1、第十五章兒童及少年精神干擾患者的護(hù)理，處理兒童心理問題大姨媽狀況時(shí)應(yīng)注意的問題，1 .從發(fā)育角度出發(fā)應(yīng)注意的問題：2.癥狀的專一性：3.應(yīng)注意橫向與縱向的對(duì)比：與他人相比，要優(yōu)于自己。 4 .要注意癥狀的特點(diǎn)：語言障礙、運(yùn)動(dòng)行為障礙、知覺障礙較多。 情感活動(dòng)相對(duì)原始，思維障礙相對(duì)稀少。 5 .要注意不同年齡段小盆友對(duì)應(yīng)激因素的易感性不同：乳幼兒期、與父母分離特別敏感，思春期反抗心理明顯。 6 .檢查病歷真實(shí)性7 .檢查技術(shù)：如留心男同性戀技術(shù)。 兒童和少年精神干擾的種類多種多樣：1.精神發(fā)育遲緩(mental retardation ) :以智力發(fā)育下降為主。 2 .特定性發(fā)育障礙(speci

2、fic developmental disorders )語言和語言發(fā)育障礙、學(xué)校技能、運(yùn)動(dòng)技能等。 以發(fā)育遲緩為主。 3 .廣泛性發(fā)育障礙(pervasivedevelopmentaldisorders )以孤獨(dú)癥為代表。 4 .童年期和少年期的行為和情緒?。簩?duì)缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙、抽動(dòng)障礙特別是童年期發(fā)生的情緒病進(jìn)行留心。 是一組以神經(jīng)中樞發(fā)育成熟(18歲)的在先、智力發(fā)育下降和社會(huì)適應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。 也稱為“智力殘疾”或“智力殘疾”，第一節(jié)的精神發(fā)育遲緩是從胎兒到18歲影響神經(jīng)中樞發(fā)育的因素，導(dǎo)致精神發(fā)育遲緩。 生物科學(xué)因素：遺傳、先天、圍生期、出生后。 很多社會(huì)文化因

3、素主要是生物科學(xué)因素，社會(huì)文化因素或兩者都是少數(shù)。 (1)疾病的原因，約半數(shù)患者能發(fā)現(xiàn)明確的生物科學(xué)病因，且中等以上的智力殘疾者居多。 乳嬰兒子發(fā)育階段嚴(yán)重的社會(huì)隔離、社會(huì)交流不足良好的環(huán)境刺激喪失學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)貧困、不同程度的智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難。 WHO根據(jù)IQ(intelligencequotient，IQ )，(2)臨床表現(xiàn)，IQ=智力年齡/測試時(shí)的實(shí)際年齡100像8歲的小兒，經(jīng)過智力檢查，其智力水平相當(dāng)于常模中的110的IQ為200分制，90110分正常分?jǐn)?shù)越低表示智力越差。 臨床特征、臨床將精神發(fā)育遲緩分為輕度(50-69 )、中度(35-49 )、重度(20-34 )、極重度(IQ2

4、0以下)、精神四個(gè)階段的中重度智力殘疾者對(duì)先天性異常體特征、小頭面部畸形、耳低位唇裂腭裂、四肢生殖器畸形等視覺感知聽覺障礙先天性心臟障礙、治療、治療方針通過管理訓(xùn)練教育促進(jìn)恢復(fù)關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，(1)病因治療；(2)對(duì)癥治療對(duì)不同精神癥狀選擇相應(yīng)的藥物治療。 伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮、攻擊行為、自傷和自傷行為，選擇具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥物：注意氟哌啶醇、氯氮平、辣椒素合并明顯缺陷和活動(dòng)過多，可選擇哌侖西平和愚蠢的不同原因。 (3)促進(jìn)腦功能發(fā)育治療益智藥、腦代謝改善藥。 腦活素、GABA、腦復(fù)康。、護(hù)理、營養(yǎng)失調(diào)易受傷害的個(gè)人作用困難生活自立缺陷語言交流障礙社會(huì)障礙、護(hù)理診斷、護(hù)理、生活

