原體分布和耐藥性。共納入593例cap患者，其中185例(31.3%)為年齡65歲的老年患者，最終共從225例患者中分離得到242株病原體,p0.01,p0.01,p0.05,p0.05,catia cillniz,et al.chest.2013;144(3):9991007.,國外：老年cap患者的病原學特點,53,53,一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)cap患者，其中，伴

14、合并癥的cap患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的cap患者，年齡及合并癥對病原學構成的影響,伴合并癥危險因素的cap患者中最常見的病原菌為肺炎鏈球菌,78/856,檢出率(%),54/856,catia cillniz,et al.chest.2013;144(3):9991007.,一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)cap患者，其中，伴合并癥的cap患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的cap患者，年齡及合并癥對病原學構成的影響,伴合并癥老年cap患者銅綠假單胞菌檢出率低且隨年齡增加逐漸降低,21/598,catia cillniz,et

15、 al.chest.2013;144(3):9991007.,一項為期12年的前瞻性研究，納入2149例成人老年(65歲)cap患者，其中，伴合并癥的cap患者1710例(79.6%)。旨在評估年齡65歲的cap患者，年齡及合并癥對病原學構成的影響,cap合并copd患者的病原學特點,合并copd的cap患者，其主要病原體仍為肺炎鏈球菌，非典型病原體常見，混合感染比例高 嗜肺軍團菌在未合并copd的cap患者中更為常見,liapikou a,et al.eur respir j. 2012 apr;39(4):855-61.,2004-2008年間進行的一項前瞻性對照研究，分析合并copd對住

16、院cap患者預后的影響。研究共納入1379例cap患者，其中212例為合并copd的cap患者,檢出率(%),p=0.04,肺炎 鏈球菌,肺炎 衣原體,肺炎 支原體,銅綠假 單胞菌,嗜肺 軍團菌,流感嗜 血桿菌,大腸 埃希菌,cap合并糖尿病患者的病原學特點,合并糖尿病的cap患者，與未合并糖尿病患者的病原菌無較大差異，主要為肺炎鏈球菌、非典型病原體等,falguera m,et al.chest. 2005 nov;128(5):3233-9.,肺炎鏈球菌,肺炎衣原體,肺炎支原體,流感嗜血桿菌,金黃色葡萄球菌,嗜肺軍團菌,檢出率(%),一項為期5年的前瞻性研究，分析660例cap連續(xù)發(fā)作的放

17、射學特點、病原譜和其他微生物學數(shù)據(jù)，以及患者的預后。從中延伸出對106例合并糖尿病的cap患者的分析，并與未合并糖尿病的患者做對比,與其他cap患者相比，伴有不同危險因素的cap患者的病原學特點是否存在差異？,研究顯示： 合并相關危險因素(如老年，copd，糖尿病)， 主要病原體依舊為肺炎鏈球菌，非典型病原體等,合并危險因素的cap患者，雖然主要致病菌依舊相似， 但研究顯示：這部分患者的致病菌耐藥情況更為嚴重,cap合并相關危險因素，增加肺炎鏈球菌耐藥危險,2007年ats-idsa成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南指出易感drsp*危險因素：,mandell la et al.clinical in

18、fectious diseases.2007;44:s2772.,drsp*：drug-resistant s.pneumoniae，耐藥肺炎鏈球菌,既往3個月內曾應用抗生素等,年齡65歲或2歲,酗酒,合并癥(肺部合并癥、糖尿病等),免疫抑制疾病或治療,老年、糖尿病和copd是prsp的危險因素,多變量分析顯示：老年、糖尿病和copd是易感耐青霉素肺炎鏈球菌的危險因素,95%ci：0.38-6.10,95%ci：0.44-4.02,95%ci：0.55-5.68,clavo-snchez aj,et al.clin infect dis. 1997 jun;24(6):1052-9.,一項前瞻

19、性多中心臨床研究，分析肺炎鏈球菌對青霉素和其他抗生素耐藥的危險因素。研究共95例肺炎鏈球菌感染患者，其中66.31%為肺炎，僅48例(50.53%)對青霉素敏感,黃大明.中華醫(yī)院感染學雜志.2010,20(13)：1968-1970,cap合并危險因素增加陽性球菌耐藥情況,一項來自我國的，2007年7月-2009年7月間進行的前瞻性臨床研究，研究共納入489例cap并發(fā)copd患者，研究總結了患者常見病原菌及其耐藥情況，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù),合并copd的cap患者，肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率約為20%、對氟喹諾酮類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)的耐藥率約為10% 金黃色葡萄球菌對苯唑西林

20、耐藥率為45.9%,耐藥率(%),青霉素,苯唑 西林,頭孢 唑林,慶大 霉素,左氧氟 沙星,環(huán)丙 沙星,紅霉素,阿奇 霉素,克林 霉素,磺胺 甲噁唑/ 甲氧芐啶,四環(huán)素,一項對連續(xù)患者進行的觀察性、前瞻性研究，評估來自社區(qū)的住院肺炎患者易感mdr菌的風險因素。研究共納入935例患者，其中473例(51%)有至少1項感染mdr菌的風險因素,研究表明，合并基礎疾病、過去90天曾住院等肺炎患者，易感mdr菌,colodner r, et al.eur j clin microbiol infect dis. 2004 mar;23(3):163-7. epub 2004 feb 19.,易感mdr*

