1、距骨骨折的治療,距骨的解剖,頭、頸、體三部分 三個關節(jié)面 外側突，后突,外側結節(jié),內側結節(jié),解 剖,距骨的解剖,距骨的解剖,頭,體,頸,距骨的解剖“龜”,頭,頸,尾,體,左腿,右腿,距骨的血運（外面觀）,跗骨竇動脈,跗骨管動脈,三角動脈,距骨的血運（內面觀）,跗骨管動脈,三角動脈,跗骨竇動脈,距骨的血運,主要血運來自圍繞距骨頸的動脈環(huán) 三角韌帶附著部也有血管供應 在距骨內血管間的吻合少,距骨的血運,距骨骨折的類型,距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%） 距骨體骨折（25%） 距骨頭骨折 距骨外突骨折（雪橇踝） 距骨后突骨折,內側結節(jié)骨折（Cedell骨折）,外側結節(jié)骨折（牧羊人骨折）,距骨頸骨

2、折,距骨頸骨折的機制,(1)踝背伸傷時，脛骨前唇象鑿子一樣把距骨頸鑿斷（最常見） (2)踝旋后傷時，內踝和距骨的撞擊 (3)距骨的直接暴力傷,常見于車禍傷時，剎車板對足的沖擊傷 高處墜落傷,可合并踝關節(jié)的其它骨折,距骨頸骨折,距骨頸骨折Hawkins分型：,距骨頸骨折分型,距骨頸骨折（Hawkins分型）, 型, 型,距骨頸骨折（Hawkins分型）, 型, 型,型骨折 距骨頸骨折無移位 骨折無移位，僅需將踝關節(jié)置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即開始關節(jié)功能鍛煉，待X線顯示骨折愈合后，再開始負重行走。,型骨折 距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)脫位 首先行麻醉下的閉合手法或翹撥復位

3、。其方法為跖屈前足使距骨頭與距骨體成一直線，再內翻或外翻跟骨復位距下關節(jié)。復位時應注意距骨頭頸的軸線位于距骨體軸線水平內收20度的位置上。由于距骨上無肌肉附著，一旦復位成功骨折端較為穩(wěn)定。應用短腿石膏前后托固定8-10周。 閉合復位位置不滿意時，應盡早切開復位內固定。原因為良好的復位不僅有利于骨折生長，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，而且即使發(fā)生距骨體缺血性壞死，多數也能在適當延長不負重期后，得以緩解甚至恢復，常能獲得較好的結果。,型骨折 距骨頸移位骨折，伴有距下關節(jié)或脛距關節(jié)脫位 閉合復位治療型骨折極少成功，但仍可一試。首先應通過全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上橫穿1枚斯氏針準備牽引。復位時先極度

4、背伸踝關節(jié)，再外翻跟骨，由后向前推擠距骨體進入踝穴，最后通過內翻跟骨而復位距下關節(jié)。一旦成功應用石膏固定12周，以利于血供恢復。 型骨折手術治療預后差，治療方法的選擇分歧較大。由于距骨缺血壞死率可達70-100%，且多數繼發(fā)踝關節(jié)和距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，有少數人對型骨折首選期兩關節(jié)融合術，并認為早期關節(jié)融合術可促進距骨血管再生，改善血供。 多數作者選擇切開復位內固定術，他們建議手術中行內踝（偶見外踝）截骨術，主要理由為（1）距骨體常脫位于內踝后內側；（2）手術中較易復位且較少損傷周圍軟組織；（3）避免損傷三角韌帶。,型骨折 距骨頸移位骨折，合并有脛距、距下、距舟關節(jié)半脫位或全脫位 型骨折是少見

5、且極為嚴重的骨折，預后差。治療應盡力避免期關節(jié)融合術。若行切開復位內固定術，固定距骨頸骨折除可用空心鈦釘外，亦可選用2枚可吸收釘固定，這樣既能預防據固體缺血壞死塌陷時螺釘損傷脛骨關節(jié)面，又能避免取出螺釘操作對血供造成的損害。隨后糾正距舟關節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟骨和距骨頭，術后4周拔針。,距骨頸骨折的分型(型),距骨頸骨折的分型（型）,距骨頸骨折的分型（型）,距骨頸骨折的分型（型）,距骨頸骨折的治療,型骨折保守治療，石膏固定812周，6周不負重 早期手法閉合復位 復位不滿意，盡早切開復位內固定 陳舊或者嚴重骨折脫位，行關節(jié)融合術,距骨頸骨折的治療,手 術 入 路,前內側入路 前外側入路 后