5、、安全和大姨媽方面的護(hù)理心理護(hù)理建立良好的護(hù)理關(guān)系掌握病情，保證治療護(hù)理對(duì)順順利利實(shí)施精神癥狀護(hù)理社會(huì)功能護(hù)理基本生活技能訓(xùn)練語言功能訓(xùn)練簡單勞動(dòng)技能和職業(yè)技能訓(xùn)練的護(hù)理措施， 開展預(yù)防、遺傳咨詢，加強(qiáng)婚前檢查，限制近親結(jié)婚，實(shí)施產(chǎn)前診斷、早期診斷(新生兒發(fā)育篩選)，實(shí)施免疫法，廣泛宣傳傳染疾病改善生活條件，廣泛宣傳衛(wèi)生健康基本知識(shí)，加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)和監(jiān)測，加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生保健工作許多患兒發(fā)病乳幼兒期我的發(fā)病年齡在3歲以內(nèi)。 一、概況(一)臨床癥狀：一.社會(huì)障礙：主要癥狀。 2 .言語障礙3 .行為模式特殊：興趣范圍狹小且復(fù)刻板重復(fù)的行為4 .智力殘疾：約60%至70%的兒童有不同程度的智力發(fā)育遲緩5

6、 .伴有感覺和情緒行為異常5.(2)治療原則和預(yù)后1 .教育和訓(xùn)練2 .心理治療3 .藥物沖動(dòng)性攻擊性行為過度興奮、活動(dòng)過多， 嚴(yán)重的復(fù)刻板反復(fù)動(dòng)作思維語言的混亂，嚴(yán)重的影響其交流，交流極度的焦躁，焦慮，嚴(yán)重的睡眠紊亂癲癇并發(fā)或與其他的精神癥狀共存，需要使用抗癲癇，抗精神病，抗不安，抗躁動(dòng)治療用藥， 第三節(jié)注意缺陷和多動(dòng)癥(attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD )，一、概括主要特征，感染率國內(nèi)： 1.5%海外適齡兒童：3%5%男性來自女性4:19:1美國兒童少年精神學(xué)會(huì)(AACAP )最近的研究結(jié)果流行病學(xué)，目前認(rèn)為多種因素相互作用的發(fā)病相關(guān)因

7、素有：1.遺傳具有家族聚集現(xiàn)象。 (1)病因和發(fā)病機(jī)制；(2)神經(jīng)遞質(zhì)近年來，多巴胺、去甲腎上腺素和血清素(5ht )假說不斷提出。 患者血尿多巴胺和去甲腎上腺素功能下降，5ht功能亢進(jìn)。 3 .神經(jīng)解剖和神經(jīng)大姨媽MRI發(fā)現(xiàn)額葉發(fā)育異常和雙側(cè)尾狀核頭端不對(duì)稱。 正電子發(fā)射斷層掃描研究推測運(yùn)動(dòng)前區(qū)和額葉皮質(zhì)灌產(chǎn)水量減少，其代謝率降低，這些個(gè)腦區(qū)可能與中樞注意和運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)。 EEG顯示慢波增多，速波減少，額葉誘導(dǎo)最為明顯。 4 .發(fā)育異常5 .除家庭和心理社會(huì)因素外，部分患者血鉛水平上升，血亞金屬鉛水平下降，但頭發(fā)中亞金屬鉛上升。 1 .注意障礙：最主要的癥狀注意難以持續(xù)，容易因外部刺激而分心

8、，或者從一個(gè)活動(dòng)不斷地轉(zhuǎn)移到另一個(gè)活動(dòng)。 活動(dòng)中注意不到細(xì)節(jié)，經(jīng)常因粗心而發(fā)生錯(cuò)誤。 不想總是有意回避，不想從事需要長時(shí)間集中的任務(wù)。 2 .活動(dòng)過多和沖動(dòng)：臨床表現(xiàn)，3 .學(xué)習(xí)困難注意缺陷和多動(dòng)影響聽課效果，完成課外作業(yè)的速度和質(zhì)量，學(xué)業(yè)成績差，低于其智力應(yīng)達(dá)到的學(xué)業(yè)成績。 4 .神經(jīng)和精神發(fā)育異常的細(xì)微動(dòng)作、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、空間位置覺等發(fā)育不良。 少數(shù)伴有語言發(fā)育慢、語言表達(dá)能力差、智力低下等問題。 智力測試：留心某些智商低，語言智商高于操作智商，集中成分表得分低。5、品行障礙攻擊性行為(罵人、打人、傷人、破壞物品、性攻擊、強(qiáng)盜等)或者不符合道德準(zhǔn)則及社會(huì)規(guī)范的行為(撒謊、逃學(xué)、流浪、放火、欺詐

