1、1,甲狀腺激素及抗甲狀腺藥,第一節(jié) 甲狀腺激素 第二節(jié) 抗甲狀腺藥 一、硫脲類(lèi) 二、碘及碘化物 三、放射性碘 四、受體拮抗藥,2,第一節(jié)甲狀腺激素,甲狀腺激素為碘化酪氨酸的衍化物。 包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）。 正常人每日釋放T4與T3量分別為75及25g。,3,【甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)】,T3、T4在體內(nèi)的合成與貯存部分是在甲狀腺球蛋白上（TG）進(jìn)行的，過(guò)程如下： 1) 血液循環(huán)中的碘化物被甲狀腺細(xì)胞通過(guò)碘泵主動(dòng)攝?。?2) 碘化物在過(guò)氧化物酶的作用下被氧化成活性碘或氧化碘中間產(chǎn)物（I+）?；钚缘馀cTG上的酪氨酸殘基結(jié)合，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（

2、DIT）； 3) 在過(guò)氧化物酶作用下，一分子MIT和一分子DIT偶聯(lián)生成T3，二分子DIT偶聯(lián)成T4。合成的T3、T4貯存于濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)中；,4,【甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)】,T3、T4在體內(nèi)的合成與貯存部分是在甲狀腺球蛋白上（TG）進(jìn)行的，過(guò)程如下： 4)在蛋白水解酶作用下，TG分解并釋放出T3、T4進(jìn)入血液。 5)通過(guò)促甲狀腺激素和促甲狀腺激素釋放激素調(diào)節(jié)（負(fù)反饋）。,5,【甲狀腺激素的合成、貯存、分泌與調(diào)節(jié)】,T3可與膜上受體結(jié)合，也可被動(dòng)進(jìn)入胞內(nèi)，與胞漿結(jié)合蛋白結(jié)合并與游離的T3形成平衡狀態(tài)。 甲狀腺激素通過(guò)調(diào)控由核內(nèi)T3受體所中介的基因表達(dá)而發(fā)揮作用。,6,【體內(nèi)過(guò)程】,

3、口服易吸收，T3及T4與血漿蛋白結(jié)合率均高達(dá)99%以上。 T3與蛋白質(zhì)的親和力低于T4，其游離量可為T(mén)4的10倍，T3作用快而強(qiáng)，維持時(shí)間短，而T4則作用慢而弱、維持時(shí)間長(zhǎng)。 t1/2較長(zhǎng)，T4為5天，T3為2天，主要在肝、腎線(xiàn)粒體內(nèi)脫碘，并與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合而經(jīng)腎排泄。 甲狀腺激素可通過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁、妊娠和哺乳期應(yīng)注意。,7,【藥理作用】,1.維持生長(zhǎng)發(fā)育 甲狀腺激素為人體正常生長(zhǎng)發(fā)育所必需，其分泌不足或過(guò)量都可引起疾病。甲狀腺功能不足時(shí)，軀體與智力發(fā)育均受影響，可致呆小?。送〔。扇思谞钕俟δ懿蝗珪r(shí)，則可引起粘液性水腫。 2.促進(jìn)代謝 甲狀腺激素能促進(jìn)物質(zhì)氧化，增加氧耗，提高基礎(chǔ)

4、代謝率，使產(chǎn)熱增多，而又不能很好利用。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)有怕熱、多汗等癥狀。,8,【藥理作用】,3.神經(jīng)系統(tǒng)及心血管效應(yīng) 呆小病患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育發(fā)生障礙。 甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)過(guò)敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出量增加等現(xiàn)象。因甲狀腺激素可增強(qiáng)心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性。,9,【臨床應(yīng)用】,甲狀腺激素主要用于甲狀腺功能低下的替代補(bǔ)充療法。 1.呆小病 功能減退始于胎兒或新生兒，若盡早診治，則發(fā)育仍可正常。若治療過(guò)晚，則智力仍然低下，應(yīng)終身治療。,10,【臨床應(yīng)用】,2.粘液性水腫 一般服用甲狀腺片，從小量開(kāi)始，逐漸增大至足量。 劑量不宜過(guò)大，以免增加心臟負(fù)擔(dān)而加重心臟疾患。,11,【臨床應(yīng)