6、外側入路 后內側入路,前內入路,前內側入路,過去在距骨頸骨折中被廣泛應用，它可暴露較易產生碎骨塊的距骨頸內側，并在直視下復位距骨頸，但損傷內側血管環(huán)致命的缺點。 有作者認為螺釘帽位于距骨頸遠端，往往距離骨折線過近也是其不足之處。,前內入路內踝截骨,前內入路內踝截骨,前內入路,前外入路,前外入路,后外側入路,后外側入路,試驗證明由后外側向前內固定螺釘，既垂直于骨折線，又置螺釘于骨密度最高的區(qū)域，?？蛇_到生物力學的最佳值，雖存在部分距骨頸骨折需增加內側段切口等缺點。 有的作者認為利用該入路并適時外踝截骨是治療部分復雜距骨（特別是距骨體）骨折是重要的方法。,后外側入路,后外側入路的固定,后外入路,后

7、外側入路的固定,后內入路,后內側入路,可直視下于脛距內上角水平內踝截骨，直視距骨頸，體內側。 若合并內踝骨折，可同時一切口內完成。 將內踝向遠端而直視下保護三角韌帶及距骨內側血運。 可直接顯露脫位的距骨體并利于其復位。 由后向前固定距骨頸較符合生物力學要求,后內入路,Hawkins現象 （傷后6周，X線片上距骨軟骨下骨密度減低現象） 說明該處血運好，未發(fā)生壞死,距骨體骨折,距骨體是距骨關節(jié)面最為集中的部位，其骨折發(fā)生率占距骨骨折的13%-23%。該骨折缺血壞死及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率高，前者為25%-50%，后者約為50%。 骨折分型 最常采用Sneppen分型：型：距骨滑車關節(jié)面壓縮骨折。型：

8、距骨冠狀面、矢狀面或水平面的骨折。型：距骨后突骨折。型：距骨體外側突骨折。型：距骨體壓縮粉碎性骨折。,距骨體骨折,距骨體骨折,距骨體骨折的治療,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突骨折,距骨外側突的解剖,有距腓后韌帶的深部纖維和距跟韌帶附著 位于外踝內下方和跟骨外上方之間,距骨外側突骨折的機制,背伸、內翻或外翻，垂直沖擊力,距骨外側突骨折的分型,Snowboarders ankle,avulsion,large fragment,comminuted,距骨外側突骨折的診斷,正位X線片示外踝內下方條狀骨片 距下關節(jié)CT可明確診斷,距骨外側突骨折的治療,骨折小，無移位石膏固定6周 1cm，累

9、及關節(jié)面手術內固定,距骨后突骨折,外側結節(jié),內側結節(jié),距骨后突外側結節(jié)骨折與三角骨鑒別,距骨頭骨折,距骨頭以壓縮骨折為常見。主要是足背伸時脛骨遠段前緣擠壓距骨頭或踝跖屈位時軸向壓力造成距骨頭內側壓縮骨折。后者常合并舟骨骨折及距舟關節(jié)脫位。 治療：無移位距骨頭骨折可用石膏固定6-8周。骨折移位但無明顯脫位者仍可石膏制動，其原因為距舟關節(jié)為不規(guī)則關節(jié)，骨折不易固定且并不能降低距舟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。移位者切開復位內固定指征為（1）骨折涉及大于50%的距骨頭關節(jié)面；（2）應力下Chopart關節(jié)不穩(wěn)定；（3）關節(jié)面移位大于3mm。 切開復位距骨頭后用空心鈦釘埋頭后固定，此時足踝外科常用的小關節(jié)撐開器非常有用。距舟脫位者復位后可用2枚克氏針固定舟骨及距骨。 距舟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀較重時可采用關節(jié)融合術治療，必要時應考慮3關節(jié)融合術。,距骨頭骨折,常需CT