9、等)。ADHD和正常兒童多動(dòng)的鑒別，近半數(shù)在4歲前發(fā)病，約30%在思春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者癥狀繼續(xù)進(jìn)入思春期，成人期仍有40P%的癥狀，20% 30%的不僅僅是臨床癥狀，并有反社會(huì)行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問題，病程和1、精神發(fā)育遲緩學(xué)業(yè)成績始終與智力水平一致，語言與運(yùn)動(dòng)發(fā)育垂直，判斷能力、理解力與社會(huì)適應(yīng)能力普遍偏低。 注意缺陷和多動(dòng)障礙通過治療，留心改善，學(xué)業(yè)成績提高，達(dá)到相當(dāng)于智力水平。 鑒別診斷，雙品行障礙注意缺陷和多動(dòng)障礙有明顯的注意缺陷，經(jīng)中樞興奮劑治療和其他治療可以改善和鑒別病情。 3 .情緒病首次和主要癥狀為情緒問題，病情呈發(fā)作形式，持續(xù)時(shí)間短。 注意缺陷和多動(dòng)障礙：

10、長期持續(xù)性注意缺陷和多動(dòng)障礙。 4 .抽動(dòng)障礙的抽動(dòng)容易被誤解為多動(dòng)或惡作劇，抽動(dòng)癥狀有不隨意、突發(fā)、快速、反復(fù)和非節(jié)律性，可根據(jù)意志為短時(shí)間內(nèi)暫時(shí)不發(fā)生而進(jìn)行控制特羅爾，但不能為自己不發(fā)生抽動(dòng)癥狀而長時(shí)間進(jìn)行控制特羅爾。 5 .精神分裂癥容易早期混淆，但逐漸出現(xiàn)幻覺、妄想、感情淡漠、行動(dòng)怪異等特征癥狀。 6 .兒童孤獨(dú)癥多伴有多動(dòng)、沖動(dòng)、注意障礙等癥狀。 但是，將人際交往和溝通困難、語言障礙、興趣和活動(dòng)內(nèi)容的限制等癥狀表現(xiàn)在云同步上。 治療、心理治療用藥物治療、多維治療、優(yōu)先精神興奮劑：哌卡因、心理治療行為治療、認(rèn)知行為治療、社會(huì)技能訓(xùn)練、家庭治療、學(xué)校技能訓(xùn)練男同性戀和個(gè)別心理治療、精細(xì)運(yùn)

11、動(dòng)訓(xùn)練、男同性戀治療、社會(huì)技能訓(xùn)練、ADHD、學(xué)習(xí)困難、鐘點(diǎn)工關(guān)系疾病對(duì)患者和家庭的一系列不良影響往往依賴于非藥物治療。 治療，1 .心理治療行為治療和認(rèn)知治療心理治療形式：個(gè)別治療，分組治療。 2、特殊教育避免歧視、體罰或其他粗魯?shù)慕逃椒ǎ咨七\(yùn)用表彰和鼓勵(lì)方式提高自信心和覺悟。 3、藥物治療改善注意缺陷，降低活動(dòng)水平，在一定程度上提高學(xué)習(xí)成績，在短時(shí)間內(nèi)改善患者與家屬的關(guān)系。 (1)中樞興奮劑為主要藥物的哌侖西平(利他林) :的有效率為75%，45分鐘后有效，以1.53小時(shí)的效果最好，可維持24小時(shí)。 苯妥英(吡咯烷酮): 有效率65p%苯丙胺(苯異丙胺) :有效率70u%，中樞興奮劑僅

12、限6歲以上使用，早上學(xué)校前口服，接觸劑量增加后分別早上和中午口服2次，下午4點(diǎn)以后禁止使用。 由于此類藥物可能影響生長發(fā)育，故每周禮拜六、日及休息日停藥。 其他副作用有食欲下降、失眠、頭疼、煩躁、易怒等，一般用藥在4周至6個(gè)月內(nèi)消失，療程由病情決定，可在數(shù)個(gè)月至三年五載期間間歇性用藥。 治療常常會(huì)誘發(fā)或加重吸引癥狀，但停藥后吸引癥狀消失。 吸引癥狀輕則可繼續(xù)使用，重則換其他藥物。 在非常嚴(yán)重的情況下，或并發(fā)低級(jí)語言綜合征的情況下，中樞興奮劑與抗精神病藥并用。 注意物質(zhì)依賴和物質(zhì)濫用問題；(2)三環(huán)類抗抑郁藥明、氯明或胸腺嘧啶一般不優(yōu)先，僅在中樞興奮劑無效或并發(fā)抑郁癥、品行障礙和吸引障礙時(shí)選擇。