21、菌的危險因素,mdr*： extended-spectrum b-lactamases ，多重耐藥,95%ci：1.12-11.24,or值,95%ci1.90-12.4,95%ci：1.35-11.99,p=0.014,p=0.001,p=0.031,注：基礎疾病包括糖尿病、慢性腎衰竭等,cap患者中mdr菌并不常見,ma hm, et al.j am med dir assoc. 2012 oct;13(8):727-31.,p=0.047,mdr菌檢出率(%),cap和nhap中，mdr菌感染均不常見，且感染mdr菌的cap患者比例顯著低于感染mdr菌的nhap*患者,3/40,3/22

22、3,一項前瞻性、觀察性隊列研究，比較nhap和cap患者的基本特征、病情嚴重程度等，同時分析與cap相比，mdr菌感染是否在nhap中更常見。研究共納入488例患者，其中116例(23.8%)為nhap患者，最終共分離得到6株mdr菌 *nhap ：nursing home-acquired pneumonia 護理院獲得性肺炎,易感產esbl*細菌的危險因素,長期住院的重病者 有創(chuàng)醫(yī)療器械 導尿管 氣管插管 中央靜脈導管,esbl*：extended-spectrum b-lactamases ，超廣譜-內酰胺酶,易感產esbl細菌的高危因素,其他易感產esbl細菌危險因素,抗生素過度應用(

23、尤其是第三代頭孢菌素) 應用其他抗生素繼發(fā)esbl菌感染(如氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑等) 近期手術 血液透析治療 褥瘡 營養(yǎng)狀況差等,paterson dl, bonomo ra.clin microbiol rev. 2005 oct;18(4):657-86.,產esbl-菌的危險因素與常見的cap的危險因素有較大差異,目錄,cap嚴重程度評價 cap合并危險因素的病原學特點 合并危險因素cap患者的治療策略,根據(jù)相關的評分標準(psi)區(qū)分患者病情嚴重程度,參考指南推薦合并危險因素cap的用藥方案 選擇覆蓋廣、臨床療效好的抗菌藥物 根據(jù)合并危險因素cap患者特點選擇抗菌治療方案,合并

24、危險因素cap患者的治療策略,危險分層,選擇抗菌藥物,評估療效,調整治療方案,治療結果,抗菌素治療策略,分級經驗性治療 注意某些特殊感染的罹患誘因 不推薦針對單一病原體的治療 推薦強有力的治療 起病后8小時內用藥,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）:651-655,我國指南初始經驗性抗感染治療的建議,我國指南初始經驗性抗感染治療的建議,中華醫(yī)學會呼吸病學分會社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結核和呼吸雜志，2

25、006，29（10）:651-655,idsa/ats指南關于cap抗菌素的選擇 非住院者,既往健康，3月內未使用抗菌素者 首選大環(huán)內酯類，次選多西環(huán)素 存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應用免疫抑制劑， 3月內使用抗菌素者（推薦使用其他種類藥物） 呼吸道喹諾酮 -內酰胺類大環(huán)內酯 在耐大環(huán)內脂肺炎鏈球菌(mic16g/ml) 流行區(qū)域（耐藥率25%) 考慮使用推薦的藥物,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,idsa/ats指南關于cap抗菌素的選擇 非

26、icu患者,呼吸道喹諾酮 內酰胺類大環(huán)內酯,兩種治療同樣有效， 但應根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,idsa/ats指南關于cap抗菌素的選擇 icu患者,內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林舒巴坦）阿奇霉素 或內酰胺類呼吸道喹諾酮 青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮氨曲南 懷疑社區(qū)獲得性mrsa感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,idsa/ats指南關

27、于cap抗菌素的選擇 icu患者,懷疑綠膿桿菌感染 同時具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的內酰胺類（哌拉西林三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南）環(huán)丙沙星左氧氟沙星750 上述內酰胺類氨基糖苷類阿奇霉素 上述內酰胺類氨基糖苷類具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹諾酮類（青霉素過敏者：氨曲南替代上述內酰胺類）,idsa/ats guidelines for cap in adults. cid 2007:44(suppl 2).s27,靜脈/口服的續(xù)貫治療,血流動力學穩(wěn)定 病情明確好轉 能口服且胃腸道功能正常 靜脈轉口服最好為同類藥物,靜脈/口服的續(xù)貫治療的策略,時 間,口服治療,過渡治療策略包括臨床改善早期的判斷 及靜脈抗生素改口服和早期出院兩部分,iv治療,疾病嚴重程度,住院,改口服治療,出院,治愈,住院病人治療,門診病人治療,需要結合患者基礎疾病,考慮覆蓋易感病原體,copd和/或吸煙 結構性肺病(支氣管擴張等) 疑有吸入因素,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