1、第二十九章術(shù)后肝功能障礙,教學(xué)大綱,掌握急性肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)及治療原則 熟悉急性肝功能衰竭的基本概念、病因及并發(fā)癥 了解急性肝功能衰竭發(fā)病機制 肝移植術(shù)后的常見問題及治療原則為自學(xué)內(nèi)容,急性肝功能衰竭,Acute hepatic failure (AHF) 是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疽、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群,病 因,1. 病毒性肝炎(重型)： A、B、C、D、E、G型肝炎病毒，TTV及其它病毒(90%95%)。 2. 急性藥物性肝炎： 氟烷、苯妥英鈉、四環(huán)素、異煙肼、撲熱息痛、抗癲癇

2、藥等。,病 因,3. 急性中毒： 毒蕈、黃曲霉素、魚膽、蛇膽、磷等。 4. 其 它： 急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高溫、部分肝切除或肝移植、肝惡性腫瘤浸潤、肝豆?fàn)詈俗冃愿稳毖?術(shù)后肝功能障礙原因,術(shù)后高膽紅素血癥 麻醉因素的影響 手術(shù)操作的影響 全身應(yīng)激反應(yīng) 全胃腸外營養(yǎng),發(fā)病機制,（一）原發(fā)性損傷 （二）繼發(fā)性損傷,（一）原發(fā)性損傷 肝炎病毒 超強免疫反應(yīng),超強免疫病理反應(yīng),產(chǎn)生大量的抗-HbsAg,形成抗原抗體復(fù)合 物， 引起型超敏反應(yīng)。 Arthus反應(yīng) 激活補體 ADCC LFA-1 ICAM-1 HbcAg(HCV-Ag) Tc TCR (CD8) MHC-1 FasL Fas,（

3、二）繼發(fā)性損傷,內(nèi)毒素 細胞因子軸 微循障礙,TNF作用機制,1、線粒體溶解 激 活 蛋白酶 磷脂酶A2 肝細胞內(nèi)自由基 膜性結(jié)構(gòu)損傷，DNA鏈斷裂 肝細胞變性壞死,2 、肝血竇內(nèi)皮細 胞 粒細胞 過氧化物酶 、溶酶體酶 內(nèi)皮細胞損傷 微血栓形成 纖維蛋白沉積 纖維蛋白粘連素 微循環(huán)障礙 肝細胞壞死,3 、病理條件下肝細胞凋亡,基因指導(dǎo) 非溶酶體核酸內(nèi)切酶 肝細胞雙鏈DNA 寡聚核酸體片段 肝細胞凋亡,臨床表現(xiàn),1、黃疸進行性加深 2、肝濁音界進行性縮小 3、出血傾向明顯 4、無腹水或腹水發(fā)生晚 5、急性肝性腦病,肝性腦病,是指繼發(fā)于急性肝功能衰竭或嚴(yán)重慢性實質(zhì)性肝臟疾病的一種精神神經(jīng)綜合征,

4、精神神經(jīng)綜合征：,神經(jīng)上：,輕微性格、行為改變,精 神 錯 亂,嗜睡、昏迷,肌張力增高，鍵反射亢進和撲翼樣震顫。,精神上：,臨 床 分 期,一期（前驅(qū)期）：輕度性格、行為異常（欣快激 動或淡漠少言，可有撲翼樣震顫。 二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行 為失常為主。 三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主。 四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。,鞏膜黃染,早期：度肝性腦病 典型期：度肝性腦病以上 晚期：發(fā)生腦水腫等致死性并發(fā)癥 （達MOF）,并發(fā)癥,腦水腫 感染 腎衰竭 低血壓 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 低血糖 急性胰腺炎 門脈高壓 內(nèi)毒素血癥,實驗室檢查,1、凝血酶原時間（PT）明顯延長

5、，PT是診斷肝衰竭重要性指標(biāo)之一，常提示肝細胞有大片壞死，凝血因子合成減少 2、膽堿酯酶明顯降低，肝細胞的嚴(yán)重?fù)p害可引起該酶的合成減少,實驗室檢查,3、膽-酶分離現(xiàn)象，在肝功能衰竭時膽紅素進行性升高，而ALT達到一定高峰后逐漸下降，而病情反而嚴(yán)重，這一現(xiàn)象是肝衰竭預(yù)后不良的標(biāo)志。 4、氨基酸測定，肝衰竭時氨基酸代謝紊亂，使支/芳比值降低，如該比值1可誘發(fā)肝性腦病。 5、血氨升高可誘發(fā)肝性腦病,診斷,臨床診斷:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析確定 (1)急性肝衰竭:急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦病(按度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者: 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥

6、狀。,診斷,短期內(nèi)黃疸進行性加深 出血傾向明顯，且排除其他原因 肝臟進行性縮小,急性肝功能衰竭治療,基本原則,早期診斷，早期治療；根據(jù)發(fā)病機理，采取多環(huán)節(jié)綜合性治療方案.辯證施治，抓住重點 阻止肝細胞進一步壞死 促進肝細胞再生 為肝細胞再生創(chuàng)造良好的內(nèi)環(huán)境 積極防治和果斷處理各種并發(fā)癥,（一）支持療法,急性肝衰竭患者常出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥（MODS），內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，營養(yǎng)不足嚴(yán)重影響肝細胞再生,營養(yǎng)管理,每日1200-1600Kal 高糖低脂， 適量蛋白（25克/日）,維持水電酸堿平衡,血鈉 血鉀 血鈣 代謝性、呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 每日液體量1500-2000ML 注意補充各種維生

