1、血小板輸血的臨床應(yīng)用,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院輸血科：李代渝,內(nèi)容提要：（一）血小板制品的種類（二）血小板的保存與運輸 （三）血小板輸注的適應(yīng)癥（四）血小板輸注的劑量和方法（五）血小板輸注的療效觀察,50年代開始有少量血小板輸注的報道。 60年代末由于應(yīng)用無菌密封的塑料聯(lián)袋系統(tǒng)使分離血小板變得簡便易行，血小板輸注逐漸增多起來。 70年代中期，血小板輸注在全世界廣泛風(fēng)行。,據(jù)統(tǒng)計，從1972年到1986年，美國血小板的用量增加了15倍. 美國、日本血小板輸注量已占成分血的40%以上，僅次于紅細胞的使用。,瀘醫(yī)附院 臨床血小板使用情況 自2005年以來，臨床血小板的輸注呈逐年上升趨勢，而且用量逐年大幅增

2、加，2007年比2006年增加70.5%，2006年比2005年上升77.7%。血小板輸注量及增幅見圖。,年度,血小板輸血一般是應(yīng)用于血液疾病及化、放療腫瘤病人的血小板減少，但是近年用于手術(shù)或手術(shù)后出血的病人呈上升趨勢，具體情況見表1。,血小板輸注的主要科室及變化情況 血小板輸注的科室主要是內(nèi)科（主要是血液內(nèi)科），外科（含胸外科、肝膽外科、腦外科、普外科、骨與關(guān)節(jié)外科、泌尿外科等）ICU、婦產(chǎn)科、腫瘤科、傳染科及兒科。,表1 血小板輸注量（u）及科室分布的逐年情況,注：（%）為該科室所占當(dāng)年的比例,(一)血小板制品的種類1、濃縮血小板（手工法）2、單采血小板（機采）3、洗滌血小板4、少白細胞的

3、濃縮血小板5、新鮮冰凍血小板,（二）血小板的保存與運輸1、 溫度：保存血小板的溫度是 222。 2、PH值：血小板保存的PH值是 6.5-7.2。3、儲血容器：有利于氣體交換。 4、振蕩： 5、濃縮血小板濃度：一般以 1400109/L為宜 。,血小板運輸過程中應(yīng)盡可能保持222，可用密封艙（不加冰）或特制保溫設(shè)備。目前多采用隔熱性能好的容器（箱），使其先在室溫下敞開30min，再放入血小板，關(guān)閉箱蓋后運送。血小板不能與紅細胞、新鮮冰凍血漿及冷沉淀混裝在一個容器里運送。,（三）血小板輸注的適應(yīng)癥 1、預(yù)防性血小板輸注70%。 2、治療性血小板輸注30%。,1、預(yù)防性血小板輸注 預(yù)防性血小板輸注

4、應(yīng)用于有潛在性出血危險的病人，通過輸注血小板使之提高到某一水平，防止出血，雖然血小板計數(shù)與出血兩者之間尚未有一個精確的臨界值，但對于血小板計數(shù)大于20109/L，臨床上無任何出血表現(xiàn)， 又無發(fā)熱和感染，不必預(yù)防性輸注血小板。,有人對預(yù)防性輸注血小板確定了一個臨界值，即對病情穩(wěn)定的病人，預(yù)防性血小板輸注定為5109/L；而對有輕度出血或發(fā)熱的病人，則臨界值定于10109/L；對有凝血功能障礙或需進行手術(shù)的病人，臨界值定于20109/L。,也有學(xué)者研究了一組78例血小板輸注治療的急性白血病病人，發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)在10109/L和20109/L的病人輸注血小板的效果無顯著性差異，有人推薦將預(yù)防性血小板