5、用】,3.單純性甲狀腺腫 其治療取決于病因。 由于缺碘所致者應(yīng)補(bǔ)碘。 臨床上無(wú)明顯原因發(fā)現(xiàn)可給予適量甲狀腺激素，以補(bǔ)充內(nèi)源性激素的不足，并可抑制甲狀腺激素過(guò)多分泌，以緩解甲狀腺組織代償性增生肥大。,12,第二節(jié)抗甲狀腺藥,可用于治療甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的藥物有： 硫脲類(lèi)、 碘化物、 放射性碘 受體阻斷藥。,13,一、硫脲類(lèi),（1）硫氧嘧啶類(lèi)，包括甲硫氧嘧啶，丙硫氧嘧啶， （2）咪唑類(lèi)，包括甲巰咪唑（他巴唑），卡比馬唑（甲亢平）,14,【藥理作用及作用機(jī)制】,硫脲類(lèi)的基本作用是： 抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶所中介的酪氨酸的碘化及偶聯(lián)， 藥物本身則作為過(guò)氧化物酶的底物而被碘化， 氧化碘不能結(jié)合到甲狀腺

6、球蛋白上，從而抑制甲狀腺激素的生物合成。,15,【藥理作用及作用機(jī)制】,硫脲類(lèi)藥物對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效，須待已合成的激素被消耗后才能完全生效。 一般用藥23周甲亢癥狀開(kāi)始減輕，13個(gè)月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常。 本類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后，可使血清甲狀腺激素水平顯著下降，反饋性增加TSH分泌而引起腺體代償性增生，腺體增大、充血，重者可產(chǎn)生壓迫癥狀。,16,【藥理作用及作用機(jī)制】,丙硫氧嘧啶： 抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3，能迅速控制血清中生物活性較強(qiáng)的T3水平，故在重癥甲亢、甲亢危象時(shí)該藥可列為首選。,17,【臨床應(yīng)用】,主要用于甲狀腺功能亢進(jìn)。 1.內(nèi)科藥物治療 適用于輕癥和不宜手術(shù)或131I治療者

7、，如兒童、青少年及術(shù)后復(fù)發(fā)而不適于131I治療者可用。,18,【臨床應(yīng)用】,2.手術(shù)前準(zhǔn)備 為減少甲狀腺次全切除手術(shù)病人在麻醉和手術(shù)后的合并癥，防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。在手術(shù)前應(yīng)先服用硫脲類(lèi)藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常。然后于術(shù)前兩周加服碘劑，以利手術(shù)進(jìn)行及減少出血。,19,【臨床應(yīng)用】,3.甲狀腺危象的治療 甲狀腺危象的患者可因高熱、虛脫、心力衰竭、肺水腫、電解質(zhì)紊亂而死亡。此時(shí)除主要應(yīng)用大劑量碘劑和采取其他綜合措施外，大劑量硫脲類(lèi)可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素的合成。,20,【體內(nèi)過(guò)程】,硫氧嘧啶類(lèi)藥物口服后吸收迅速，生物利用度約為80%。血漿蛋白結(jié)合率約為75%，在體內(nèi)分布較廣、易

8、進(jìn)入乳汁和通過(guò)胎盤(pán)。主要在肝內(nèi)代謝。t1/2為2小時(shí)。 甲巰咪唑的血漿t1/2約為4.7小時(shí)，但在甲狀腺組織中藥物濃度可維持1624小時(shí)，其療效與甲狀腺內(nèi)藥物濃度有關(guān)，而后者的高低又與每日給藥量呈正相關(guān)。每日給藥一次（30mg）與每日給藥三次（每次10mg）一樣，都可發(fā)揮較好的療效。 卡比馬唑?yàn)榧讕€咪唑的衍化物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成甲巰咪唑而發(fā)揮作用。,21,【不良反應(yīng)】,常見(jiàn)的不良反應(yīng)有搔癢、藥疹等過(guò)敏反應(yīng)，多數(shù)情況下不需停藥也可消失。 嚴(yán)重不良反應(yīng)有粒細(xì)胞缺乏癥。一般發(fā)生在治療后的23個(gè)月內(nèi)，故應(yīng)定期檢查血象，若用藥后出現(xiàn)咽痛或發(fā)熱，立即停藥則可恢復(fù)。特別要注意與甲亢本身所引起的白細(xì)胞總數(shù)偏低相區(qū)