13、(3)2 -去甲腎上腺素激動(dòng)劑：苯胺靈(可樂定)，4 .對(duì)父母的教育和培訓(xùn)伴有品行障礙和其他心理問題，父母不同意接受藥物治療，或者父母的教育方式適用于不合適宜患者。 為父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學(xué)習(xí)解決家庭問題的技術(shù)，與小盆友共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效避免與小盆友之間的不符點(diǎn)沖突，正確使用陽性強(qiáng)化方式，使他們掌握鼓勵(lì)小盆友的良好行為。 王某，男，21歲，未婚，某軍校學(xué)生。 由于情緒低落、言語少動(dòng)、悲觀消極和言語多、夸張、容易刺激，交替反復(fù)發(fā)作2年，興奮、言語多、夸張，于2000年5月14日首次進(jìn)入我院。 患者自2001年高等院校考試后，認(rèn)為軍校不理想而出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，難以入睡，常早早醒來

14、。 之后，漸漸的情緒低落，覺得活著很累，自己不濟(jì)事，最好死了。 因?yàn)樽晕腋杏X腦的反應(yīng)慢，不耐受學(xué)習(xí)，所以寫了好幾次退學(xué)申請(qǐng)。 不想說話，怕以后見人，對(duì)什么都不感興趣，焦躁不安，胸口難受。 由于這些個(gè)的癥狀，學(xué)習(xí)成績下降，期末考試4門不及格。 2003年5月開始無明顯誘因出現(xiàn)一夜無法入睡，白天也感到精神飽滿。 喜出望外，喜歡和人交往，在先給沒怎么交往的小伙伴寫信心情不穩(wěn)定，容易興奮，經(jīng)常為一些小事和人爭吵，語言多，經(jīng)常用英語和引導(dǎo)者說話，說自己很聰明，能參加碩士研究生，又高三亂花錢，到處借錢。 問： (1)這個(gè)患者患有什么精神疾病的可能性最高？(2)寫出三個(gè)主要的護(hù)理診斷？ (3)如何對(duì)該患者進(jìn)

15、行心理護(hù)理？ 主要發(fā)病于兒童期，是一組表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)肌和發(fā)聲肌吸收的疾病。 抽動(dòng)障礙(tic disorders )根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)可分為短暫性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙Tourette綜合征，多發(fā)病學(xué)齡期，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)多在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動(dòng)發(fā)生于11歲在先感染率：國外12%的適齡兒童呼吸障礙適齡兒童中，有短暫的呼吸障礙經(jīng)歷占5$%。 慢性抽動(dòng)障礙1%2% tourette綜合癥終生感染率4/萬5/萬。 國內(nèi)812歲人群中呼吸障礙感染率2.42男性學(xué)齡兒童患病危險(xiǎn)性最高的男女性感染率3:14:1。 流行病學(xué)，具體病因不明Tourette綜合征慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙以

16、生物科學(xué)因素，特別是遺傳因素為主要病因。 病因和發(fā)病機(jī)制、短暫性抽動(dòng)障礙可能以生物科學(xué)因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，或兼為兩者。 以生物科學(xué)因素為主，易發(fā)展為慢性抽動(dòng)障礙或Tourette綜合征。 以心理因素為主，可能是一時(shí)的壓力和情緒反應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)自然消失。 1、遺傳研究證實(shí)遺傳因素與Tourette綜合征的病因有關(guān)，但遺傳方式不明。 2 .神經(jīng)生化Tourette綜合征與多巴胺過量釋放或突觸后多巴胺D2接納體的敏化作用、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn)、內(nèi)因性阿片肽、5ht等有關(guān)。 3、心理因素兒童在家、學(xué)校及社會(huì)遇到的各種心理因素，或引起兒童緊張、焦慮情緒的原因均有可能誘發(fā)抽動(dòng)癥狀，惡化抽動(dòng)癥狀。 4 .另一些患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。 基本癥狀的運(yùn)動(dòng)吸引和發(fā)聲吸引。 吸引形式：簡單、復(fù)雜的吸引部位：單一、復(fù)數(shù)、臨床表現(xiàn)、運(yùn)動(dòng)吸引的簡單形式：眨眼、聳鼻、彎口、聳肩、轉(zhuǎn)肩、斜肩等。 運(yùn)動(dòng)吸引的復(fù)雜形式：跳躍、跳躍和敲打自己等，發(fā)聲吸引的簡單形式：喉嚨清潔、隆隆聲、狗叫聲等。發(fā)聲吸引的復(fù)雜形式：重復(fù)語言、模仿語言、粗俗語言等吸引癥狀的特點(diǎn)：不隨意、突