5、輸注的臨界值定為10109/L，但在具體使用時應(yīng)考慮病人個體差異。,目前多數(shù)人認(rèn)為，對于血小板生成障礙引起慢性血小板減少疾病（如慢性再生障礙性貧血），預(yù)防性血小板輸注要從嚴(yán)掌握指征。雖然血小板計數(shù)低于20109/L，但無明顯出血者不輸；,血小板計數(shù)低于20109/L，雖無出血，但有發(fā)熱和感染，或存在潛在出血部位（如眼底出血）要輸；血小板計數(shù)低于5109/L，極易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板。,血小板減少病人作腰穿、硬膜外麻醉、經(jīng)皮膚導(dǎo)管植入、經(jīng)支氣管活檢，剖腹手術(shù)或類似手術(shù)，血小板要提升到至少50109/L。但骨髓穿刺例外，因骨髓穿刺后能夠壓迫止血，所以血小板數(shù)再低都能耐受手術(shù)，不必

6、預(yù)防性血小板輸注。,關(guān)鍵部位的手術(shù)，如腦部手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)、泌尿外科的輸尿管手術(shù)等，血小板應(yīng)提升到100109/L。還有文獻報道，在任何一種大手術(shù)中理想的血小板計數(shù)應(yīng)在100109/L以上。在血小板數(shù)較高的情況下施行上述手術(shù)，術(shù)中出血減少，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間大為縮短。,預(yù)防性血小板輸注雖可顯著降低出血的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，發(fā)揮其有益作用，但同時也可能帶來一些不良反應(yīng)，主要是同種免疫和輸血傳播疾病，因此，預(yù)防性血小板輸注須權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握輸血指征。,2、治療性血小板輸注 （1）血小板生成減少（2）血小板功能異常 （3）血小板稀釋性減少（4）體外循環(huán)（5）感染和DIC,（1）血小板生成減少 這

7、是血小板輸注的主要適應(yīng)癥。這種情況常見于惡性血液?。ㄈ绨籽　⒘馨土觯?、再生障礙性貧血、惡性腫瘤大劑量化療和放療后骨髓抑制和衰竭、造血干細胞移植等 。,血小板減少病人按血小板數(shù)可分為輕、中、重三度。輕度：血小板為50-100109/L； 中度：血小板數(shù)為20-50109/L； 重度：血小板數(shù)為5-20109/L。,血小板輸注的原則是：血小板數(shù)在50109/L以上時常無出血，不必輸血小板；血小板計數(shù)在20-50109/L時，自發(fā)性出血也少見，但在外傷或手術(shù)時往往有明顯出血，此時要及時輸血小板；血小板數(shù)低于20109/L時，常有自發(fā)性出血，如出血嚴(yán)重應(yīng)盡快輸注血小板；,血小板計數(shù)雖然低于20109

8、/L，但在慢性骨髓衰竭的病人（如慢性再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥等）不一定有出血，無嚴(yán)重出血可不必輸注血小板，只有在合并感染或發(fā)熱時才適當(dāng)輸注血小板。,（2）血小板功能異常 這是一組因血小板質(zhì)量異常引起出血的疾病，分為先天性和獲得性兩類。先天性疾病有血小板無力癥、巨大血小板綜合癥、血小板型血管性血友病、儲存池病等；獲得性疾病最常見的是藥物所引起的，尤其是阿司匹林類藥物。,尿毒癥病人及嚴(yán)重肝病病人常因血小板膜糖蛋白和血小板膜磷脂的減少，以致血小板功能欠佳，采用體外循環(huán)進行外科手術(shù)病人，由于血液通過體外循環(huán)機時血小板容易受到損傷，故常有血小板功能缺陷。,血小板功能異常導(dǎo)致的出血表現(xiàn)為，血小板

9、計數(shù)在正常范圍內(nèi)，但出血時間延長、血塊退縮不良、血小板粘附、聚集功能降低。此類病人輸注血小板有效。,（3）血小板稀釋性減少 據(jù)文獻報道，輸血容量達1、2、3個血容量時，自體血剩余量分別為37%、15%、和5%。輸血量達血容量的1.5-2倍時， 血小板計數(shù)低于50109/L并有臨床微血管出血癥狀，應(yīng)輸注濃縮血小板。,我要輸血小板！,（4）體外循環(huán) 體外循環(huán)如果輸血量大，血小板被稀釋而且血液通過體外循環(huán)機時血小板功能受損。如病人血小板計數(shù)低于50109/L，且有傷口滲血不止應(yīng)及時輸注血小板。,（5）感染和DIC 在嚴(yán)重感染病人，特別是革蘭氏陰性細菌感染者，即使不伴有DIC，血小板降低仍是常見的并發(fā)