9、別。,22,二、碘及碘化物,【藥理作用及臨床應(yīng)用】 碘和碘化物是治療甲狀腺病最古老的藥物，不同劑量的碘化物對(duì)甲狀腺功能可產(chǎn)生不同的作用。 小劑量的碘用于治療單純性甲狀腺腫，可在食鹽中按1/1041/105的比例加入碘化鉀或碘化鈉可有效地防止發(fā)病。,23,【藥理作用及臨床應(yīng)用】,大劑量碘產(chǎn)生抗甲狀腺作用，主要是抑制甲狀腺素的釋放，可能是抑制了蛋白水解酶，使T3、T4不能和甲狀腺球蛋白解離所致。 此外大劑量碘還可抑制甲狀腺激素的合成。,24,【藥理作用及臨床應(yīng)用】,大劑量碘的抗甲狀腺作用快而強(qiáng)。用藥12天起效，1015天達(dá)最大效應(yīng)。此時(shí)若繼續(xù)用藥，反使碘的攝取受抑制、胞內(nèi)碘離子濃度下降，因此失去抑

10、制激素合成的效應(yīng)，甲亢的癥狀又可復(fù)發(fā)。這就是碘化物不能單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療的原因。 大劑量碘的應(yīng)用只限于以下情況： 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的手術(shù)前準(zhǔn)備， 甲狀腺危象的治療，,25,【不良反應(yīng)】,1.急性反應(yīng)可于用藥后立即或幾小時(shí)后發(fā)生，主要表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫。 2.慢性碘中毒表現(xiàn)為口腔及咽喉燒灼感、唾液分泌增多，眼刺激癥狀等。 3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂 長(zhǎng)期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。碘還可進(jìn)入乳汁并通過(guò)胎盤(pán)引起新生兒甲狀腺腫，故孕婦及乳母應(yīng)慎用。,26,三、放射性碘,臨床應(yīng)用的放射性碘是131I，其t1/2為8天。 【藥理作用】 利用甲狀腺高度攝碘能力，131I可被甲狀腺攝取，

11、并可產(chǎn)生射線(xiàn)（占99%），在組織內(nèi)的射程僅約2mm，因此其輻射作用只限于甲狀腺內(nèi)，破壞甲狀腺實(shí)質(zhì)，而很少波及周?chē)M織。 131I還產(chǎn)生射線(xiàn)（占1%），可在體外測(cè)得，故可用作甲狀腺攝碘功能的測(cè)定。,27,【臨床應(yīng)用】,1.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的治療131I適用于不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)及硫脲類(lèi)無(wú)效或過(guò)敏者，131I能使腺泡上皮破壞，萎縮、減少分泌。同時(shí)可降低腺泡內(nèi)淋巴細(xì)胞從而減少抗體產(chǎn)生。一般用藥后一個(gè)月見(jiàn)效，34個(gè)月后甲狀腺功能恢復(fù)正常。 2.甲狀腺功能檢查小量131I可用于檢查甲狀腺功能。甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，攝碘率高，攝碘高峰時(shí)間前移。反之，攝碘率低，攝碘高峰時(shí)間后延。,28,【不良反應(yīng)】,易致甲狀腺功能低下，故應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量和密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，一旦發(fā)生甲狀腺功能低下可補(bǔ)充甲狀腺激素對(duì)抗之。,29,四、受體拮抗藥,普萘洛爾是甲亢及甲狀腺危象時(shí)有價(jià)值的輔助治療藥，用于不宜用抗甲狀