7、素和微量元素 （安達美、水樂維它）,支持治療,新鮮血漿（FFP） 白蛋白 新鮮血 丙種球蛋白,（二）及時去除病因,停用可疑藥物 及時糾正低血壓 改善全身氧合情況 有外科手術(shù)指癥及早手術(shù),（三）免疫調(diào)節(jié)治療,1、抑制超強的免疫反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)激素：重型傾向、早期（中晚期禁用） 環(huán)胞素A FK606 抗LFA-1-單抗 抗ICAM-1-單抗 秋水仙堿,2、免疫增強劑,胸腺肽1 1.6mg （日達仙） 胸腺肽 160-200mg / 日,（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生,1.促肝細胞生長素（PHGF）：促進肝細胞DNA合成，改善Kupffer細胞功能，減少TNF-生成 2.前列腺素E1（PGE1）：

8、擴張肝臟血管，增加肝血流量，促進肝細胞再生，穩(wěn)定溶酶體膜，減少TNF-產(chǎn)生，減輕肝損傷等作用,（四）抗肝細胞壞死和促肝細胞再生,3.生長激素（GH）： 通過代謝調(diào)節(jié)緩解各種應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝，通過免疫調(diào)控作用抑制TNF-的產(chǎn)生，提高抗炎細胞因子IL10的水平，在急性肝損傷中起到保護作用 4. 其它生長因子: TGF-. EGF, aFGF是一組參與正常肝再生的細胞因子，在活化、增生及分化的全過程中持續(xù)高表達，在體外實驗中有促HC增生的作用,（五）肝性腦病的防治,肝性腦病的治療尚無特效方法，仍以綜合治療為主。包括去除誘因，如嚴(yán)重感染、出血及電解質(zhì)紊亂等，限制飲食中的蛋白攝入(CLF),高血氨

9、癥的處理,A、減少氨的產(chǎn)生： （1）嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食； （2）抑制腸道細菌，防止細菌將腸內(nèi)蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生氨?？诜旅顾孛咳?-4 g；甲硝唑（滅滴靈）200 mg，每日4次；也可選用氟嗪酸(ofloxacin)等 （3）慎用利尿劑，以免引起低鉀性堿中毒、促進腎臟氨的生成。,高血氨癥的處理,B、防止氨的吸收：酸化腸道，降低腸內(nèi)PH，使氨的形成吸收減少，還可使血液中的氨通過腸粘膜擴散入腸腔成為銨鹽排出，降低血氨。（1）可用食醋10-20 ml(或冰醋酸1-2 ml)加入生理鹽水100-150ml內(nèi)，保留灌腸； （2）口服乳果糖（lactulose）10-15g，每日3次，在結(jié)腸經(jīng)大腸桿菌作用分解

10、為乳酸、醋酸，乳酸又分解出H+，使腸道pH5，保留灌腸可用50%乳果糖100ml，加水至 230ml,每日1次,高血氨癥的處理,C、去氨藥 （1）谷氨酸鈉每日靜脈滴注23g，在三磷酸腺苷和鎂（25%硫酸鎂每日肌注35ml）作用下，可與等克分子量氨結(jié)合。如腎功能正常，還能循環(huán)利用以降血氨。 （2）精氨酸每日量25g，作用為與氨形成烏氨酸的尿素排出。 （3）門冬氨酸鉀鎂能促進肝細胞內(nèi)三羧酸循環(huán)和烏氨酸循環(huán)，用于治療高膽紅素血氨性肝性腦病。用本品10%溶液20-40 ml加10%葡萄糖500ml靜滴，療程10-21天或更長。,恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì),左旋多巴可進入腦細胞內(nèi)，經(jīng)多巴脫羧酸作用，生成生理性神經(jīng)

11、遞質(zhì)多巴胺，解除肝功能不良時末受解毒的假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙醇胺、胺）對中樞神經(jīng)的抑制，適用于非氨性肝昏迷者。每日口服2-4g或靜脈滴注200-600mg,糾正氨基酸失調(diào),肝衰竭時血中氨基酸式改變，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸（支/芳）比值明顯下降，利于芳香氨基酸進入腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘返燃傩陨窠?jīng)遞質(zhì)，引起昏迷。輸入高濃度支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）可以抑制芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）進入腦內(nèi)過程,苯并二氮卓（BZ）受體拮抗劑,氟馬西亞尼（flumazenil）靜脈用藥，顯效快，本品15mg滴注3小時，可使大部分肝性腦病患者病情改善，在體內(nèi)代謝快，需反復(fù)用藥，療效有待進一步證實,（六）并發(fā)癥的防治,腦水腫 肝腎綜合征 出血 感染 DIC ARDS,（七）肝臟支持療法,非生物人工肝,目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（PE）、血液灌流（HP）、血液濾過（HF）、血液透析（HD）、血漿膽紅素吸附（PBA）等。其中最常采用的治療模式仍為血漿置換,生物人工肝及混合型人工肝,生物型人工肝將培養(yǎng)肝細胞置于生物反應(yīng)器中，當(dāng)患者血液/血漿流過生物反應(yīng)器，通過半透膜或直接接觸與培養(yǎng)肝細胞進行物質(zhì)交換，從而為肝衰竭患者提供肝支持功能,（八）干細胞移植治療,中央社倫敦2006年10月31日消息：“培育人體肝臟有重大突破，英國Newcastle University