10、癥。 血小板降低至極低水平并引起出血，則需要輸注濃縮血小板，且起始劑量應(yīng)大。,對DIC病人，首先應(yīng)作病因處理， 若是血小板降低引起出血，則在解決病因的前提下，輸注血小板效果良好。DIC病理過程停止與否均可輸注血小板，但DIC病理過程未停止時，應(yīng)在抗凝基礎(chǔ)上輸注血小板。輸注血小板后要經(jīng)常測定血小板計數(shù)，以確保預(yù)期效果。,（6）特發(fā)性血小板減少紫癜 （ ITP） 不輕易輸注血小板。有下列情況可輸：血小板數(shù)20109/L以下，伴有無法控制的出血危及生命者；用脾切除治療本病的術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者。,（四）血小板輸注的禁忌癥1、血栓性血小板減少性紫癜 （TTP）2、輸血后紫癜(PTP),（五）血小板輸

11、注的劑量和方法 機采血小板成人要輸一袋或一個治療量（2.51011 /袋）。兒童輸注機采血小板， 可分成2-4袋，分次輸注。有感染、脾大或DIC時，血小板輸注劑量要適當(dāng)加大， 2-3d輸注一次，直到出血停止。,血小板輸注方法： 血小板輸注時要用孔徑170m標(biāo)準(zhǔn)輸血器以病人可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到止血水平。血小板輸血要盡可能ABO血型Rh血型同型輸注，緊急情況下可ABO血型不相容或不同型的血小板輸注，照樣有止血效果。,（六）血小板輸注的療效觀察 治療性血小板輸注與預(yù)防性血小板輸注評價方法有所不同，但均需要進行臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗指標(biāo)方面的比較。目前國際上通常采用血小板輸注的校正計數(shù)增

12、加值(Corrected count increment,CCI)作為患者輸注血小板后療效的評價標(biāo)準(zhǔn)。,輸注后不同時間血小板計數(shù)有顯著變化，故至少應(yīng)檢測輸注后1h和24h血小板計數(shù)情況。一般輸注1h后CCI 7.5109/L，24h 4.5109/L為輸注有效，否則無效。,（七）血小板輸注無效1、血小板輸注無效的定義 血小板輸注無效是指受血者在給予合適劑量的血小板輸注后,輸入的血小板在體內(nèi)存活期很短,血小板輸注的相關(guān)校正計數(shù)增長值(CCI)很差的病理狀態(tài)。,據(jù)報道，在多次輸血的慢性血小板減少患者中，30%-70%出現(xiàn)血小板輸注無效。血小板輸注無效發(fā)生率與疾病的類型也有關(guān)，例如白血病患者無效性發(fā)

13、生率要低于再生障礙性貧血的患者。,2、血小板輸注無效的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（1）病史和臨床表現(xiàn) 病人有多次輸血史包括輸全血和各種成分血，（HLA抗原）和/或存在某些非免疫性血小板消耗的臨床情況，如感染、發(fā)熱、DIC、脾腫大。患者輸入常規(guī)治療劑量的濃縮血小板后，臨床出血癥狀與體征無改善。,（2）校正血小板增高指數(shù)（CCI） 如果患者在連續(xù)二次輸注隨機血小板后，沒有達到合適的CCI值，即輸注1h CCI7.5109/L或24h CCI4.5109/L，該患者可以被認(rèn)為處于血小板輸注無效性狀態(tài)。,3、血小板輸注無效產(chǎn)生的原因（1）血小板的質(zhì)量問題導(dǎo)致的血小板輸注無效性（2）非免疫學(xué)的原因?qū)е卵“遢斪o效性 （3）免疫學(xué)的原因?qū)е卵“遢斪o效性 同種免疫抗體導(dǎo)致的血小板輸注無效應(yīng)當(dāng)引起特別重視,同種異型免疫反應(yīng)的預(yù)防 預(yù)防血小板輸注